劉體軍,胡容,許雪梅

(仙桃市第一人民醫(yī)院,仙桃 433000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折,是老年人常見骨折類型[1-2]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多在骨質(zhì)疏松病理基礎(chǔ)上,由低能量創(chuàng)傷所致[3]。其容易導(dǎo)致下肢畸形,影響患肢活動,給患者的生活、工作帶來不便,對家庭、社會亦造成極大危害[4]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)內(nèi)固定術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式,具有穩(wěn)定性好、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn);但PFNA內(nèi)固定術(shù)未能直接糾正骨質(zhì)疏松狀態(tài),不能有效減少骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的骨折再發(fā)生率[5-6]。因此,如何進(jìn)一步提高治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效、降低骨折再發(fā)生率,是骨科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。針灸療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑、平衡陰陽功效,在治療骨質(zhì)疏松癥、胸腰椎壓縮性骨折等方面取得良好療效,具有良好的應(yīng)用前景[7-8]。因此,本研究采用溫針灸聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,觀察療效及對患者血清核因子-κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL)、網(wǎng)膜素-1水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月于仙桃市第一人民醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者76例,運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組38例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[9]制定骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。①患側(cè)髖部疼痛、壓痛,活動受限;②經(jīng)X線、CT或MR診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;③骨密度檢查股骨頸T值≤-2.5SD。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為患部疼痛、腫脹,步履艱難;次癥為腰膝酸軟、耳鳴,舌淡黯或有紫斑,脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡20～75歲;④住院接受PFNA內(nèi)固定術(shù)者;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①陳舊性骨折及病理性骨折者;②雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者;③合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①主動提出退出試驗(yàn)者;②臨床資料不全者;③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④依從性差,未遵醫(yī)囑而使用其他藥物、療法者。

2 治療方法

2.1 對照組

行PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,排除手術(shù)禁忌證。術(shù)中全麻后,取仰臥位,在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折端。自大轉(zhuǎn)子尖向近端作5 cm切口,依次切開皮膚、皮下筋膜及闊筋膜,鈍性分離肌纖維,以確認(rèn)大粗隆頂點(diǎn);進(jìn)針點(diǎn)為粗隆頂點(diǎn),向股骨髓腔開口,鉆入導(dǎo)針,軟鉆擴(kuò)髓后,選擇合適的 PFNA主釘插入髓腔,在C型臂X線機(jī)透視下按照螺旋刀片位置調(diào)整主釘深度及位置,直至螺旋刀片可位于股骨頸中下 1/3;后采用抗螺旋鎖定,并在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下鎖定螺釘,擰入尾帽;確認(rèn)無誤后,沖洗并逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上,于術(shù)后第2天起予溫針灸治療。取關(guān)元、血海(雙側(cè))、居髎(患側(cè))穴?；颊呦妊雠P位,暴露關(guān)元、血海穴局部皮膚;醫(yī)者用75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針針刺關(guān)元、血海,均直刺,進(jìn)針15～20 mm,關(guān)元采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法20～30 s,血海采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法20～30 s,得氣后留針20 min。留針期間,將直徑10 mm、長度15 mm的小艾段置于關(guān)元和血海穴針柄上,從下端點(diǎn)燃小艾段,并于針與皮膚之間放置一厚硬紙板,以防燙傷。待關(guān)元、血海溫針灸結(jié)束后,患者再調(diào)整至側(cè)臥位,暴露患側(cè)居髎穴局部皮膚,常規(guī)消毒后,醫(yī)者用 0.30 mm×70 mm一次性無菌針灸針針刺居髎,直刺 40～50 mm,行捻轉(zhuǎn)瀉法20～30 s,留針時(shí)間及放置的艾段與關(guān)元、血海相同。每日針灸1次,周末休息,每周5次,連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 骨折愈合時(shí)間

記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折局部無壓痛、叩擊痛,無異?；顒?X線攝片示骨折線模糊、有連續(xù)骨痂通過,接觸外固定后上肢平舉1 kg重物超過1 min,下肢可連續(xù)步行3 min,且超過30步,持續(xù)觀察兩周骨折處未變形[11]。

