趙思浩，柳根哲，尹辛成，孫佩宇，陳超，郭雨霞，曾俊，李春根

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 100010； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

眩暈是由平衡障礙導(dǎo)致的臨床常見癥狀，患者常會感覺到突發(fā)的自身和(或)外物按一定方向旋轉(zhuǎn)浮動感、下肢不穩(wěn)、站立不穩(wěn)[1]。臨床上引起眩暈癥狀的病因較多，耳鼻喉眼功能失調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致眩暈，不同眩暈類型發(fā)病機制不同[2-3]。1955年，Ryan和Cope[4]首次提出頸源性眩暈的概念。頸源性眩暈指椎動脈外段受關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出等頸部病變影響導(dǎo)致頸部肌肉緊張痙攣、椎體輕度位移或旋轉(zhuǎn)，直接或間接壓迫交感神經(jīng)和椎動脈，引起的以頭暈、頭痛、頸肩痛為主的血流障礙綜合征，隨頸部位置復(fù)原可得到有效緩解[5]。據(jù)報道，伴眩暈癥狀頸椎病約占頸椎病的25%，且在老年頸椎病患者中發(fā)生率更高[6]。老年頸椎病患者常患有腦血管疾病和感覺退化等，且傾向于服用多種藥物[7]，從而為頸源性眩暈的診斷增加難度。多數(shù)患者的眩暈癥狀可通過非手術(shù)治療得到緩解，對于采用非手術(shù)治療未得到有效緩解或癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，可采用手術(shù)治療充分減壓，幫助穩(wěn)定和恢復(fù)正常頸椎力線[8]，但最佳手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。本研究旨在分析頸椎前路手術(shù)和后路單開門手術(shù)治療伴眩暈癥狀頸椎病的臨床療效，以為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年8月至2018年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的50例伴眩暈癥狀頸椎病患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為前路組和后路組，各25例。其中，前路組男11例，女14例；年齡37～75歲，平均(56±10)歲；雙節(jié)段8例，三節(jié)段17例。后路組男13例，女12例；年齡39～78歲，平均(58±12)歲；雙節(jié)段5例，三節(jié)段16例，四節(jié)段4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)X線、CT或磁共振成像檢查確診頸椎?。虎谝匝灋橹髟V之一就診，嚴重影響患者日常生活或工作，經(jīng)非手術(shù)治療半年以上未得到有效緩解或短期緩解后癥狀反復(fù)發(fā)作；③經(jīng)內(nèi)科、五官科等排除其他病因引起的眩暈癥狀；④患者均簽署了知情同意書。排除標準：①頸椎先天性畸形或曲度異常；②伴頸椎外傷、椎體骨折、頸椎腫瘤等非退變性疾??；③心腦血管疾病、肝腎功能異常。

1.3手術(shù)方法 前路組采用頸椎前路Hybrid手術(shù)(頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)聯(lián)合人工頸椎椎間盤置換術(shù))治療，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，全身麻醉，采取仰臥位，患者頭部略后伸，偏向左側(cè)，兩肩之間墊軟墊，常規(guī)消毒鋪巾。于右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣做長4～5 cm的橫向切口，切開聯(lián)合筋膜與頸闊肌，上下游離皮瓣，電凝止血，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘之間入路進入椎間隙，C臂機透視下確定病變椎間隙，采用尖嘴咬骨鉗咬除椎體前方骨贅，撐開器撐開椎間隙，刮除退變的髓核組織和增生的椎體后緣骨質(zhì)，保留后縱韌帶，徹底減壓后刮除椎間隙上下終板軟骨。針對退變嚴重、失穩(wěn)的節(jié)段選擇椎間融合器，選擇合適的Cage并將人工骨用羥基磷灰石填充壓實，完整置于椎間隙，透視確定置入效果，選擇合適的椎間融合器。針對關(guān)節(jié)活動度較好、未出現(xiàn)失穩(wěn)的節(jié)段，根據(jù)假體試膜選擇人工椎間盤假體，確定假體大小和置入角度，精確打磨終板，使上下終板成為兩個平行平面，安置人工椎間盤假體。

后路組行后路單開門手術(shù)，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，全身麻醉，采取俯臥位，患者頭用Mayfield頭架固定，腹部墊空，頸部輕微屈曲，常規(guī)消毒鋪巾。取頸后正中入路，切開皮下組織及項韌帶，骨膜下剝離椎旁肌，止血并顯露棘突及兩側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，C臂機透視下確定病變椎間隙，于癥狀輕一側(cè)，以磨鉆磨除各椎板外層骨皮質(zhì)開槽，于對側(cè)采用磨鉆逐層磨斷椎板全層，向?qū)?cè)掀開椎板，掀開椎板可見黃韌帶，于直視下切開黃韌帶，充分暴露硬膜。于單開門側(cè)置入微型鈦板固定，選擇合適螺釘固定鈦板。

