魏克倫，郝麗紅，劉 雷，俞志凌，鄭安潔，王珊珊

0 引言

嬰幼兒胃腸道發(fā)育不成熟，消化吸收能力弱，因此,容易發(fā)生食物引起的過敏性反應(yīng)、消化功能紊亂、胃腸道不適等疾病。其中，牛奶蛋白是引起嬰兒期食物過敏的主要因素。母乳喂養(yǎng)是降低或避免過敏反應(yīng)的最佳方式，但很多情況下母乳喂養(yǎng)難以實(shí)現(xiàn)，需用配方奶粉代替。但是，普通配方奶粉中的大分子蛋白易穿過腸壁進(jìn)入血液中引起過敏反應(yīng)。而水解蛋白配方奶是將高致敏性的大分子牛奶蛋白經(jīng)過酶切水解等處理工藝，生成分子量較小的短肽及游離氨基酸，可改善胃腸道耐受性，降低嬰兒對配方奶粉的過敏反應(yīng)[1]。德國嬰兒營養(yǎng)干預(yù)研究(German infant nutritional intervention，GINI)結(jié)果顯示,并不是所有的水解蛋白配方都可以在確保嬰兒正常發(fā)育的前提下，具有同等的預(yù)防過敏性疾病的效果[2]。其中，主要包含分子質(zhì)量低于5 kDa肽段的乳蛋白部分水解配方奶粉(Partially hydrolyzed formulas，pHFs)[3]可與母乳一樣安全，甚至還可改善胃排空，降低胃絞痛的發(fā)生率，以及改善其他常見的胃腸道功能性癥狀[4]。因此，在確保嬰兒正常發(fā)育的前提下，pHFs可能可以作為母乳的替代品，降低其食物過敏的發(fā)生率。但對于過敏反應(yīng)的研究結(jié)果尚不一致，因此,本研究選取天津市和沈陽市作為調(diào)查現(xiàn)場，對具有過敏高風(fēng)險(xiǎn)遺傳背景的新生兒進(jìn)行喂養(yǎng)干預(yù)，分析pHFs對體格發(fā)育和過敏反應(yīng)的影響，為提高過敏高風(fēng)險(xiǎn)遺傳背景新生兒的健康提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2019年1-9月在天津市和沈陽市各級婦產(chǎn)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，胎齡≥37周且<42周；出生體重≥2 500 g且<4 000 g；②產(chǎn)前問卷調(diào)查顯示新生兒存在過敏高風(fēng)險(xiǎn)遺傳背景(父母、祖父母或者外祖父母存在過敏性疾病)；③家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳代謝病、先天性心臟病、消化道畸形或內(nèi)分泌異常；②圍生期窒息；③宮內(nèi)發(fā)育遲緩；④新生兒期行各種外科手術(shù)治療者。

1.2 研究內(nèi)容和方法 本研究為真實(shí)世界臨床對照試驗(yàn)，所有納入研究的新生兒依據(jù)家屬意愿進(jìn)入普通配方奶喂養(yǎng)組(A組)、母乳喂養(yǎng)組(B組)和pHFs喂養(yǎng)組(C組)。其中，B組為全母乳喂養(yǎng)或者混合喂養(yǎng)中母乳所占比例超過80%。本研究使用的pHFs由北安宜品努卡乳業(yè)有限公司免費(fèi)提供，產(chǎn)品參數(shù)如下：熱量65 kcal/100 ml，蛋白含量1.66 g/100 ml，鐵含量0.57 mg/100 ml，鈣含量50.6 mg/100 ml，MCT添加量占總脂肪16%，平均分子量2 046 D。

新生兒出生后4周和12周的隨訪在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、天津市兒童醫(yī)院和沈陽市安聯(lián)婦嬰醫(yī)院進(jìn)行，包括嬰兒體格發(fā)育情況(體重、身長、頭圍)；過敏反應(yīng)情況(皮膚癥狀、呼吸道癥狀、消化道癥狀和嚴(yán)重過敏疾病)，并采用酶聯(lián)免疫測定法對發(fā)生過敏反應(yīng)的嬰兒進(jìn)行血清食物過敏原IgE檢測；糞便常規(guī)潛血檢測。若新生兒出現(xiàn)因喂養(yǎng)導(dǎo)致的過敏反應(yīng)時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑變更喂養(yǎng)方式，變更后則不繼續(xù)隨訪。所有納入新生兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)量資料中胎齡、母親年齡、出生體重等指標(biāo)雖不符合正態(tài)分布，但由于樣本量較大且直方圖近似正態(tài)分布，仍采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。IgE水平不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，三組間比較采用K-W檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。體格發(fā)育指標(biāo)的比較采用多因素廣義估計(jì)方程分析，探討時(shí)間和喂養(yǎng)方式對體格發(fā)育指標(biāo)的影響。血紅蛋白水平改變的比較采用配對t檢驗(yàn)。過敏反應(yīng)的比較采用單因素和多因素Logistic回歸分析，探討喂養(yǎng)方式對過敏反應(yīng)的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入過敏高風(fēng)險(xiǎn)遺傳背景新生兒806例，其中A組84例，B組362例，C組360例。C組的母親年齡略高于A組和B組，其他指標(biāo)在三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組一般人口學(xué)與出生體格發(fā)育指標(biāo)比較

