戴愛蘭，林海英，陳 瑩，黃以羚，郭婷婷，陳 艷，曹 芳

（同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200433）

損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致，壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感［1］。患者住院期間獲得的壓力性損傷又稱醫(yī)院獲得性壓力性損傷，其已經被公認為是可以預防的院內獲得性不良事件，備受臨床護理管理者的重視［2］。我國3個省9個市的12家醫(yī)院橫斷面調查結果顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.63%，其中70歲及以上老年人群壓力性損傷發(fā)生率為1.34%［3］。鏈式管理是指在企業(yè)中建立起環(huán)環(huán)相扣、節(jié)節(jié)監(jiān)督的質量管理體系，每個工序、每個崗位、每個員工都承擔著質量責任，把質量管理落到實處，其強調將內部橫向管理和縱向管理相結合，具有人性化、對稱性、鏈式結構等特點［4-5］。從2018年1月開始，我院對傳統壓力性損傷預防管理模式進行質量改進，在壓力性損傷預防中實施鏈式管理，建立以患者為中心的壓力性損傷風險管理鏈，并建立相應規(guī)章制度、運用信息化等手段，旨在預防患者發(fā)生院內壓力性損傷，取得了良好效果，現報道如下。

1 鏈式管理模式在預防壓力性損傷中的應用

1.1 前期準備 對同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院2017年1—12月壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率進行統計，核查各科室壓力性損傷預防裝置和設備，并對臨床護理人員院內壓力性損傷風險預測的準確率及預防措施規(guī)范程度進行評估，為制訂鏈式管理模式提供指導。2017年，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.3%，高危壓力性損傷發(fā)生率為2.5%，好發(fā)部位依次為尾骶部、足跟部、髖部，且器械相關性壓力性損傷發(fā)生率有增加趨勢，尤其是無創(chuàng)呼吸機應用后，損傷好發(fā)于患者的鼻梁部位；分期以2期居多，其次為深部組織損傷；發(fā)生時間段以交接班時居多，尤其是周一早交班時段最多；好發(fā)科室依次為老年科、呼吸科和神經內科。對各科室壓力性損傷預防裝置和設備調研發(fā)現各科室足跟墊嚴重缺少。壓力性損傷高危評估正確率為87.5%、患者翻身正確率為71.4%。

1.2 構建鏈式壓力性損傷管理體系 鏈式壓力性損傷管理體系包括管理監(jiān)督鏈和技術支持鏈。管理監(jiān)督鏈：由護理部、科護士長、護士長組成三級管理鏈。技術支持鏈：對醫(yī)院現有傷口護理小組（調研組、干預指導組、知識培訓組和學術交流組）進行改建重組，發(fā)展培訓各科室壓力性損傷管理專員，構建由壓力性損傷管理委員會、大科壓力性損傷管理專員、各科室壓力性損傷管理專員構成的技術支持鏈。其中壓力性損傷管理專員均由專科護士及經過?？婆嘤柡蟮淖o士組成。分別建立管理監(jiān)督鏈和技術監(jiān)督鏈微信群，便于成員之間信息交流。

1.3 建立標準化的壓力性損傷風險監(jiān)控系統 將醫(yī)院發(fā)生壓力性損傷高?？剖壹{入風險監(jiān)控系統，其中ICU、手術室和急診為重點監(jiān)控科室，對患者壓力性損傷評估、篩選、預防、交接、治療與護理進行同質化管理，以患者住院號為唯一身份認證信息，做好患者轉科、手術等重點環(huán)節(jié)的交接管理。如建立全院統一的皮膚評估表、壓力性損傷評估預防流程、壓力性損傷報告表、轉運交接單，其中住院患者壓力性損傷風險評估選擇Norton壓力性損傷風險評估量表［6］，急診留觀患者選擇OH壓力性損傷評估表［7］,手術室患者選擇華東六省一市專家制訂的手術患者壓力性損傷風險因素評估 表［8］。

1.4 進一步完善壓力性損傷預防措施 ①配備減壓裝置：各類減壓床墊、三角枕、足跟保護裝置、預防器械相關的局部減壓裝置等。②加強人員培訓：聘請取得國際造口師資質的人員擔任講師，定期對壓力性損傷管理專員開展壓力性損傷預防知識和技能培訓。理論培訓包括：Norton壓力性損傷風險評估量表［6］及細化標準解讀、SSKIN集束化預防方案解讀［9］、壓力性損傷預防及常見誤區(qū)、成人失禁性皮炎專家共識指南解讀［10-11］等；技能培訓包括：翻身體位和減壓工具的應用、皮膚管理、摩擦力和剪切力管理、壓力性損傷的分期與鑒別等。③組織召開交流會：定期召開壓力性損傷預防管理經驗交流會，分享疑難病例的護理經驗，并積極鼓勵管理專員發(fā)表個人建議。④加強健康教育：加強壓力性損傷高?；颊摺⒓覍?、護工的健康教育，包括減壓裝置應用、皮膚檢查、翻身、失禁管理、營養(yǎng)支持等，特別是壓力性損傷護理誤區(qū)的糾正。

