黃 維 ，林 波 ，陳明軍 ，李紹華 ，唐 瑭 ，洪婷婷

（1．皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，安徽 六安 237008；2．皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237008）

氣管切開(kāi)是解除患者呼吸道梗阻，保障其有效通氣的重要措施之一，但氣管切開(kāi)后因氣道直接向外界開(kāi)放，正常的氣道防御功能被破壞，易出現(xiàn)痰液干燥、結(jié)痂，而引起肺部感染［1］。有效的氣道濕化能維持氣管切開(kāi)后正常的氣道功能，改善呼吸、稀釋痰液、降低肺部感染等功能,進(jìn)而提升氣道管理水平［2］。目前臨床針對(duì)非機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)后氣道濕化的方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究顯示若濕化方式選擇不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，痰痂形成而阻塞氣道，甚至引起肺部感染［3］。另外，氣道濕化過(guò)程中因患者病情危重并伴有意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安等，易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)，臨床上常采取肢體約束的方式預(yù)防患者拔管［4］。但傳統(tǒng)的肢體約束帶僅固定患者的手腕及手臂，手指仍可自由活動(dòng)，從而存在非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)，而且患者躁動(dòng)時(shí)可造成約束部位皮膚發(fā)紅,甚至引起血液回流障礙，肢體腫脹［5］等。本研究采用改良?xì)獾拦芾矸桨?，其在預(yù)防氣道濕化并發(fā)癥及肢體約束并發(fā)癥等方面取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月—2019年4月收治于皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）行氣管切開(kāi)患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU前未合并呼吸道感染；②持續(xù)脫機(jī)帶管輸氧濕化時(shí)間＞7 d，且無(wú)約束相關(guān)禁忌證；③患者及家屬知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道黏膜損傷；②約束部位皮膚已有壓痕或腫脹；③有精神障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組（n=45)和對(duì)照組(n=45)。觀察組:男28例,女 17例；年齡 26～74歲，平均年齡(53.62±7.22)歲；多發(fā)傷20例，腦卒中14例，多器官功能衰竭4例，重癥胰腺炎3例，其他4例；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分為（23.13±5.50）分。 對(duì)照組:男 30 例,女15 例；年齡 24～76 歲，平均年齡(55.40±7.83)歲；多發(fā)傷18例，腦卒中12例，重癥胰腺炎5例，多器官功能衰竭5例，其他5例；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分為（22.95±5.90）分。兩組患者脫機(jī)帶管輸氧濕化第1天痰培養(yǎng)細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果均為陰性。兩組患者性別、年齡、疾病診斷及脫機(jī)帶管輸氧濕化第1天痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2018倫審第2號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)氣道管理及約束方式，即采用持續(xù)微量泵泵入濕化液進(jìn)行氣道濕化，氣道濕化初始氧流量設(shè)置為3 L/min，濕化液泵速設(shè)置為6 mL/h。每小時(shí)觀察患者的痰液黏稠度并聽(tīng)診呼吸音。兩組患者濕化液均選擇0.45%氯化鈉溶液。另外，對(duì)照組使用常規(guī)約束帶約束患者上肢，即將其手腕固定于床欄，每30 min觀察約束部位有無(wú)發(fā)生皮膚壓痕及肢體腫脹，并根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整約束帶的松緊度及約束位置。

1.2.2 觀察組 采用改良?xì)獾拦芾矸桨?。主要采用新型多功能人工氣道輸氧濕化管（ZL201721043 064.5）及新型多功能防拔管約束手套（ZL2018212987 36.1）2個(gè)工具對(duì)患者實(shí)施護(hù)理（掃描文末二維碼了解新型多功能人工氣道輸氧濕化管及新型多功能防拔管約束手套的更多信息）。

