梁 瑋 ，趙慧華 ，許方蕾 ，丁 飚 ，顧妙娟 ，儲 靜 ，白姣姣 ，錢桂香

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院，上海 200065；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，上海 200433；6.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，腦卒中、冠心病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”）已成為威脅居民健康的主要疾病。在中國，全國居民慢性病死亡人數(shù)位居總死亡人數(shù)首位［1］。隨著慢性病患者延續(xù)性護理模式的發(fā)展［2］，優(yōu)化出院指導(dǎo)質(zhì)量、提升患者出院準備度成為新形勢下患者的新需求。出院準備度是對患者是否做好出院準備的反映，可作為患者再入院率、急診就診率等出院后結(jié)局指標的預(yù)測變量［3-4］，有利于促進出院計劃的完善。目前，國內(nèi)學(xué)者對于慢性病患者出院準備度的研究多局限于單一病種，尚缺乏多中心、多病種的實證研究。本研究聚焦發(fā)病率前5位的慢性病出院患者，通過調(diào)查上海市多所醫(yī)院相關(guān)患者的出院準備度，探索慢性病患者出院準備度的影響因素，旨在為進一步實施干預(yù)性研究，改善慢性病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量，提升出院準備度提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2018年8—10月選取上海市7所三級甲等醫(yī)院住院的慢性病患者為調(diào)查對象。根據(jù)慢性病發(fā)病率排序，選取發(fā)病率較高的前5類原發(fā)慢性病，包括腦卒中、冠心病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病。納入標準：年齡≥18歲；符合相關(guān)慢性疾病診斷標準；具備一定讀寫能力；意識清楚，對本次研究知情同意。排除標準：伴有不同程度失語或認知功能障礙者；合并有其他重要臟器（如肝、肺、腎）功能嚴重損害者；處于姑息治療狀態(tài)的癌癥患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包含基本資料及慢性疾病相關(guān)資料2部分。基本資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住方式等；慢性疾病相關(guān)資料包括病程、住院次數(shù)、對疾病知識的知曉程度等。

1.2.1.2 出院準備度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS） 該量表由 Weiss等［5］于 2006 年編制，我國學(xué)者趙會玲等2016年對其進行了漢化［6］。RHDS量表共23個條目，涉及自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持4個維度。第1個條目為是非題，不計入總分；其余條目均采取0～10分計分，“0”代表“一點都不知道”“完全不能”等，“10”代表“完全知道”“完全能”等；條目3和條目6為反向計分。4個維度分數(shù)之和即為量表總分，總分越高表明患者出院準備度越高。量表總的內(nèi)容效度為0.850，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.930，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.850～0.930［5］。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 （Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS） 該量表由 Weiss等［5］于 2007 年編制，共24個條目，3個維度，包括患者自我感覺在出院前需要的內(nèi)容（6條目）、患者出院前實際獲得的內(nèi)容（6個目）、指導(dǎo)技巧及效果（12條目）。各條目均采用0～10分計分，0分表示 “完全沒有/完全不用/一點也不”，10分表示“非常多/總是能夠/非常喜歡”。通過計算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個維度總分衡量出院指導(dǎo)質(zhì)量，總分越高指導(dǎo)質(zhì)量越好。此次研究采用由王冰花等［7］編制的漢化版QDTS量表，其內(nèi)容效度指數(shù)為 0.980，總量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.924，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為 0.882～0.935。