兩組均在C臂機透視下確定效果滿意后，使用大量0.9% NaCl注射液沖洗，嚴密止血后依次縫合肌肉、淺筋膜、皮膚，常規(guī)放置負壓引流管。術(shù)后1 d拔除引流管，并在頸托外固定保護下指導(dǎo)患者下床活動，頸托需佩戴1個月。

1.4觀察指標 ①圍手術(shù)期指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。②于術(shù)前及術(shù)后12個月采用視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)[9]評價患者疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；采用日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[10]評價患者神經(jīng)功能，最高分為17分，分數(shù)越低，神經(jīng)功能損害越嚴重；采用眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)[11]評價患者眩暈癥狀恢復(fù)情況，最高分為100分，分數(shù)越高，眩暈癥狀越嚴重，對患者的日常生活或工作影響越大。③依據(jù)DHI評分判斷眩暈癥狀的改善情況。眩暈癥狀改善率=(術(shù)前DHI評分-術(shù)后DHI評分)/術(shù)前DHI評分×100%。顯著改善：眩暈癥狀改善率≥75%；中度改善：眩暈癥狀改善率為50%～74%；輕度改善：眩暈癥狀改善率為25%～49%；無效：眩暈癥狀改善率≤25%；惡化：眩暈癥狀改善率為負值[12]。眩暈癥狀總改善率=(顯著改善例數(shù)+中度改善例數(shù)+輕度改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點間比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的圍手術(shù)期指標比較 前路組的術(shù)中出血量、住院時間顯著少于后路組(P<0.01)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者的圍手術(shù)期指標比較

2.2兩組患者手術(shù)前后的VAS、JOA、DHI評分比較 手術(shù)前后VAS、JOA及DHI評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS、JOA評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DHI評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VAS評分的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)，JOA、DHI評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。術(shù)后兩組JOA評分高于術(shù)前，DHI評分低于術(shù)前，前路組DHI評分低于后路組。見表2。

表2 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者手術(shù)前后VAS、JOA、DHI評分比較 (分，

2.3兩組患者的眩暈癥狀改善情況比較 前路組的眩暈癥狀總改善率顯著高于后路組[88.00%(22/25)比52.00%(13/25)](χ2=7.714，P=0.005),前路組眩暈癥狀改善情況優(yōu)于后路組(Z=3.406，P=0.001)。見表3。

表3 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者的眩暈癥狀改善情況比較 (例)

2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 前路組軸性癥狀2例，腦脊液漏1例，聲音嘶啞3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%(6/25)；后路組軸性癥狀3例，聲音嘶啞1例，神經(jīng)根麻痹1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(5/25)，兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.733)。

2.5典型病例 病例1：女性，49歲，頭暈15年，加重伴雙上肢放射痛、走路踩棉感1個月，行Hybrid手術(shù)。術(shù)前JOA評分11分，DHI評分82分；術(shù)后12個月JOA評分15分，DHI評分10分。見圖1。病例2：女性，55歲，頸肩部疼痛伴雙上肢放射痛、走路踩棉感10年余，加重2個月，行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。術(shù)前JOA評分13分，DHI評分66分；術(shù)后3個月JOA評分15分，DHI評分14分；術(shù)后12個月JOA評分15分，DHI評分64分，大致同術(shù)前。見圖2。

1a：術(shù)前頸椎側(cè)位X線，C3～4、C4～5椎間隙狹窄；1b：頸椎磁共振成像，C3～4間盤突出，脊髓受壓；1c：術(shù)后頸椎側(cè)位X線，行頸椎前路Hybrid手術(shù)

2a：術(shù)前頸椎CT矢狀位，頸椎骨贅形成，椎管狹窄；2b：術(shù)前頸椎磁共振成像矢狀位，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，脊髓受壓；2c：術(shù)后頸椎X線側(cè)位；2d：術(shù)后頸椎磁共振成像

3 討 論

由于工作、學(xué)習(xí)和娛樂等多方需求及電腦、電子科技產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，長期低頭伏案或坐姿不端可導(dǎo)致頸肩部肌肉長時間收縮，因此以眩暈、肩頸不適為主要癥狀的頸椎病越來越多見，且發(fā)病趨于年輕化，嚴重影響患者的日常生活和工作[13-14]。據(jù)報道，頸椎病是導(dǎo)致頸源性眩暈的最常見原因[15]。頸源性眩暈多在頸部受涼及過度勞損情況下發(fā)病，除眩暈外，還可伴有頭痛、視覺、運動和意識障礙等，其發(fā)病機制及診斷仍存在較多爭議[16-17]。