1.2.2.1 新型多功能人工氣道輸氧濕化管 采用新型多功能人工氣道輸氧濕化管對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化。該濕化管利用伯努利工作原理，即氧氣經(jīng)高速流動(dòng)的輸氧管將濕化液經(jīng)濕化管霧化微孔引出，濕化液受到氣流沖擊后形成汽態(tài)，濕化氣道及雙肺。新型多功能人工氣道輸氧濕化管包括3個(gè)部分，分別為：輸氧管、濕化管、“P”字型固定器，全長(zhǎng)150 cm。輸氧管、濕化管為同一管路，統(tǒng)稱“輸氧濕化管”，管路末端外徑約2.5 mm?！癙”字型固定器設(shè)置在距“輸氧濕化管”末端約6 cm處。新型多功能人工氣道輸氧濕化管具體操作過(guò)程：連接氧源，調(diào)節(jié)氧流量為3L/min；設(shè)置濕化泵初始泵速為6mL/h，濕化泵速值以（氧流量×2）mL/h作為參考值，根據(jù)患者的實(shí)際痰液黏稠度調(diào)整泵速；將“輸氧濕化管”末端置入氣切導(dǎo)管內(nèi)，然后通過(guò)“P”字型固定器將其固定于氣切導(dǎo)管開(kāi)口處，開(kāi)始?xì)獾罎窕?/p>

1.2.2.2 新型多功能防拔管約束手套 采用新型多功能防拔管約束手套對(duì)患者行上肢約束。該約束手套的材料為柔軟且透氣性好的棉布材料。其組成包括3個(gè)部分，分別為：手掌部、腕部和約束帶區(qū)。其中，手掌部指間形成蹼，固定于球袋上；手掌部?jī)?nèi)面為掌心彈力球袋，內(nèi)裝有球體海綿或彈力球。腕部?jī)?nèi)置雙層棉布，外置魔術(shù)貼，用于調(diào)節(jié)約束帶的松緊度。約束帶區(qū)設(shè)有腕帶，利用腕帶將腕部固定于床欄。在使用手套過(guò)程中，避免患者出現(xiàn)負(fù)性心理體驗(yàn)，如煩躁、屈辱等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 氣道濕化并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo) ①痰痂形成情況。記錄吸痰后肉眼可見(jiàn)吸痰管內(nèi)外壁顆粒狀或塊狀干結(jié)痰痂患者例數(shù)。②氣道黏膜損傷情況。記錄肉眼可見(jiàn)痰液帶血或血痰患者例數(shù)［6］。③肺部感染情況。肺部感染指標(biāo)［7］：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；外周血白細(xì)計(jì)數(shù)≥10×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；影像學(xué)檢查提示新發(fā)肺部感染病灶。以上指標(biāo)符合任何一項(xiàng)即診斷為肺部感染。

1.3.2 肢體約束并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo) ①皮膚壓痕情況。記錄約束部位皮膚受壓出現(xiàn)紅色斑塊，壓之不變白或出現(xiàn)皮膚破潰等例數(shù)。②肢體腫脹情況。記錄約束肢體較正常肢體皮膚腫脹例數(shù)，臨床表現(xiàn)為：皮紋消失或皮溫消失，張力性水泡。

1.3.3 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) ①肢體約束時(shí)間。約束時(shí)間=約束解除時(shí)間-約束開(kāi)始時(shí)間。若同時(shí)約束多個(gè)部位不重復(fù)記錄，使用多次約束時(shí)，累計(jì)記錄約束時(shí)間［8］。②ICU住院時(shí)間。ICU住院時(shí)間=ICU轉(zhuǎn)出或出院時(shí)間-ICU入院時(shí)間。若患者重新入住ICU，累計(jì)記錄ICU住院時(shí)間。③氣切套管使用持續(xù)時(shí)間。氣切套管使用持續(xù)時(shí)間=氣切套管成功封管時(shí)間-氣切套管建立時(shí)間。④氣切套管拔管成功率。記錄按照拔管指征成功拔除氣切套管患者例數(shù)占該組患者總數(shù)的百分比。氣切套管拔管指征：自主呼吸穩(wěn)定；體溫正?；蚪咏?，痰液明顯減少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復(fù)且有力；呼吸平穩(wěn)，SpO295%～100%；胸片顯示無(wú)肺部感染或肺部感染情況明顯改善［9］。以上指征全部符合，即予以拔除氣切套管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者約束并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者約束時(shí)間、ICU住院時(shí)間及氣切套管使用持續(xù)時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

