王 斐，潘欣欣，黃 英，朱紅梅

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135）

尿路結石是泌尿外科常見的疾病之一，發(fā)病率為1%～5%，隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，尿路結石的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在南方地區(qū)，發(fā)病率達5%～10%，患者常伴疼痛、血尿、尿頻、尿急、發(fā)熱等癥狀［1］。且該疾病反復發(fā)作，5年復發(fā)率達50%，有研究顯示，尿路結石復發(fā)與生活習慣調(diào)整、飲食結構改變、疾病知識缺乏、遵醫(yī)行為缺失等密切相關［2］。尿路結石復發(fā)不僅增加患者的痛苦，影響其生活質(zhì)量［1］，而且加重其家庭的經(jīng)濟負擔［3］。以往關于預防尿路結石復發(fā)的研究很少。本研究應用全程管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”），在預防尿路結石患者復發(fā)等方面，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月—2018年1月收治于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科行輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者680例作為研究對象。采用整群隨機分組法，將泌尿外科2個病區(qū)的患者隨機分為觀察組（n=340）和對照組（n=340）。 納入標準：①年齡＜65歲；②初次單發(fā)上尿路結石；③患者知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：①有尿路畸形或泌尿系手術史；②甲狀旁腺功能亢進癥等代謝疾病；③合并手術并發(fā)癥；④術后有結石殘留者。觀察組：男238例，女102例；年齡27～61 歲，平均年齡（50.65±10.73）歲；文化程度：初中及以下119例、高中126例、大學及以上95例；腎結石11例，輸尿管結石 329例。對照組：男 239例，女101 例；年齡 21～62 歲，平均年齡（49.17±11.08）歲；文化程度：初中及以下112例、高中131例、大學及以上97例；腎結石16例，輸尿管結石324例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準[【2016】臨審第(02)號]。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)門診隨訪。隨訪時間：術后2～4周，以后每6個月門診隨訪1次，每次隨訪復查泌尿系B超、腹部平片或CT。

1.2.2 觀察組 由隨訪護士采用自主研發(fā)全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對患者進行跟蹤、隨訪。

1.2.2.1 全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)構成 該系統(tǒng)包含?？撇v管理、隨訪管理、查詢統(tǒng)計、數(shù)據(jù)維護等4個相對獨立模塊。各模塊主要功能如下：①專科病歷管理模塊：該模塊與醫(yī)院門診系統(tǒng)、住院HIS系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。②隨訪管理模塊：主要記錄患者的隨訪信息。且在該模塊預先設定隨訪時間、頻次、狀態(tài)，系統(tǒng)自動篩選隨訪名單，并定期給隨訪護士及患者發(fā)送隨訪提醒信息。③查詢統(tǒng)計模塊：主要提供多方位、多因素、多條件查詢及統(tǒng)計功能，追蹤患者結石發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。④數(shù)據(jù)維護模塊：該模塊主要維護數(shù)據(jù)庫資料。

1.2.2.2 全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)應用 在隨訪過程中主要涉及該系統(tǒng)的3個模塊：專科病歷管理模塊、隨訪管理模塊和查詢模塊。具體操作流程如下。①提取信息：全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)與醫(yī)院門診系統(tǒng)、住院HIS系統(tǒng)對接，自動提取患者從入院到出院的電子病歷、檢驗報告及影像學數(shù)據(jù)資料等信息，并在?？撇v管理模塊呈現(xiàn)患者全部診療信息。患者出院后，系統(tǒng)根據(jù)患者疾病類型、治療及護理情況，自動整理、分析得出患者出院護理小結，內(nèi)容包括：出院后的飲食護理、體育鍛煉指導、隨訪相關信息等，并呈現(xiàn)在?？撇v管理模塊中，為出院后患者隨訪提供參考。②設置隨訪項目：患者出院后，隨訪護士在隨訪管理模塊設置隨訪時間，分別為出院后第2周、第1個月、第2個月，以后每3個月1次，每次20 min，隨訪時間1年。隨訪方式：采用電話隨訪。隨訪內(nèi)容：結石預防相關知識、自我保健知識、個性化飲食建議等。隨訪內(nèi)容以大綱形式嵌入到隨訪管理模塊中。③實施隨訪：隨訪護士每日早上8：00，登錄全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，進入隨訪管理模塊，系統(tǒng)會自動跳出“未隨訪”提示窗口，顯示今日需隨訪的人數(shù)及患者相關信息。隨訪護士采用電話溝通的形式，根據(jù)隨訪內(nèi)容大綱進行隨訪，并將隨訪內(nèi)容實時錄入到相對應的隨訪大綱中。另外，隨訪護士在隨訪之前可提前進入?？撇v管理模塊，查看患者疾病詳細信息，并根據(jù)出院護理小結對隨訪內(nèi)容進行補充。隨訪結束后，隨訪護士在系統(tǒng)里保存本次隨訪情況，并錄入下次隨訪日期，然后選擇“結束本次療程”，系統(tǒng)將不再提醒隨訪。若患者因故未接受隨訪，可在系統(tǒng)“隨訪記錄”界面點擊“新增”按鈕，即可更改隨訪時間。護士長每月通過查詢統(tǒng)計模塊，查看隨訪情況，并對隨訪中出現(xiàn)的問題進行整理、分析，完善下次隨訪內(nèi)容。

