呂春燕,陳東華

(巴中市中醫(yī)院,巴中 636000)

機(jī)械通氣(MV)是臨床治療呼吸衰竭患者的常用方法,能有效改善患者呼吸狀況及血?dú)?為進(jìn)一步治療致呼吸衰竭的各類原發(fā)病爭取時(shí)機(jī)[1]。但相關(guān)文獻(xiàn)指出,部分患者存在人機(jī)對(duì)抗,即患者-呼吸機(jī)同步不良,人機(jī)對(duì)抗與MV時(shí)間延長和患者不良預(yù)后相關(guān)[2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是MV患者的重要治療手段,可使患者舒適安全地接受MV治療、降低氧耗和減少應(yīng)激,保護(hù)器官功能,改善人機(jī)協(xié)調(diào)[3]。但鎮(zhèn)靜療效存在一定的副作用發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)性,長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑會(huì)延長MV使用時(shí)間、停留ICU和醫(yī)院內(nèi)時(shí)間,甚至增加患者病死率[4]。因此,需求其他治療MV人機(jī)對(duì)抗的方法,以提高M(jìn)V的效率和安全性,成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。針灸是中醫(yī)的經(jīng)典治療手段,不同的穴位和針刺手法可使針刺發(fā)揮多種作用。針刺用于鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究較少,但已有研究顯示針刺在鎮(zhèn)痛和安神方面均有良好療效[5-6]。基于此,本研究選取行MV的106例呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象,以觀察針刺對(duì)呼吸衰竭患者M(jìn)V期間人機(jī)對(duì)抗的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月行MV的106例呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組53例。觀察組中男32例,女21例;年齡57～78歲,平均年齡(68±8)歲;慢性阻塞性肺病31例,胸腹部創(chuàng)傷者11例,手術(shù)者11例;急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)16～30分,平均 APACHE Ⅱ評(píng)分(24.80±2.22)分。對(duì)照組中男 30例,女23例;年齡55～78歲,平均年齡(68±8)歲;慢性阻塞性肺病28例,胸腹部創(chuàng)傷者13例,手術(shù)者12例;APACHE Ⅱ評(píng)分 16～29分,平均 APACHE Ⅱ評(píng)分(24.72±2.88)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)巴中市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者;②行 MV治療者;③MV治療過程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗[8]者;④去除可能誘因和調(diào)整通氣模式無效者;⑤預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h者;⑥患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在接受鎮(zhèn)靜藥物治療者;②凝血功能障礙者;③妊娠期婦女;④肝腎功能不全者;⑤有鎮(zhèn)靜藥物用藥禁忌證者。

2 治療方法

兩組均采用經(jīng)口氣管插管術(shù),通氣模式為同步間歇指令-容量控制模式。

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)鎮(zhèn)靜治療,機(jī)械通氣期間持續(xù)予以右美托咪定[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格為 2 mL:200 μg(按右美托咪定計(jì)),國藥準(zhǔn)字 H20183390]1 μg/(kg·h)靜脈注射 10 min,維持劑量 0.2～0.7 μg/(kg·h),鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Richmond鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)維持在-2～1分,根據(jù)RASS調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量,于每日晨 7:30停用鎮(zhèn)靜劑,進(jìn)行每日喚醒,以評(píng)估患者病情和意識(shí)。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加針刺療法。選取雙側(cè)合谷及太沖穴,垂直快速進(jìn)針,深度為1～1.5寸,得氣后提插捻轉(zhuǎn)60 s,行平補(bǔ)平瀉,留針1 h,每12 h針刺1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

使用T5型心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行生命體征監(jiān)測,并記錄心率(HR)、呼吸(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP);使用Cobas B123型全自動(dòng)血氧分析儀(豪夫邁羅氏公司生產(chǎn))測定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),測算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),記錄患者肺順應(yīng)性(C)。