1.2.2 樣本量計算與資料收集 依據(jù)調(diào)查工具的總體標準差計算樣本量。參照國內(nèi)外相關(guān)研究，出院準備度量表的總體標準差約為25，出院指導(dǎo)質(zhì)量量表的總體標準差約為22，兩者相比取較大值計算樣本量。以α=0.05，按照兩量表總分范圍的1%～2%計算允許誤差。經(jīng)計算，中文版出院準備度量表的允許誤差為2.2～4.4，中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表的允許誤差為1.8～3.6，取允許誤差為 2.2。根據(jù)公式 n=（Uασ/δ）2估算出所需樣本量為496例。實際操作中，根據(jù)每所醫(yī)院有關(guān)病區(qū)/中心每月納入疾病出院人數(shù)分配樣本量。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準。發(fā)放問卷前統(tǒng)一培訓(xùn)研究調(diào)查員，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹問卷測試目的和填寫方法，調(diào)查前患者均簽署知情同意書。于慢性病患者出院當天進行問卷調(diào)查，所有問卷均當場核查有無漏項并收回。研究共發(fā)放問卷620份，回收問卷602例，有效回收率為97.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述。單因素分析采用兩獨立樣本t檢驗及方差分析；計量資料相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)，多因素分析采用多重線性回歸，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及不同特征人群出院準備度得分比較 被調(diào)查的602例患者年齡18～95歲，平均年齡（62.21±14.37）歲，具體一般資料及出院準備度得分比較詳見表1。

2.2 602例患者出院準備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分情況 出院準備度量表的第1個條目為調(diào)查患者是否準備好出院，由患者回答“是”或“否”。本研究中，567例（94.2%）患者回答“是”，即做好出院準備；35例（5.8%）患者回答“否”，表明未做好出院準備，具體各維度得分情況見表2。602例患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分情況見表3。

表1 患者一般資料及不同特征患者出院準備度得分比較

表2 602例患者出院準備度各維度得分情況 （分，）

表2 602例患者出院準備度各維度得分情況 （分，）

維度 得分范圍 最大值 總得分 條目均分出院準備度總分 22～15 220 176.16±31.05 8.01±1.41可獲得的社會支持 4～0 40 34.05±6.39 8.51±1.60應(yīng)對能力 3～0 30 24.98±5.70 8.33±1.90疾病知識 9～5 90 73.81±14.71 8.20±1.63自身狀態(tài) 6～0 60 43.33±10.51 7.22±1.75

表3 602例患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分情況 （分，）

表3 602例患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分情況 （分，）

維度 條目數(shù) 平均分出院指導(dǎo)質(zhì)量總分 24 8.65±1.29需要內(nèi)容 6 7.88±2.16獲得內(nèi)容 6 8.20±1.78指導(dǎo)技巧及效果 12 8.88±1.26

2.3 患者出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量得分的相關(guān)性分析 見表4。

2.4 慢性病患者出院準備度影響因素的多重線性回歸分析 以出院準備度得分作為應(yīng)變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多重線性回歸分析。變量賦值表見表5。結(jié)果顯示，慢性病種類、住院天數(shù)、疾病知識知曉程度、有無其他慢性病或合并癥、就醫(yī)取藥是否方便、感知自理能力下降、出院指導(dǎo)技巧及效果等7個變量納入回歸方程（均P＜0.05），共可解釋慢性病患者出院準備度變異的39.5%，見表6。

3 討論

3.1 慢性病患者的出院準備度處于中高水平 慢性病難治愈、病程長，患者需進行長期自我管理。作為延續(xù)性護理的一部分，出院準備服務(wù)在患者住院時需充分考慮其后續(xù)照顧要求，從患者、家屬角度給予出院準備指導(dǎo)，幫助患者順利回家或轉(zhuǎn)至相關(guān)照護機構(gòu)［8-9］。出院準備度是出院準備服務(wù)的有效評價指標，F(xiàn)enwick將其定義為患者及其家庭照顧者對做好或未做好出院準備的一種感知［10］。本研究中，602例慢性病患者出院準備度平均得分為8.01±1.41，處于中高水平，且各類疾病患者出院準備度得分與國內(nèi)相應(yīng)單病種研究結(jié)果基本一致［11-13］。結(jié)果顯示，94.2%的被調(diào)查患者表示做好了出院準備，與Weiss等［5］對147例外科患者的研究結(jié)果（93.0%的患者表示做好了出院準備）接近。由表2可見，出院準備度的4個維度條目均分從高到低分別為：可獲得的社會支持、應(yīng)對能力、疾病知識、自身狀態(tài)，說明慢性病患者出院時對自身恢復(fù)情況和疾病相關(guān)知識的準備尚不足，需得到醫(yī)護人員針對性的健康教育與出院指導(dǎo)。臨床工作中可通過進一步開展出院前評估，在分析現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上給予患者針對性的健康指導(dǎo)。