1.2.2.3 質(zhì)量控制 為確保隨訪工作有效實施，實行三級質(zhì)控管理。一級質(zhì)控管理：由科護士長、護士長每月底按10%比例對患者進行電話抽查，抽查內(nèi)容：隨訪開展的真實性、準確性、及時性。二級質(zhì)控管理：由護士長、責任組長、隨訪人員、副主任醫(yī)師根據(jù)尿路結石最新醫(yī)療、護理進展對系統(tǒng)內(nèi)容進行定期更新。三級質(zhì)控管理：由信息技術中心專職人員負責系統(tǒng)的迭代升級和數(shù)據(jù)維護，并每年出具系統(tǒng)使用報告，確保系統(tǒng)正常運行。

1.3 觀察指標 （1）生化指標。隨訪1年后，復查患者血生化、24 h尿定量指標。（2）結石復發(fā)情況。隨訪結束后，患者行泌尿系B超、腹部平片或CT檢查，判斷結石復發(fā)情況［4］。（3）結石知識知曉及遵醫(yī)行為情況。由護士按照“結石患者隨訪問卷”［5］，通過電話提問方式進行調(diào)查。問卷包括2個部分內(nèi)容，分別為：結石相關知識及遵醫(yī)行為。①結石相關知識包括：結石疾病的形成、誘發(fā)原因、高危因素、術后康復與預防注意事項等4個方面內(nèi)容。每項包括3個條目，其中結石疾病的形成、誘發(fā)原因、高危因素等方面知識賦值40分，康復與預防注意事項等方面知識賦值60分，滿分為100分，≥60分為知識知曉，＜60分為知識不知曉。知識知曉率=知識知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。②遵醫(yī)行為包括：規(guī)范服藥或復查、健康飲食、垂直運動、作息規(guī)律4個方面。每項內(nèi)容25分，滿分100分。1年內(nèi)進行6次隨訪調(diào)查，6次調(diào)查分數(shù)相加取平均分，平均分≥75分為遵醫(yī)行為良好，＜75分為遵醫(yī)行為欠佳。遵醫(yī)行為合格率=遵醫(yī)行為良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前、干預1年后生化指標比較 見表1。

2.2 兩組患者結石復發(fā)、知識知曉及遵醫(yī)行為情況比較 見表2。

3 討論

3.1 全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對生化指標的影響 尿路結石的主要成分是尿中難溶的無機鹽、有機鹽和酸，大部分為晶體，如草酸鹽、碳酸鹽、磷酸鹽等［6］。由表1顯示，成石因子如血尿酸、尿尿酸、尿草酸、尿鈣、尿氯觀察組比對照組低，而去石因子，如尿鎂、枸櫞酸，觀察組比對照組高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因可能與尿石病全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)在隨訪過程中長時間持續(xù)干預患者飲食習慣有關。健康人群不容易形成結石，是由于尿液中可析出低濃度晶體，如枸櫞酸、焦磷酸鹽等因子，抑制晶體的形成和聚集。但隨著人們生活水平不斷提高，飲食結構發(fā)生變化，尿路結石的發(fā)生和復發(fā)率增加［1］。有研究指出，調(diào)整飲食結構、增加日飲水量對預防尿石癥具有重要意義［7］。