比較兩組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥蘇醒時(shí)間及不同時(shí)間鎮(zhèn)靜效果,治療前、治療48 h評(píng)估兩組患者生命體征(HR、RR、MAP)、肺功能(PaO2、PaO2/FiO2、C),比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,記錄患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。RASS得分4至-5分,4分表示患者有攻擊性,-5分表示患者昏迷,得分越低鎮(zhèn)靜程度越深。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),多時(shí)間點(diǎn)對(duì)比行重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)、停藥蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間[(43.62±3.85)min]短于對(duì)照組[(47.61±4.28)min](t=5.046,P=0.000),觀察組停藥蘇醒時(shí)間[(0.81±0.17)min]短于對(duì)照組[(1.05±0.32)min](t=4.822,P=0.000)。

治療12 h、24 h后兩組RASS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),兩組治療后各時(shí)間點(diǎn) RASS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),不同治療方法和時(shí)間不存在交互效應(yīng)(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果(RASS評(píng)分)比較 (±s,分)

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果(RASS評(píng)分)比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療12 h后 治療24 h后 統(tǒng)計(jì)值 P觀察組 53 2.88±0.58 -1.65±1.22 -1.95±0.70 F組間=1.053 0.295對(duì)照組 53 2.79±0.71 -1.86±1.20 -2.25±0.95 F時(shí)間=326.180 0.000 t值 - 0.715 0.893 1.851 F組間*時(shí)間=1.496 0.138 P值 - 0.476 0.374 0.067 - -

3.3.2 兩組治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療48 h后,兩組HR、RR、MAP均低于治療前(P＜0.05),兩組HR、RR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) MAP(mmHg)治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后觀察組 53 100.58±4.05 74.77±3.131) 24.22±1.96 16.17±1.251) 94.01±5.07 87.73±6.591)對(duì)照組 53 99.34±4.25 73.72±3.161) 24.68±1.89 16.30±1.971) 94.80±5.13 86.87±5.701)t值 - 1.538 1.719 1.230 0.406 0.797 0.719 P值 - 0.127 0.089 0.222 0.686 0.427 0.474

3.3.3 兩組治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療 48 h后,兩組PaO2、PaO2/FiO2、C均高于治療前(P＜0.05),觀察組治療 48 h后高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg) C(mL/cmH2O)治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后觀察組 53 53.06±4.98 65.75±6.121)2) 169.39±43.39 321.57±56.811)2) 168.44±19.53 227.96±28.741)2)對(duì)照組 53 53.84±4.34 62.33±5.281) 167.57±47.57 278.13±50.281) 166.71±19.41 203.29±22.911)t值 - 0.860 3.080 0.206 4.169 0.457 4.887 P值 - 0.392 0.003 0.837 0.000 0.648 0.000

3.3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、譫妄發(fā)生率及總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3.3.5 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣[(11.65±3.44)d]短于對(duì)照組[(13.69±4.86)d](t=2.494,P=0.014);觀察組住院時(shí)間[(17.23±4.34)d]短于對(duì)照組[(20.68±5.38)d](t=3.634,P=0.000)。

4 討論

多數(shù)接受MV的患者會(huì)使用呼吸機(jī)參與呼吸過程,呼吸機(jī)的作用則是減少呼吸功,為了使患者和呼吸機(jī)之間形成良好協(xié)作,在呼吸循環(huán)過程中需要大量同步[9],然而相當(dāng)部分患者無法協(xié)作成功,因而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。相關(guān)文獻(xiàn)指出,主觀不耐受、病情變化和呼吸機(jī)模式等調(diào)節(jié)不當(dāng)是人機(jī)對(duì)抗的主要原因[10]。但臨床實(shí)際應(yīng)用中,有部分患者經(jīng)MV模式調(diào)整、病情控制等治療后,人機(jī)對(duì)抗緩解情況仍不樂觀。目前對(duì)于此部分患者多采用鎮(zhèn)靜干預(yù),但長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥可導(dǎo)致藥物蓄積發(fā)生其他不良反應(yīng)[11]。針刺用于治療疾病、緩解疼痛在我國歷史悠久,有研究表明,針刺麻醉可減少麻醉藥物用量,達(dá)到小劑量、大麻醉的效果[12]。崔波等[13]學(xué)者的數(shù)據(jù)分析顯示,針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯具有改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的效果,并能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。因此,針刺在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面可能具有良好效果,但針刺應(yīng)用于治療MV人機(jī)對(duì)抗的研究較少,故本研究從此入手進(jìn)行分析。

