河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院(455000)朱金釗
基底節(jié)區(qū)腦出血是常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病,具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn),致殘率、致死率均較高[1]。腦疝是造成腦出血死亡的危險(xiǎn)因素,相關(guān)研究表明,腦出血患者約50%以上死于腦疝[2]。目前,臨床主要采用手術(shù)治療。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝傳統(tǒng)手術(shù)方式。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)提高,軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)逐漸廣泛運(yùn)用于臨床。本研究選取我院基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者84例,分組治療,旨在探討軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者的療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò),選取2016年11月~2018年1 1 月我院基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者84例,按照手術(shù)方案不同分為微骨窗組和大骨瓣組,各42例。微骨窗組男28例,女14例,年齡40~77歲,平均年齡(58.23±8.56)歲,出血量33~58ml,平均出血量(44.78±5.65)ml;大骨瓣組男27例,女15例,年齡41~76歲,平均年齡(58.12±8.41)歲,出血量32~57ml,平均出血量(44.56±5.78)ml。兩組基線資料(性別、年齡、出血量)均衡可比(P>0.05)。
附表 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
附表 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 顱骨缺損面積(cm2)微骨窗組 42 150.25±10.26 230.46±21.26 9.46±2.16大骨瓣組 42 203.78±15.23 312.41±29.16 102.46±4.12 t 18.891 14.717 129.562 P<0.001<0.001<0.001
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均由CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝;家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并凝血功能障礙;心肺功能不全者;存在手術(shù)禁忌證。
1.3 方法 兩組均行氣管插管全麻。
1.3.1 微骨窗組 行軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù):以血腫最大層面為中心,于顳骨作切口(約5~7cm),與側(cè)裂投影線平行,切至骨膜,鉆孔作小骨窗(直徑約3cm),切開(kāi)硬膜,特殊硅膠管套在引導(dǎo)鋼絲上,由顳中回或顳上回插入腦內(nèi)至血腫腔,退出鋼絲,連接注射器,抽吸血腫,顱內(nèi)壓降低后,沿穿刺通道行皮質(zhì)造瘺(約1~2cm),順軟通道向深部分離,清除剩余血腫。術(shù)畢,軟通道留置血腫腔,連接引流裝置,依據(jù)殘余血腫量或繼發(fā)出血量,連續(xù)引流3~7d,并給予常規(guī)抗感染處理。
1.3.2 大骨瓣組 行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù),骨瓣大小約為10cm×9cm。于顴弓上耳屏前約1cm起作一切口,耳廓上方斜行向上至頂結(jié)節(jié)下,后轉(zhuǎn)向前,止于前額發(fā)際內(nèi)約1cm。于相對(duì)無(wú)功能區(qū)切開(kāi)皮質(zhì),進(jìn)入血腫腔,清除血腫并止血,棄骨瓣減壓,置引流管,縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血腫清除情況,術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT計(jì)算殘余血腫量;比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱骨缺損面積;比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料(手術(shù)相關(guān)指標(biāo))表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(血腫清除情況、并發(fā)癥發(fā)生情況)用n(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 血腫清除情況 血腫清除率>80%,微骨窗組32例(76.19%),大骨瓣組31例(73.81%);兩組血腫清除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.064,P=0.801)。
2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與大骨瓣組相比,微骨窗組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、顱骨缺損面積較小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)附表。
2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 微骨窗組術(shù)后再出血1例;大骨瓣組顱內(nèi)感染2例,硬膜外血腫3例,再出血3例。微骨窗組并發(fā)癥總發(fā)生率2.38%(1/42)低于大骨瓣組19.05%(8/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.480,P=0.034)。
基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓性腦出血常見(jiàn)類(lèi)型,隨血腫面積增大,顱內(nèi)壓升高,易誘發(fā)腦疝,影響患者身體健康,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,預(yù)后極差[3]。因此,基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝早期進(jìn)行有效干預(yù),對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、改善預(yù)后具有重要的意義。
目前,開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝的重要手段。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可準(zhǔn)確找出破裂出血位置,徹底止血,但術(shù)前準(zhǔn)備多,手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、出血量多、機(jī)體損傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高,顱骨缺損面積大,需行二次顱骨修補(bǔ)術(shù),影響功能恢復(fù)[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),軟通道手術(shù)具安全性、有效性,能改善認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)后[5]。軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較,操作簡(jiǎn)單,手術(shù)用時(shí)短。此外,行軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),術(shù)中切開(kāi)皮膚形成骨窗,硅膠引流管引流,可在早期清除血腫,降低顱內(nèi)壓,行皮質(zhì)造瘺清除血腫,能徹底清除血腫,減少血腫殘余,且切口小,可減輕腦壓板壓迫腦深部結(jié)構(gòu),避免盲目抽吸,保護(hù)正常腦組織,降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與大骨瓣組相比,微骨窗組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、顱骨缺損面積較小、并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05),提示基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝采用軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),能減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,縮小顱骨缺損面積,降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組血腫清除率比較,差異不顯著(P>0.05),提示軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝,均能有效清除血腫。
綜上可知,軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝,均能有效清除血腫,但軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、顱骨缺損面積小、并發(fā)癥發(fā)生率低,可考慮作為治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝首選手術(shù)方式。