2.2 體格發(fā)育情況 806例新生兒的出生體重、身長、頭圍分別為(3 362.6±412.9)g、(50.2±1.6)cm和(34.3±1.1)cm，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著時(shí)間的變化，體重、身長、頭圍穩(wěn)定增長(P<0.000 1)，12周分別達(dá)到(7 190.7±714.3)g、(59.5±2.7)cm和(39.2±1.6)cm，但三組間比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組出生到12周體格發(fā)育情況

2.3 過敏反應(yīng)情況 806例新生兒中共有196例發(fā)生過敏反應(yīng)，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002 1)，其中C組(69例，占19.2%)低于A組(30例，占35.7%，P=0.001)和B組(97例，占26.8%，P=0.009)。只對其中52例新生兒成功進(jìn)行了食物過敏原IgE檢測，中位數(shù)為247.5(167.5，332.5)IU/ml，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。牛奶蛋白過敏的發(fā)生率在A組、B組及C組分別是13.1%、6.9%和6.5%，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，A組高于C組(P=0.006)。采用單變量Logistic回歸分析建立模型，結(jié)果顯示，C組發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是A組的0.43倍(OR=0.43，95%CI：0.25～0.72，P=0.001 3)。校正性別、分娩方式、胎齡、出生體重和母親年齡因素后，pHFs喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)僅為普通配方奶喂養(yǎng)的0.28和0.26(OR=0.28，95%CI：0.12～0.66，P=0.003 8；OR=0.26，95%CI：0.11～0.62，P=0.002 6)。

過敏反應(yīng)中發(fā)生例數(shù)最高的分別為濕疹(123例)、腹瀉(63例)和嘔吐(30例)，皮疹、風(fēng)團(tuán)、腹瀉和便血比例三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，C組發(fā)生皮疹、風(fēng)團(tuán)、腹瀉和便血的風(fēng)險(xiǎn)分別是A組的0.08、0.22、0.31和0.26倍(OR=0.08，95%CI:0.01～0.73，P=0.025 9；OR=0.22，95%CI:0.06～0.79，P=0.019 7；OR=0.31，95%CI:0.14～0.69，P=0.004 4；OR=0.26，95%CI:0.08～0.79，P=0.017 4)。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，C組發(fā)生皮疹、風(fēng)團(tuán)、腹瀉和便血的風(fēng)險(xiǎn)分別是A組的0.07、0.22、0.33、0.31倍(OR=0.07，95%CI：0.01～0.70，P=0.023 4；OR=0.22，95%CI：0.06～0.82，P=0.024 1；OR=0.33，95%CI:0.14～0.77，P=0.010 0；OR=0.31，95%CI:0.10～1.01，P=0.051 4)，母乳喂養(yǎng)發(fā)生風(fēng)團(tuán)和便血的風(fēng)險(xiǎn)分別是A組的0.26和0.28倍(OR=0.26，95%CI:0.07～0.98，P=0.046 9；OR=0.28，95%CI:0.09～0.85，P=0.024 6)。見表3、表4。

2.4 血紅蛋白 血紅蛋白含量在三組均出現(xiàn)下降，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.723 1)。見表5。

表3 三組過敏反應(yīng)發(fā)生比例[例(%)]

表4 過敏反應(yīng)的Logistic回歸分析

表5 三組間4周和12周血紅蛋白比較

3 討論

由于新生兒的各個(gè)免疫器官功能不夠完善，一部分新生兒會(huì)對奶粉中的大分子牛奶蛋白(主要是酪蛋白、α-乳清蛋白、β-乳球蛋白等)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，報(bào)道顯示我國南方嬰兒期牛奶蛋白過敏性疾病發(fā)病率約為2.69%[5]。因此，對于新生兒，尤其是有過敏性疾病家族史的高風(fēng)險(xiǎn)新生兒，建議選擇水解蛋白配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)。水解蛋白配方奶的蛋白質(zhì)經(jīng)過水解形成容易被嬰兒消化道所接受的短肽，在此過程并未改變其營養(yǎng)價(jià)值，可以滿足嬰兒的體格發(fā)育，并且降低了蛋白的抗原性，從而減少嬰兒過敏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組、B組和C組嬰兒0～3個(gè)月的體重、身長和頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4周和12周時(shí)血紅蛋白含量在三組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明pHFs喂養(yǎng)可以滿足嬰幼兒0～3個(gè)月正常體格發(fā)育需求。Vandenplas等[4]的綜述顯示，在任何人群中使用pHFs均無體格發(fā)育不良的危害，包括無過敏疾病風(fēng)險(xiǎn)的非純母乳喂養(yǎng)嬰兒。GINI報(bào)道，出生4個(gè)月內(nèi)采用部分水解乳清蛋白配方奶喂養(yǎng)的嬰兒不止在出生后1年內(nèi)BMI增長與母乳喂養(yǎng)或普通配方奶喂養(yǎng)沒有差異，甚至在此后直到10歲的絕對BMI和WHO年齡標(biāo)準(zhǔn)化BMI軌跡與母乳喂養(yǎng)或普通配方奶喂養(yǎng)嬰兒均沒有顯著差異[6]。因此，本研究結(jié)果和以往研究均表明，常規(guī)使用pHFs喂養(yǎng)可以滿足嬰兒的短期正常生長需求[3]；但其長期發(fā)展及健康結(jié)果仍需要更多有力的隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)[7]。

