王燦軍，胡春維，楊惠婷

(寶雞市婦幼保健院兒六科，陜西 寶雞 721000)

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)和輔助生殖技術(shù)的不斷成熟，早產(chǎn)兒發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]。相關(guān)研究表明，約有20%的早產(chǎn)兒存在腦癱、癲癇、智力低下等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[2]。尋找合適的早產(chǎn)腦損傷患兒治療和康復(fù)方法是臨床需要解決的問(wèn)題。目前研究顯示，早產(chǎn)腦損傷患兒在2～3月齡并未明顯表現(xiàn)出異常的神經(jīng)行為，而多數(shù)在6月齡才表現(xiàn)出異常，但此時(shí)腦損傷已形成，部分障礙已固化，使患兒的治療和康復(fù)效果降低[3]。因此，早期綜合干預(yù)對(duì)腦損傷患兒后期康復(fù)具有重要意義。針灸、穴位按摩、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等在各類(lèi)腦損傷治療和康復(fù)中均取得較好的療效[4-6]。相關(guān)研究表明，穴位按摩可舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血，改善神經(jīng)中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，濡養(yǎng)肢體及其筋脈，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[7]。本研究主要探討基于穴位按摩的早期綜合干預(yù)對(duì)該疾病患兒神經(jīng)功能發(fā)育的影響，為早產(chǎn)腦損傷患兒采用中醫(yī)穴位按摩康復(fù)技術(shù)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2018年3月寶雞市婦幼保健院收治的120例早產(chǎn)腦損傷患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》[8]中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)》[9]腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超或磁共振成像確診；③生命體征平穩(wěn)；④入組前未接受神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物治療；⑤發(fā)育商評(píng)分(developmental quotient，DQ)在70分以下；⑥依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性遺傳代謝?。幌忍旎?；癲癇；免疫缺陷；肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷；臨床資料不完整。上述患兒根據(jù)干預(yù)方法不同分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。兩組患兒性別、胎齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)寶雞市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒及產(chǎn)婦一般資料比較

1.2干預(yù)方法 兩組均依照《新生兒行為能力和0～3歲早期教育》中0～3歲兒童早期干預(yù)大綱[10]要求，制訂遵循嬰幼兒智力發(fā)展規(guī)律的早期干預(yù)計(jì)劃，并選擇適合患兒的干預(yù)項(xiàng)目和教學(xué)用具。治療師加強(qiáng)與患兒家屬溝通、交流，介紹早期綜合干預(yù)的干預(yù)方法、手段、配合事項(xiàng)及其對(duì)早產(chǎn)腦損傷患兒可能達(dá)到的治療效果，指導(dǎo)患兒家屬如何安慰患兒，做好患兒輔食添加、預(yù)防接種等育兒事項(xiàng)，并鼓勵(lì)家屬參與早期綜合干預(yù)過(guò)程，提高治療依從性。早期綜合干預(yù)主要包括以下兩個(gè)方面。①認(rèn)知功能訓(xùn)練：采用黑白卡、柔和音樂(lè)、母親聲音、全身?yè)崦?、觸覺(jué)球、巴氏球前后晃動(dòng)等訓(xùn)練患兒的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及前庭功能。②康復(fù)訓(xùn)練：采用俯臥位抬頭、翻身等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，配合俯爬、游泳訓(xùn)練等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高患兒肢體協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)大腦神經(jīng)發(fā)育。早期綜合干預(yù)訓(xùn)練頻率為每周3次，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為30 min。同時(shí)，采用Bobath康復(fù)技術(shù)及時(shí)糾正發(fā)育異?；純旱募埩白藙?shì)異常情況，每次30～50 min，每日1次，每月20次；采用作業(yè)治療上肢功能障礙、精細(xì)動(dòng)作發(fā)育障礙患兒，每次30 min，每日1次，每月20次。

