河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院（455000）朱金釗

基底節(jié)區(qū)腦出血是常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，致殘率、致死率均較高[1]。腦疝是造成腦出血死亡的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究表明，腦出血患者約50%以上死于腦疝[2]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝傳統(tǒng)手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)提高，軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)逐漸廣泛運(yùn)用于臨床。本研究選取我院基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者84例，分組治療，旨在探討軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2016年11月～2018年1 1 月我院基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝患者84例，按照手術(shù)方案不同分為微骨窗組和大骨瓣組，各42例。微骨窗組男28例，女14例，年齡40～77歲，平均年齡（58.23±8.56）歲，出血量33～58ml，平均出血量（44.78±5.65）ml；大骨瓣組男27例，女15例，年齡41～76歲，平均年齡（58.12±8.41）歲，出血量32～57ml，平均出血量（44.56±5.78）ml。兩組基線資料（性別、年齡、出血量）均衡可比（P＞0.05）。

附表 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

附表 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 顱骨缺損面積（cm2）微骨窗組 42 150.25±10.26 230.46±21.26 9.46±2.16大骨瓣組 42 203.78±15.23 312.41±29.16 102.46±4.12 t 18.891 14.717 129.562 P＜0.001＜0.001＜0.001

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均由CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝；家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；心肺功能不全者；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 方法 兩組均行氣管插管全麻。

1.3.1 微骨窗組 行軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：以血腫最大層面為中心，于顳骨作切口（約5～7cm），與側(cè)裂投影線平行，切至骨膜，鉆孔作小骨窗（直徑約3cm），切開(kāi)硬膜，特殊硅膠管套在引導(dǎo)鋼絲上，由顳中回或顳上回插入腦內(nèi)至血腫腔，退出鋼絲，連接注射器，抽吸血腫，顱內(nèi)壓降低后，沿穿刺通道行皮質(zhì)造瘺（約1～2cm），順軟通道向深部分離，清除剩余血腫。術(shù)畢，軟通道留置血腫腔，連接引流裝置，依據(jù)殘余血腫量或繼發(fā)出血量，連續(xù)引流3～7d，并給予常規(guī)抗感染處理。

1.3.2 大骨瓣組 行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，骨瓣大小約為10cm×9cm。于顴弓上耳屏前約1cm起作一切口，耳廓上方斜行向上至頂結(jié)節(jié)下，后轉(zhuǎn)向前，止于前額發(fā)際內(nèi)約1cm。于相對(duì)無(wú)功能區(qū)切開(kāi)皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，清除血腫并止血，棄骨瓣減壓，置引流管，縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血腫清除情況，術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT計(jì)算殘余血腫量；比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱骨缺損面積；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（血腫清除情況、并發(fā)癥發(fā)生情況）用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況 血腫清除率＞80%，微骨窗組32例（76.19%），大骨瓣組31例（73.81%）；兩組血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.064，P=0.801）。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與大骨瓣組相比，微骨窗組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、顱骨缺損面積較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 微骨窗組術(shù)后再出血1例；大骨瓣組顱內(nèi)感染2例，硬膜外血腫3例，再出血3例。微骨窗組并發(fā)癥總發(fā)生率2.38%（1/42）低于大骨瓣組19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P=0.034）。

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓性腦出血常見(jiàn)類(lèi)型，隨血腫面積增大，顱內(nèi)壓升高，易誘發(fā)腦疝，影響患者身體健康，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，預(yù)后極差[3]。因此，基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝早期進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、改善預(yù)后具有重要的意義。

目前，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝的重要手段。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可準(zhǔn)確找出破裂出血位置，徹底止血，但術(shù)前準(zhǔn)備多，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、出血量多、機(jī)體損傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，顱骨缺損面積大，需行二次顱骨修補(bǔ)術(shù)，影響功能恢復(fù)[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，軟通道手術(shù)具安全性、有效性，能改善認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)后[5]。軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)用時(shí)短。此外，行軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)中切開(kāi)皮膚形成骨窗，硅膠引流管引流，可在早期清除血腫，降低顱內(nèi)壓，行皮質(zhì)造瘺清除血腫，能徹底清除血腫，減少血腫殘余，且切口小，可減輕腦壓板壓迫腦深部結(jié)構(gòu)，避免盲目抽吸，保護(hù)正常腦組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與大骨瓣組相比，微骨窗組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、顱骨缺損面積較小、并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），提示基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝采用軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，縮小顱骨缺損面積，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組血腫清除率比較，差異不顯著（P＞0.05），提示軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝，均能有效清除血腫。

綜上可知，軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝，均能有效清除血腫，但軟通道輔助下微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、顱骨缺損面積小、并發(fā)癥發(fā)生率低，可考慮作為治療基底節(jié)區(qū)腦出血合并腦疝首選手術(shù)方式。