對于總體過敏反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，C組過敏反應(yīng)發(fā)生率(19.2%)顯著低于B組(26.8%，P=0.009)和A組(35.7%，P=0.001)。單因素Logistic回歸顯示，相比于普通配方奶喂養(yǎng)，pHFs喂養(yǎng)可以降低57%的過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.43，95%CI:0.25～0.72，P=0.001 3)；在校正嬰兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重和母親年齡后，pHFs喂養(yǎng)可降低72%的過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.28，95%CI:0.12～0.66，P=0.003 8)，與母乳喂養(yǎng)的作用相似(OR=0.26，95%CI:0.11～0.62，P=0.002 6)。這提示pHFs對過敏高危嬰兒的過敏反應(yīng)有預(yù)防作用。Szajewska等[8]的Meta分析報(bào)告也證明，與普通配方奶相比，使用pHFs可顯著降低0～3歲甚至更長時(shí)間過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)干預(yù)研究的Meta分析結(jié)果也顯示，相比于普通配方奶，pHF-乳清蛋白(Whey，W)可以降低嬰兒期過敏反應(yīng)(RR=0.77，95%CI:0.59～1.00)，但對兒童期過敏反應(yīng)則無明顯影響(RR=0.68，95%CI:0.31～1.52)；而pHF-酪蛋白(Casein，C)對嬰兒期和兒童期過敏反應(yīng)均無影響[9]。對于部分水解蛋白預(yù)防過敏的原因，Kiewiet等[10]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，這可能是通過增加全身免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)細(xì)胞群，預(yù)防腸道免疫器官中Th1總量增加和Th17的激活實(shí)現(xiàn)的。

本研究出現(xiàn)的過敏反應(yīng)中，發(fā)生率最高的是濕疹，即特應(yīng)性皮炎，發(fā)生率為15.3%。Szajewska等[8]的Meta分析和Sauser等[11]的綜述顯示，使用pHFs可顯著降低濕疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。歐洲過敏和臨床免疫學(xué)會(huì)及歐洲小兒胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)也提出建議：對于高過敏風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，使用部分水解蛋白配方預(yù)防過敏有效，特別是對于嬰兒早期的牛奶蛋白過敏和濕疹。我國的新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中提出，水解配方可以誘導(dǎo)免疫耐受。但是本研究的多因素Logistic回歸未發(fā)現(xiàn)pHFs有降低3個(gè)月內(nèi)濕疹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用(OR=0.80，95%CI：0.35～1.81，P=0.586 2)。Cochrane數(shù)據(jù)庫Meta分析結(jié)果也顯示，pHF-W并不能降低嬰兒期和兒童期濕疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。Boyle等[12]的Meta分析報(bào)告顯示，對于過敏高危嬰兒的0～4歲濕疹風(fēng)險(xiǎn)，pHFs的改變不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.84，95%CI：0.67～1.07)。對于其他過敏反應(yīng)，例如哮喘、鼻炎，Cochrane數(shù)據(jù)庫Meta分析也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。雖然本研究結(jié)果顯示pHFs可以降低3個(gè)月內(nèi)皮疹、風(fēng)團(tuán)、腹瀉和便血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(多因素Logistic回歸分析顯示，OR分別為0.07、0.22、0.31、0.33，P值分別為0.023 4、0.024 1、0.010 0、0.051 4)；但由于患者人數(shù)較少，置信區(qū)間較寬(多因素Logistic回歸分析95%CI為0.01～0.70、0.06～0.82、0.14～0.77和0.10～1.01)，仍需擴(kuò)大樣本量以獲得更可信的結(jié)果。

因此，可以建議在不能完全母乳喂養(yǎng)的過敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒中使用pHFs進(jìn)行早期喂養(yǎng)，這既可以滿足嬰兒短期和長期的體格發(fā)育需求，還可以在一定程度上預(yù)防各種大分子蛋白帶來的過敏反應(yīng)。

致謝：感謝在本項(xiàng)目研究過程中北安宜品努卡乳業(yè)有限公司宜品怡貝給予的大力支持和幫助，感謝沈陽和天津參加本研究的所有醫(yī)務(wù)工作者的辛勤工作！