觀察組在上述基礎(chǔ)上配合穴位按摩，具體如下：對(duì)患兒頭頸部揉按神庭穴、大椎穴、百會(huì)穴、啞門(mén)穴、風(fēng)池穴、四神聰穴、腦戶(hù)穴等，上肢揉按曲池穴、合谷穴、肩髃穴、尺澤穴等，下肢采用滾法按摩，并揉按足三里穴、環(huán)跳穴、委中穴、解溪穴、伏兔穴、承山穴等，每次按摩30 min，每日1次。對(duì)于4月齡仍不能翻身患兒，若患兒存在頭后仰姿勢(shì)，則屈頸捏拿雙風(fēng)池穴，并協(xié)助患兒頭控式翻身；若患兒無(wú)頭后仰姿勢(shì)，則按壓左環(huán)跳穴、涌泉穴，協(xié)助患兒腿控式翻身，或揉按左曲池穴、肩髃穴，協(xié)助患兒臂控式翻身。對(duì)于7～8月齡仍不能主動(dòng)俯爬患兒，治療師一手輕壓患兒手背，另一手按壓曲池穴、手三里穴、肩髃穴，引導(dǎo)患兒前臂用力，促進(jìn)前臂俯爬動(dòng)作形成。另外，治療師一手按壓患兒足拇趾背側(cè)，另一手輕壓涌泉穴，促進(jìn)患兒足趾蹬地動(dòng)作形成。上述干預(yù)方法均干預(yù)至患兒糾正月齡(根據(jù)患兒預(yù)產(chǎn)期計(jì)算的月齡)為12月齡。

1.3觀察指標(biāo) ①神經(jīng)行為評(píng)分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)：采用0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查[11]評(píng)價(jià)患兒6月齡、12月齡神經(jīng)行為，主要包括一般評(píng)估(6分)、主動(dòng)肌張力(8分)、被動(dòng)肌張力(8分)、原始反射(6分)及行為能力(12分)，由我院嚴(yán)格培訓(xùn)合格的1名康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為40分。②DQ評(píng)分：采用0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表[12]評(píng)價(jià)患兒6月齡、12月齡DQ情況，該檢查表主要包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交能力5個(gè)能區(qū)，共211項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為1分，若1項(xiàng)中有2個(gè)問(wèn)題，則每個(gè)問(wèn)題0.5分，總分為150分。由我院嚴(yán)格培訓(xùn)合格的1名康復(fù)科醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)試，其中智齡=檢查表總分/5；DQ=(智齡/實(shí)足月齡)×100，評(píng)價(jià)等級(jí)：高智能：DQ≥130分，中上智能：115分≤DQ<130分，中等智能：85分≤DQ<115分，中下智能：70分≤DQ<85分，智能低下：DQ<70分[12]。③后遺癥：兩組治療后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，收集隨訪(fǎng)期間患兒腦性癱瘓、癲癇、智力低下等后遺癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒不同月齡NBNA評(píng)分比較 干預(yù)前后一般評(píng)估、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射及行為能力評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，兩組干預(yù)前后各指標(biāo)的變化幅度不同，兩組干預(yù)6月齡、干預(yù)12月齡高于干預(yù)前，干預(yù)12月齡高于干預(yù)6月齡，且干預(yù)6月齡、干預(yù)12月齡觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒不同月齡NBNA評(píng)分比較 (分，

2.2兩組患兒不同月齡DQ評(píng)分比較 干預(yù)前后大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交能力評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，兩組干預(yù)前后各指標(biāo)的變化幅度不同，兩組干預(yù)6月齡、干預(yù)12月齡高于干預(yù)前，干預(yù)12月齡高于干預(yù)6月齡，且干預(yù)6月齡、干預(yù)12月齡觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒不同月齡DQ評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患兒隨訪(fǎng)期間后遺癥發(fā)生情況比較 兩組患兒治療后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，隨訪(fǎng)期間觀察組共失訪(fǎng)2例，對(duì)照組失訪(fǎng)3例，總隨訪(fǎng)率為95.83%(115/120)。觀察組患兒總后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.388，P=0.036)，見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒隨訪(fǎng)期間后遺癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

早產(chǎn)兒因自身腦發(fā)育及血管自主調(diào)節(jié)能力不完善，加之窒息、膿毒血癥、機(jī)械通氣等多種不良因素的影響，其腦損傷發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重影響患兒生命質(zhì)量。在嬰幼兒期，大腦發(fā)育具有良好的可塑性。早產(chǎn)腦損傷患兒若能早期得到系統(tǒng)干預(yù)，接受外界環(huán)境的良性刺激，則可促進(jìn)患兒神經(jīng)突觸及大腦發(fā)育，激發(fā)患兒潛力，改善大腦結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育，降低肢體或智力殘疾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

