河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450003）郭慶寅 張慧娟 宋純東 丁櫻 翟文生

河南中醫(yī)藥大學(xué)（450003）朱慶軍

原發(fā)性腎病綜合征（INS）時甲狀腺激素（TH）的變化已引起廣泛的關(guān)注，隨著大量蛋白尿而丟失，部分INS患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下，補(bǔ)充TH后，尿蛋白顯著降低[1]。甲狀腺功能和INS的相關(guān)性報道較少，而采用補(bǔ)充TH治療INS的報道更少[2]。因此我們回顧性分析近6年我院INH的臨床資料，探討甲狀腺功能和INS的相關(guān)性，及補(bǔ)充甲狀腺激素的療效及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2017年12月我院INS患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于3歲小于16歲；②符合原發(fā)性腎病綜合征（INS）診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有完整的臨床資料；④初發(fā)或復(fù)發(fā)4周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎病綜合征；②繼發(fā)性腎病綜合征；③伴自身免疫性甲狀腺炎。

1.2 病例采集 收集患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、化驗、甲狀腺水平、治療措施、預(yù)后等。根據(jù)甲狀腺激素水平分組，A組：甲狀腺功能異常，B組：甲狀腺功能正常。根據(jù)是否加用甲狀腺激素，A組分兩組，A1組：強(qiáng)的松激素聯(lián)合左旋甲狀腺素治療，A2組：單用強(qiáng)的松治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用表示；組內(nèi)比較采用t檢驗，方差不齊采用U檢驗；甲狀腺激素與蛋白尿及血尿的關(guān)系采用P檢驗。P＜0.05為具有顯著性意義。

附表1 176例lNS患兒基本特征

附表2 甲狀腺功能異常患者的臨床特征

2 結(jié)果

共納入176例患者，其中男103人，女73人，平均年齡為（6.58±3.81）歲?；颊叩呐R床資料見附表1。82例（46.59%）表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減退癥，無臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥者。甲狀腺功能異?；颊撸ˋ組）和甲狀腺功能正?；颊撸˙組）間的性別和年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。A組的24小時尿蛋白、膽固醇和TSH高于B組（P＜0.01），而血清白蛋白、TT3、FT3、TT3、FT4低于B組（P＜0.01）。176例患者的血清白蛋白與TSH水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。血清白蛋白與TT3，TT4和FT4正相關(guān)（P＜0.01）。24小時蛋白尿與TT3、TT4和FT4水平正相關(guān)（P＜0.01），但與FT3、TSH水平無相關(guān)性。

附圖 A1組和A2組治療前后白蛋白的比較，*與A2組相比P＜0.01

甲狀腺功能異?；颊?A1組+A2組)的基本臨床資料見附表2。42例（51.22%）在病初（初始或復(fù)發(fā)）的7～14天出現(xiàn)甲狀腺功能異常。A1組和A2組在年齡、性別、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、膽固醇、TT3、FT3、TT4、FT4、TSH無統(tǒng)計學(xué)差異。A1組中，低T3綜合征15例，低T4綜合征7例，低甲狀腺素血癥14例，甲狀腺功能減退癥8例。A2組中，低T3綜合征12例，低T4綜合征8例，低甲狀腺素血癥12例，甲狀腺功能減退癥6例。此外，14例甲狀腺功能減退癥患者的血清白蛋白水平明顯低于其他甲狀腺功能異常患者，其中有4例表現(xiàn)為激素抵抗，腎病范圍蛋白尿持續(xù)2個月以上。

A1組患者給予左旋甲狀腺素治療14天后，A1組較A2組的血清白蛋白明顯升高（見附圖）。A1組較A2組的蛋白尿緩解時間明顯縮短。A1組5例，A2組3例表現(xiàn)為激素抵抗。A1組5例激素抵抗患者，3例經(jīng)甲狀腺素聯(lián)合強(qiáng)的松治療2周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。除5例外（A組2例，B組3例），所有患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰后甲狀腺功能恢復(fù)正常。A1組較A2組的甲狀腺功能回復(fù)時間明顯縮短。甲亢的常見的癥狀和體征如心悸、怕熱、心率加快、手顫，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

46.59 %的患兒出現(xiàn)甲狀腺功能異常，其中51.22%在發(fā)病后7～14天出現(xiàn)，這與先前的研究不一致[3]。甲狀腺功能異常組患者的24小時尿蛋白、膽固醇和TSH水平均明顯低于甲狀腺功能正常組。甲狀腺功能與血清白蛋白的相關(guān)性比蛋白尿更強(qiáng)。原因可能為，兒童體重的差異大，導(dǎo)致蛋白尿總量差異大。相對而言，血清白蛋白更能反映病情。IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜增生性腎小球腎炎和腎小球腎炎、微小病變均有報道出現(xiàn)甲狀腺功能異常[4]。多種蛋白質(zhì)伴隨大量蛋白尿而丟失，如甲狀腺素結(jié)合球蛋白、甲狀腺素運載蛋白，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

甲狀腺素影響腎臟發(fā)育、腎血流動力學(xué)、腎小球濾過率（GFR）、腎臟運輸功能、鈉和水平衡。臨床無癥狀的低甲狀腺功能也可以減少腎血流量。甲狀腺激素對腎臟的生長發(fā)育和功能均有重要作用9。在我們的研究中，44例伴甲狀腺功能低下的INS患者，接受聯(lián)合治療激素和小劑量甲狀腺素治療后，蛋白尿減少和血漿白蛋白水平升高，其確切機(jī)制還不清楚。甲狀腺治療能否會影響INS復(fù)發(fā)和預(yù)后的還需要進(jìn)一步研究。

總之，甲狀腺激素的變化與INS的蛋白尿和血清白蛋白密切相關(guān)。血清白蛋白與TT3、FT3、TT4、FT4正相關(guān)，但與TSH負(fù)相關(guān)。對伴甲狀腺功能低下的INS患兒，小劑量甲狀腺素聯(lián)合激素聯(lián)合治療可減少尿蛋白，提高血漿白蛋白，加快甲狀腺功能的恢復(fù)，優(yōu)于單用激素治療。由于本研究為回顧性研究，尚需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究證實。