表1 兩組患者干預前、干預1年后生化指標比較 （）

表1 兩組患者干預前、干預1年后生化指標比較 （）

項目 干預前 t值 P值 干預1年后 t值 P值觀察組（n=340） 對照組（n=340） 觀察組（n=340） 對照組（n=340）血尿酸（μmol/L） 346.0±81.0 336.0±96.0 1.46 0.14 322.0±65.0 338.0±72.0 3.04 ＜0.01血鈣（mmol/L） 2.2±0.3 2.2±0.4 0.00 1.00 2.1±0.2 2.1±0.3 0.00 1.00尿尿酸（μmol/24 h） 3.7±2.6 3.6±1.2 0.64 0.52 3.1±1.2 3.5±1.1 4.53 ＜0.01尿草酸（mg/24 h） 67.0±45.0 64.0±46.0 0.86 0.39 53.0±42.0 64.0±70.0 2.48 0.01枸櫞酸（mg/24 h） 577.0±364.0 581.0±350.0 0.14 0.88 664.0±527.0 582.0±314.0 2.46 0.02尿鈣（mmol/24 h） 5.1±2.0 5.2±2.3 0.60 0.54 4.6±2.5 5.3±2.6 3.58 ＜0.01尿鎂（mmol/24 h） 80.0±39.0 81.0±40.0 0.33 0.74 91.0±42.0 80.0±47.0 4.29 ＜0.01尿氯（mmol/24 h） 168.0±72.0 166.0±74.0 0.35 0.72 160.0±78.0 174.0±89.0 2.18 0.03

表2 兩組患者結石復發(fā)、知識知曉及遵醫(yī)行為情況比較 ［n（%）］

3.2 全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)能提高患者結石相關知識知曉，遵醫(yī)行為，降低結石復發(fā)率 結石患者要達到理想的康復結果，必須掌握預防結石相關知識，進而改變其認知及應對能力。馬思紅等［8］研究發(fā)現(xiàn)，64%結石復發(fā)患者對疾病認知程度較低，健康知識知曉率僅為27%。由表2顯示，結石知識知曉率，觀察組為90.3%，而對照組70.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為：觀察組運用全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對出院患者進行跟蹤、隨訪，并根據(jù)患者對結石疾病知識的掌握程度，分階段對其進行指導。如對知識知曉＜60分患者，在每次隨訪中對患者未掌握的內(nèi)容進行重點、重復強調(diào)，并讓其復述，復述正確后方能完成本次隨訪，必要時增加隨訪次數(shù)；對知識知曉≥60分患者，主要通過讓患者復述，隨訪人員糾錯的方式，幫助其鞏固知識點。同時，在隨訪系統(tǒng)中標注患者未掌握內(nèi)容，下次隨訪時再進行強調(diào)和復述，直到患者能熟練掌握相關知識。另外，有研究表明，患者出院后，遵醫(yī)行為差，飲食、生活等行為恢復至原來習慣，易導致結石復發(fā)［9］。由表2顯示，觀察組結石復發(fā)率為2.1%，遵醫(yī)行為良好率為93.5%，而對照組結石復發(fā)率為7.1%，遵醫(yī)行為良好率為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。分析原因可能為：對照組患者出院后因缺乏專業(yè)人員的指導、督促，忽視對結石復發(fā)的預防，重新回歸不良生活習慣。而觀察組對出院后患者進行延續(xù)跟蹤管理，并對其飲食、運動、生活習慣、用藥等進行持續(xù)干預，并反復宣教、糾錯、鞏固及督促，提高其遵醫(yī)行為，使患者自覺堅持健康的生活方式，從而降低結石復發(fā)。

4 小結

全程管理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對提高患者結石知識知曉及遵醫(yī)行為，降低結石復發(fā)有較好效果，具有一定的社會及經(jīng)濟效益。但目前該系統(tǒng)運行時間較短，病例規(guī)模尚小。后續(xù)應不斷充實、完善相關數(shù)據(jù)庫資料，以期為尿路結石的病因、預防等研究提供循證數(shù)據(jù)。