3.1.2 髖關(guān)節(jié)功能評分

于治療前后對兩組患者進(jìn)行Harris評分,以評估髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[12]。

3.1.3 疼痛程度評分

于治療前后對兩組患者進(jìn)行視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分,以評估患者疼痛程度。VAS得分為0～10,分值越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重[13]。

3.1.4 骨密度監(jiān)測

于治療前后采用Hologic骨密度儀測定患者健側(cè)股骨頸的骨密度值。

3.1.5 骨折再發(fā)生率

術(shù)后隨訪 1年,統(tǒng)計(jì)兩組患者對側(cè)轉(zhuǎn)子間再發(fā)骨折的例數(shù)。

3.1.6 血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平

于治療前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血15 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清 RANKL、網(wǎng)膜素-1水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組骨折愈合時(shí)間比較

由表 2可知,觀察組患者的骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間比較 (±s,周)

表2 兩組骨折愈合時(shí)間比較 (±s,周)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間對照組 38 11.11±2.71觀察組 38 8.82±2.321)

3.3.2 兩組治療前后Harris及VAS評分比較(表3)

表3 兩組治療前后Harris及VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Harris及VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_101_1759_2876_1871_2924.png VAS對照組 38 治療前 20.68±3.28 7.52±0.95治療后 74.11±6.271) 2.97±0.621)觀察組 38 治療前 20.32±3.03 7.29±0.78治療后 84.21±6.851)2) 1.64±0.791)2)

兩組患者治療前Harris及VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后Harris及VAS評分均明顯改善(P＜0.05),觀察組Harris及VAS評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.3.3 兩組治療前后健側(cè)股骨頸骨密度比較

兩組治療前健側(cè)股骨頸骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后健側(cè)股骨頸骨密度明顯升高(P＜0.05),且高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后健側(cè)股骨頸骨密度比較(±s,g/cm2)

表4 兩組治療前后健側(cè)股骨頸骨密度比較(±s,g/cm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 健側(cè)股骨頸骨密度對照組 38 治療前 0.49±0.06治療后 0.51±0.04觀察組 38 治療前 0.50±0.06治療后 0.62±0.071)2)

3.3.4 兩組骨折再發(fā)生率比較

對照組骨折再發(fā)生率為 10.5%(4/38),觀察組骨折再發(fā)生率為 0.00%(0/38),觀察組骨折再發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.3.5 兩組治療前后血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平比較

兩組治療前血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清 RANKL水平降低(P＜0.05),血清網(wǎng)膜素-1水平升高(P＜0.05);且觀察組血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_102_643_2305_736_2353.pngimages/BZ_102_755_2305_849_2353.png()images/BZ_102_911_2305_1192_2353.png對照組 38 治療前 11.91±2.33 36.01±3.28治療后 11.18±2.44 39.04±2.831)觀察組 38 治療前 12.34±2.17 35.71±3.19治療后 7.55±1.351)2) 49.34±3.201)2)

4 討論

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇,其病位在骨,以腎精虧虛為基本病機(jī)[14]。老年人多發(fā)本病,其腎虛于內(nèi),精少髓減,骨筋衰弱,骨骼失濡;此時(shí)跌倒損傷或稍加外力,易致骨折,機(jī)體筋肌脈絡(luò)受損,氣血運(yùn)行不暢,使氣滯血瘀、臟腑功能失調(diào)[15]。故本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證,以腎虛為本,以血瘀為標(biāo)。治療當(dāng)補(bǔ)腎益精,兼顧活血化瘀,以標(biāo)本兼顧。