已有研究證實(shí),深鎮(zhèn)靜不利于 MV患者的預(yù)后,但受多種因素的影響,臨床上不必要的深鎮(zhèn)靜仍頻繁發(fā)生[14]。因此,鎮(zhèn)靜深度是評(píng)估MV鎮(zhèn)靜效果的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示,兩組經(jīng)治療12 h、24 h后RASS評(píng)分均顯著下降,觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)RASS評(píng)分略高于對(duì)照組,但組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說明右美托咪定聯(lián)合或不聯(lián)合針刺均能使患者達(dá)到良好鎮(zhèn)靜效果。但對(duì)比兩組停藥蘇醒時(shí)間則發(fā)現(xiàn),觀察組患者停藥蘇醒時(shí)間更短,這表示針刺能在右美托咪定鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上促使其實(shí)現(xiàn)更好的目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜,降低患者因發(fā)生不必要深鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間也短于對(duì)照組,這說明針刺輔助右美托咪定鎮(zhèn)靜能使患者更快達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究選穴為雙側(cè)合谷和太沖穴,合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)原穴,合谷治癥眾多,依針尖所到層次可引發(fā)不同穴性。相關(guān)研究指出,合谷具有理氣活血之性,合谷透刺勞宮,可交通陰陽,既行氣解郁,又寧心安神,共行鎮(zhèn)靜安神之效[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明,針刺可引起內(nèi)源性阿片肽等中樞性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,通過促進(jìn)腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)釋放,作用于阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16],故觀察組患者鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間更短。合穴是經(jīng)氣充盛、經(jīng)氣匯入、脈氣相通的部位[17],而太沖穴為肝經(jīng)原穴,是肝經(jīng)氣血匯聚之處[18];兩穴一陰一陽、一氣一血、一臟一腑、一升一降,是一組具有陰陽經(jīng)相配、上下配穴、氣血同調(diào)、陰陽同調(diào)、臟腑同調(diào)的針灸處方,因此可使呼吸衰竭患者氣血陰陽調(diào)和、經(jīng)絡(luò)順暢[19],繼而使患者在獲得良好鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)保持生理平衡,故停藥蘇醒時(shí)間縮短。另外,本研究結(jié)果顯示,兩組治療后HR、RR、MAP各生命體征指標(biāo)均降低,但兩組治療后組間差異不顯著,這說明針刺對(duì)MV患者生命體征影響不大。出現(xiàn)這種狀況,考慮與本研究中使用的右美托咪定本身即對(duì)患者生命體征影響較小有關(guān),且本研究觀察時(shí)間較短。

MV治療的直接目的是改善患者的呼吸狀況、氧合狀況、肺功能,以增加呼吸衰竭患者的存活率。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療48 h后PaO2、PaO2/FiO2、C各指標(biāo)水平均優(yōu)于同期對(duì)照組,這說明針刺治療聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療更有利于改善患者的肺氧合功能。肺主氣,主宣發(fā)、肅降,且肺朝百脈[20],具有輔助心臟調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,推動(dòng)全身血液輸布的作用,肺部損傷可使氣血失調(diào),氣血失調(diào)、痰熱痰濕壅肺也會(huì)影響肺氣宣降。針刺合谷、太沖穴有利于促使患者氣血調(diào)和、疏通經(jīng)絡(luò),故能在一定程度上改善肺功能;同時(shí)針刺兩穴治療患者人機(jī)對(duì)抗,使患者更快更好地適應(yīng)MV,也能協(xié)助MV改善患者氧合狀況。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這表示針刺應(yīng)用于 MV治療是安全的,且能降低MV患者M(jìn)V時(shí)間和住院時(shí)間,縮短其恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述,針刺聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸衰竭患者 MV期間人機(jī)對(duì)抗有一定改善效果,能縮短患者鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥蘇醒時(shí)間、MV時(shí)間、住院時(shí)間,改善患者肺功能。