早期干預(yù)是臨床常用于糾正出現(xiàn)或可能出現(xiàn)發(fā)育偏離正常患兒的綜合康復(fù)手段?，F(xiàn)有研究表明，早期綜合干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)功能修復(fù)，減少腦癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組干預(yù)后NBNA評(píng)分及DQ評(píng)分均有改善，且后遺癥發(fā)生率為17.54%(10/57)。表明早期綜合干預(yù)可改善患兒神經(jīng)行為，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，且后遺癥發(fā)生率低于相關(guān)報(bào)道的常規(guī)干預(yù)發(fā)生率[15]。早期綜合干預(yù)圍繞患兒神經(jīng)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，通過(guò)黑白卡、柔和音樂(lè)、全身?yè)崦?、巴氏球前后晃?dòng)等認(rèn)知功能訓(xùn)練，促進(jìn)患兒視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及前庭發(fā)育，同時(shí)采用翻身、俯爬、游泳等主(被)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，給予患兒腦組織病變區(qū)域良性刺激，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦組織修復(fù)，進(jìn)而改善患兒預(yù)后效果。

穴位按摩是中醫(yī)重要的康復(fù)治療手段，在小兒腦癱、聽(tīng)力損傷、疝氣等均有應(yīng)用，臨床療效確切[16-18]。按摩穴位可促進(jìn)早產(chǎn)腦損傷患兒肢體血液循環(huán)，改善中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，濡養(yǎng)患兒肢體及其筋脈，進(jìn)而達(dá)到舒筋活絡(luò)、扶正祛邪、行氣活血的目的[19-21]。本研究根據(jù)近治作用原理，在早期綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施穴位按摩，結(jié)果顯示觀察組6月齡、12月齡NBNA及DQ各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組。表明，基于穴位按摩的早期綜合干預(yù)更能改善早產(chǎn)腦損傷患兒的神經(jīng)行為，促進(jìn)早產(chǎn)腦損傷患兒大腦功能修復(fù)，改善患兒視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒預(yù)后效果。本研究對(duì)患兒頭部、上肢、下肢采用穴位按摩，促進(jìn)患兒全身各部位的血液循環(huán)，使腦損傷病灶處重新建立腦血管側(cè)支循環(huán)，增加腦血流灌注，緩解病灶對(duì)患兒神經(jīng)功能的損傷，同時(shí)，對(duì)翻身、俯爬困難的患兒采用穴位刺激的方法，引導(dǎo)或協(xié)助患兒頭(臂)控式翻身，促進(jìn)前臂俯爬和足趾蹬地動(dòng)作形成，改善早產(chǎn)腦損傷患兒中樞外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能，形成運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而改善患兒神經(jīng)行為和智能發(fā)育。另外，本研究采用Bobath康復(fù)技術(shù)及作業(yè)治療糾正患兒異常姿勢(shì)，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)及手部精細(xì)動(dòng)作，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)，減少腦性癱瘓的發(fā)生，達(dá)到康復(fù)目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月的腦性癱瘓、癲癇、智力低下等后遺癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。表明基于穴位按摩的早期綜合干預(yù)能更有效地改善早產(chǎn)腦損傷患兒的預(yù)后，其機(jī)制可能是早期干預(yù)可逆向改善患兒姿勢(shì)和肌張力，使損傷的大腦在良性刺激下得到功能的有效代償，充分開(kāi)發(fā)大腦潛能，促進(jìn)患兒行為發(fā)育，進(jìn)而減少后遺癥的發(fā)生。另外，穴位按摩可以促使腦損傷患兒大腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，糾正不良姿勢(shì)，提高肌張力，促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)12個(gè)月的不斷反復(fù)強(qiáng)化，減少患兒關(guān)節(jié)畸形、軟組織痙攣等的發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。但本研究樣本量有限，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)法判斷穴位按摩對(duì)患兒遠(yuǎn)期后遺癥的影響，下一步將增大樣本量，爭(zhēng)取多中心研究，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，進(jìn)一步闡釋穴位按摩對(duì)早產(chǎn)腦損傷患兒后遺癥的影響。

綜上所述，基于穴位按摩的早期綜合干預(yù)可改善早產(chǎn)腦損傷患兒NBNA及DQ各項(xiàng)目評(píng)分，減少腦性癱瘓、癲癇等后遺癥的發(fā)生，改善患兒的預(yù)后。