溫針灸是將針刺與艾灸有機(jī)結(jié)合的一種針灸治療方式,具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、固本培元、調(diào)和陰陽之效[16]。本研究中取關(guān)元、血海(雙側(cè))、居髎(患側(cè))為溫針灸穴。關(guān)元屬任脈,是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與任脈的交會穴,是人之根元,為下焦元陽、元陰關(guān)藏出入之所,有培補(bǔ)元?dú)?、益腎固本之效;血海屬足太陰脾經(jīng),善治各種血癥,養(yǎng)血活血,通補(bǔ)兼顧;居髎是足少陽膽經(jīng)與陽蹺脈的交會穴,居于髖部凹陷處,為鄰近取穴,有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、益腎強(qiáng)健、理氣止痛之效。以上諸穴相配,共奏補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)之功。本研究結(jié)果表明,觀察組患者的骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組;治療后兩組患者Harris及VAS評分均明顯改善,觀察組Harris及VAS評分均優(yōu)于對照組;治療后觀察組健側(cè)股骨頸骨密度明顯升高,且高于對照組;術(shù)后1年,觀察組骨折再發(fā)生率明顯低于對照組。這提示溫針灸聯(lián)合 PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可促進(jìn)骨折愈合,改善髖關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛,提升健側(cè)股骨頸骨密度,降低對側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折再發(fā)生率,其療效優(yōu)于單用PFNA內(nèi)固定。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的直接致病原因一般包括直接暴力及間接暴力兩類。前者多為外力直接作用于大轉(zhuǎn)子;后者在臨床較為常見,多為跌倒時(shí)轉(zhuǎn)子部位所受到的向內(nèi)、向前成角作用力[17]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分為老年人,骨質(zhì)疏松是其罪魁禍?zhǔn)?。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年人,有時(shí)僅需輕微外力甚至日?；顒蛹纯蓪?dǎo)致骨折發(fā)生。骨質(zhì)疏松發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,總體而言是由于機(jī)體成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞功能失衡,骨代謝紊亂,骨吸收遠(yuǎn)大于骨形成,骨凈量逐漸丟失,致骨密度下降、骨質(zhì)松脆,易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折等脆性骨折[18]。

近年研究提示,RANKL、網(wǎng)膜素-1水平變化對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病、預(yù)后有重要作用。RANKL來源于成骨細(xì)胞,是破骨細(xì)胞活化增殖必不可少的生物活性物質(zhì)。其主要作用為破骨,通過與前體破骨細(xì)胞表面的RANK結(jié)合,激活核因子-κB誘導(dǎo)酶,刺激破骨細(xì)胞分化,增強(qiáng)其活性,促進(jìn)骨吸收[19]。臨床研究表明,骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的血清RANKL水平明顯升高,術(shù)后經(jīng)補(bǔ)腎活血湯治療后,患者血清RANKL水平明顯降低,生存質(zhì)量亦明顯好轉(zhuǎn)[20]。網(wǎng)膜素-1是一種保護(hù)性脂肪細(xì)胞因子。網(wǎng)膜素-1不僅具有提高脂肪組織胰島素敏感性的作用,還參與骨代謝調(diào)控。其可通過刺激骨保護(hù)素生成、抑制RANKL表達(dá),來減少破骨細(xì)胞生成、抑制成骨細(xì)胞分化,以影響骨密度值及骨強(qiáng)度[21]。研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前女性患者的血清網(wǎng)膜素-1水平可作為骨密度的獨(dú)立預(yù)測因子,其與骨性堿性磷酸酶呈負(fù)相關(guān);血清網(wǎng)膜素-1水平與股骨頸、總髖關(guān)節(jié)骨密度、骨鈣素間存在正相關(guān)關(guān)系[22]。本研究結(jié)果表明,治療后觀察組患者血清RANKL水平降低,血清網(wǎng)膜素-1水平升高;且觀察組血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示,溫針灸可有效降低患者血清 RANKL水平,提升血清網(wǎng)膜素-1水平;溫針灸聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效顯著,作用機(jī)制可能與此有關(guān)。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可加快骨折愈合,改善髖關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛癥狀,提高健側(cè)股骨頸骨密度,降低骨折再發(fā)生率,這可能與其調(diào)節(jié)患者血清RANKL、網(wǎng)膜素-1水平有關(guān)。