目前存在多種頸源性眩暈發(fā)病機制的假說，Devaraja[18]根據(jù)頸源性眩暈的不同處理原則，將各種假說分為兩種：血管病因和神經(jīng)病因。血管病因指椎動脈受到增生的骨贅和突出的椎間盤等機械性壓迫，而神經(jīng)病因指頸椎本體感受器、頸椎交感神經(jīng)刺激等。有學(xué)者認為，頸椎或軟組織病變引起的頸椎不穩(wěn)是頸源性眩暈發(fā)生的主要因素，頸椎不穩(wěn)可對椎動脈周圍交感神經(jīng)叢造成機械刺激，導(dǎo)致椎動脈血管收縮，使前庭迷路缺血而引起眩暈癥狀[19-20]。另有學(xué)者認為，頸源性眩暈是由頸椎骨質(zhì)增生所致，常見的為鉤椎關(guān)節(jié)、上關(guān)節(jié)突或橫突孔的骨質(zhì)增生或突出椎間盤壓迫椎動脈受壓變窄甚至梗阻，致使椎基底動脈供血不足而致[21]。Peng[22]報道，退變椎間盤中存在大量的致敏Ruffini小體，可產(chǎn)生過度異常的本體信號傳入前庭核，導(dǎo)致前庭功能紊亂，從而產(chǎn)生眩暈。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，頸源性眩暈的診斷必須伴有頸部疼痛，如果患者沒有頸部疼痛，就不應(yīng)考慮為頸源性眩暈[23]。頸部疼痛可在休息、運動或觸診時發(fā)生，作為一種異常傳入信號，可以使正常的傳入信號在上頸部本體感受器到前庭核部分中斷，導(dǎo)致人體對頭部和頸部方向感的錯誤感知；也可能是由于頸部疼痛引起的肌肉緊張增加，通過增加炎癥介質(zhì)和代謝物使本體感受器敏感，從而導(dǎo)致來自頸部肌肉的錯誤的本體感受信息產(chǎn)生眩暈癥狀[24-25]。本研究中，頸源性眩暈患者可不伴有頸部疼痛。但將頸部疼痛作為頸源性眩暈診斷標準之一，可降低誤診率。

由于頸源性眩暈發(fā)病機制尚不明確，既往多主張進行按摩、理療、牽引、頸部制動等保守治療，但治療效果并不理想[26]。近年來開始有研究采用手術(shù)治療，尤其對于非手術(shù)治療未得到有效緩解或癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，手術(shù)治療可解除頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈的壓迫，有效緩解眩暈癥狀[27-29]。根據(jù)解剖學(xué)頸髓的前部中有前庭脊髓束通過，而前庭功能紊亂可引起眩暈，因此有學(xué)者認為突出椎間盤、增生骨贅和鈣化后縱韌帶可使頸髓受壓，使含前庭脊髓束的頸髓段受到壓迫或刺激而反射性引起眩暈[30]。本研究結(jié)果顯示，前路組術(shù)中出血量、住院時間顯著少于后路組；術(shù)后12個月兩組VAS、DHI評分顯著低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，且前路組DHI低于后路組(P<0.05)，提示在伴眩暈癥狀的頸椎病治療方面，頸椎前路減壓較后路單開門手術(shù)效果更好，且可減少術(shù)中出血量和縮短住院時間。由于前路手術(shù)減壓更直接，可恢復(fù)椎間高度和頸椎前凸，且前路植骨使椎體固定融合，重建病變椎間穩(wěn)定性，減少對椎動脈、后縱韌帶周圍交感神經(jīng)的機械刺激，降低交感神經(jīng)的興奮，恢復(fù)椎動脈血流，從而有效減少眩暈癥狀的發(fā)生。頸椎后路單開門手術(shù)可擴大椎管容積，通過弓弦原理，使脊髓向后漂浮，能夠間接減壓脊髓壓迫，同前路手術(shù)均可明顯改善神經(jīng)功能癥狀。本研究結(jié)果顯示，前路組的眩暈癥狀總改善率高于后路組，其可能原因為后路組單開門手術(shù)納入的病例均未行內(nèi)固定，術(shù)后穩(wěn)定性降低。

綜上可知，對于伴眩暈癥狀的頸椎病患者可考慮行頸椎前路手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小，減壓徹底，可達到較為滿意的療效，能有效改善頸椎功能，同時可減輕眩暈癥狀。但本研究為回顧性對照研究，納入樣本量較少，具有一定的局限性，今后需進一步開展前瞻性、多中心的大樣本研究證實。