3.2 慢性病患者出院準備度的影響因素分析

3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)是患者住院期間接受的出院準備內(nèi)容和出院后應(yīng)對指導(dǎo)的總和［5］。表3顯示，602例慢性病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為8.65±1.29，處于較高水平。表4顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與患者出院準備度得分呈正相關(guān)?；貧w結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)技巧及效果是慢性病患者出院準備度的重要影響因素。這與許麗嫻等［12］對糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果、Weiss等［14］對 194例住院患兒的調(diào)查結(jié)果以及Malagon-Maldonado等［15］對產(chǎn)婦出院準備度的調(diào)查結(jié)果均一致?？梢?，慢性病患者出院指導(dǎo)不僅應(yīng)關(guān)注指導(dǎo)內(nèi)容的針對性、科學(xué)性，還應(yīng)注重護士的健康教育技巧，以完善出院指導(dǎo)的效果，提升患者的出院準備度。

表4 慢性病患者出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析 （r值）

表5 自變量賦值表

表6 慢性病患者出院準備度影響因素的多重線性回歸分析 （n=602）

3.2.2 慢性病種類及合并疾病情況 慢性病患者出院準備度總體雖處于中高水平，但仍受到原發(fā)疾病種類、合并疾病的影響。表1及表6顯示，有其他慢性病或合并癥的患者出院準備度較低，癌癥、慢性阻塞性肺疾病患者的出院準備度低于其他慢性病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于伴有其他疾病患者的治療及護理更加復(fù)雜化［16］，醫(yī)務(wù)人員在提供出院準備服務(wù)時，不僅需關(guān)注患者圍繞疾病本身的出院準備需求，也應(yīng)評估合并疾病引發(fā)的多樣化需求，從而給予患者及家屬更為全面、充分的健康教育。

3.2.3 患者對疾病知識的知曉程度 患者對疾病知識的知曉程度也對其出院準備度有一定影響。這與王小平等［17］對腹膜透析置管患者的調(diào)查結(jié)果一致?；颊邔膊≈R的知曉程度與服藥依從性等行為密切相關(guān)［18］，也直接關(guān)系著疾病控制與并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。對疾病知識知曉程度高的患者更了解出院后的健康管理信息，對疾病自我管理也較有信心，因而出院準備度水平較高。這也提示護士應(yīng)在患者住院期間評估其對疾病知識的知曉程度，并通過口頭與紙質(zhì)資料結(jié)合的健康教育，促進患者了解和掌握疾病知識，以改善其出院準備度。

3.2.4 患者的其他臨床特征 表6顯示，住院天數(shù)、就醫(yī)取藥是否方便、感知自理能力下降等均是慢性病患者出院準備度的影響因素，與國內(nèi)相關(guān)研究［11,19-20］結(jié)果一致。住院天數(shù)較短、出院后就醫(yī)取藥方便的患者面臨的就醫(yī)壓力更小，因此有更好的出院準備度。而自我感知自理能力下降的患者，因出院后有更高的生活需求，體現(xiàn)為出院準備度不足。臨床工作中，護理人員應(yīng)結(jié)合患者的個體特點，把握不同特征患者的臨床需求，從而提升其出院準備度。同時，鑒于患者出院后需應(yīng)對情況的復(fù)雜性，可在后續(xù)研究中進一步分析患者出院后去向（包括返家、康復(fù)機構(gòu)、下級醫(yī)院等），并深入探索共病患者出院準備度的影響因素。

4 小結(jié)

被調(diào)查的7所上海市三級甲等醫(yī)院的602例慢性病患者的出院準備度處于較高水平，且出院準備度受到患者個體及環(huán)境多方面因素的影響。醫(yī)護人員可通過提高出院指導(dǎo)質(zhì)量、改善出院指導(dǎo)技巧、結(jié)合患者臨床特征與個體特點開展健康教育等措施，提升慢性病患者的出院準備度，以實現(xiàn)患者出院返家或轉(zhuǎn)入其他康復(fù)機構(gòu)的順利過渡。