1.5 借助信息化手段實時監(jiān)控全院壓力性損傷發(fā)生情況 建立信息化壓力性損傷上報系統，科室一旦有新發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專員通過醫(yī)院信息系統上報壓力性損傷發(fā)生記錄單，并通過微信群上傳壓力性損傷照片，并標注科室、床號、姓名、日期、時間。科室壓力性損傷管理專員持續(xù)跟蹤患者壓力性損傷進展情況，定期通過醫(yī)院信息系統和微信群進行上報。

1.6 壓力性損傷預防的質量控制 質量控制由管理監(jiān)督鏈和技術支持鏈的成員共同負責。管理監(jiān)督鏈成員負責定期對全院各病區(qū)進行壓力性損傷專項質控督導，包括壓力性損傷高危評估、預防、監(jiān)控、護理4個部分，并及時反饋給病區(qū)護士長、科室壓力性損傷管理專員。技術監(jiān)督鏈成員負責科室壓力性損傷上報及監(jiān)督工作，科室一旦發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專員將新發(fā)生的傷口照片按統一的格式上傳至監(jiān)控系統，壓力性損傷管理委員會于24 h內按照院內壓力性損傷認定考核標準對該案例進行質量考核，考核分數納入護理安全考核線，與科室及當班護士的績效考核掛鉤，并督促科室于1周內進行原因分析，及時進行整改。一旦發(fā)生瞞報、漏拍，科室和護士長從重處罰。

2 效果評價

2.1 評價對象 采用整群抽樣法，選取2017年1月—2018年12月在同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院的住院患者為研究對象，2017年1—12月（質量改進前）住院的患者為對照組，2018年1—12月（質量改進后）住院的患者為觀察組。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況、壓力性損傷高危患者數等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 評價指標 ①壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統計壓性損傷發(fā)生人數占同期住院患者總數的百分比。②高危壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統計壓力性損傷高危患者人數占同期住院患者總數的百分比。

2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

3 結果

質量改進前后住院患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率比較，見表1。

表1 質量改進前后住院患者壓力性損傷及高危壓力性損傷發(fā)生情況比較 ［n(%)］

4 討論

4.1 鏈式管理模式有利于調動臨床護士積極主動參與壓力性損傷的預防管理 壓力性損傷的預防是一項系統工程。壓力性損傷技術支持鏈中各科壓力性損傷管理專員競爭上崗，定期高質量?？婆嘤柺构芾韺T在專業(yè)上有歸屬感，工作積極性增強；支持鏈與管理監(jiān)督鏈進行溝通、互補，有利于科室壓力性損傷的預防管理。此外，各科室之間的無縫隙對接，保證了壓力性損傷管理工作的嚴謹性和連續(xù)性，提升了護理效率，優(yōu)化了護理的結局優(yōu)質，增強了臨床護士的自信心和滿足感。高質量的?？浦R培訓不僅讓壓力性損傷管理專員受益，也對?？谱o士（國際造口治療師）自身提出了更高要求。

4.2 鏈式管理模式有利于壓力性損傷預防管理的持續(xù)質量改進 壓力性損傷鏈式管理是壓力性損傷管理新理念，也是今后院內壓力性損傷管理的趨勢和重點［13］。 利用先進的管理理念和以專科護士為主導［14］持續(xù)改進醫(yī)院壓力性損傷?？乒芾碣|量 （護理敏感質量指標）是本研究的目標。管理監(jiān)督鏈對院內發(fā)生的每1例壓力性損傷病例都進行根本原因分析，確定其發(fā)生的科室、年齡、性別及壓力性損傷部位、大小、分期、顏色，并進行整改，以利于壓力性損傷預防管理的持續(xù)質量改進。

4.3 鏈式管理模式能有效降低醫(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率 實施壓力性損傷鏈式管理模式后，兩組患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率均下降，壓力性損傷發(fā)生率比較未呈現明顯統計學差異，但高危壓力性損傷發(fā)生率有統計學差異（P＜0.05），提示實施壓力性損傷鏈式管理，并在院內建立科學有效的質量管理體系和?？婆嘤栿w系，有利于提升?？谱o理水平，全院各科室的無縫隙對接，也確保了高危壓力性損傷患者的風險識別和預防效果，有效降低了醫(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率。

5 小結

壓力性損傷一直是護理界關注的焦點。本研究運用鏈式管理模式對醫(yī)院壓力性損傷預防管理進行質量改進，明顯降低了住院患者高危壓力性損傷發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應用。同時，壓力性損傷管理專員培訓為護理管理工作提供了新思路，也為?？谱o士的職業(yè)發(fā)展提供了一條新途徑。