表2 兩組患者約束并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

表3 兩組患者約束時(shí)間、ICU住院時(shí)間及氣切套管使用持續(xù)時(shí)間比較 （d，）

表3 兩組患者約束時(shí)間、ICU住院時(shí)間及氣切套管使用持續(xù)時(shí)間比較 （d，）

組別 例數(shù)觀察組 45 8.00±2.33 10.73±2.56 15.00±4.55對(duì)照組 45 13.04±3.64 16.04±2.98 28.00±5.10 t值 7.820 9.070 12.760 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001約束時(shí)間 ICU住院時(shí)間 氣切套管使用持續(xù)時(shí)間

2.4 兩組患者氣切套管拔管成功率比較 觀察組成功拔管41例(91.11%)，未成功拔管4例(8.89%)；對(duì)照組成功拔管37例(82.22%)，未成功拔管8例(17.78%)。兩組患者拔管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.25，P＞0.05)。

3 討論

3.1 應(yīng)用新型多功能人工氣道輸氧濕化管有利于降低氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率 國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)氣管切開(kāi)患者如何提高輸氧加溫濕化效果、降低肺部感染、縮短氣管切開(kāi)持續(xù)時(shí)間及減少氣道管理并發(fā)癥等方面做了各種探索［1,6,10］。本研究采用自制新型多功能人工氣道輸氧濕化管進(jìn)行氣道濕化，由表1顯示，觀察組氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 此結(jié)果與劉英等［11］研究結(jié)果保持一致。分析原因可能為：①該濕化管產(chǎn)生汽態(tài)濕化液，均勻、充分地濕化氣道及雙肺，利于痰液的咳出；②輸氧、濕化為同一管路，減少占用氣切導(dǎo)管內(nèi)徑，利于吸痰，且吸氧過(guò)程中，“輸氧濕化管”可持續(xù)供氧，避免低氧血癥；③“P”字型固定器固定于患者的氣切導(dǎo)管開(kāi)口處，同時(shí)其末端置入氣切導(dǎo)管內(nèi)約6 cm，避免滑脫造成污染。另外，有研究顯示，常規(guī)持續(xù)微量泵泵入濕化液行氣道濕化，容易造成氣道壁細(xì)菌移位，增加肺部感染發(fā)生率［12］。

3.2 應(yīng)用新型多功能防拔管約束手套有利于降低約束并發(fā)癥發(fā)生率 有研究證明，實(shí)施人性化約束能有效減少約束并發(fā)癥［13］。本研究采用自制新型多功能防拔管約束手套，由表2顯示，觀察組約束并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。分析原因可能為：①該防約束手套的手掌部指間形成蹼，手指可自由彎曲、外伸、握持，且外伸時(shí)彈力棉會(huì)隨四指外展，利于監(jiān)測(cè)指氧飽和度，且給手指提供最大程度的活動(dòng)空間。②掌心彈力球袋內(nèi)裝有球體海綿或彈力球，可根據(jù)患者上肢肌力分級(jí)選擇，如上肢肌力為2～3級(jí)，可選擇球體海綿，上肢肌力為4～5級(jí)，可選擇彈力球，該部分設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)為：增加患者握持安全感，預(yù)防抓握其他物品，鍛煉手部肌肉，改善肢體末梢循環(huán)。③約束手套的掌套、腕套設(shè)有魔術(shù)貼，方便調(diào)節(jié)松緊度，利于保護(hù)約束部位皮膚。

3.3 應(yīng)用改良?xì)獾拦芾矸桨赣欣诳s短肢體約束時(shí)間，ICU住院時(shí)間，氣切套管使用持續(xù)時(shí)間 有研究顯示，對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)不僅能縮短患者康復(fù)時(shí)間，還能提高其生活質(zhì)量［14］。本研究采用改良?xì)獾拦芾矸桨笇?duì)患者進(jìn)行綜合管理，由表3顯示，肢體約束時(shí)間、ICU住院時(shí)間、氣切套管使用持續(xù)時(shí)間，觀察組明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。分析原因可能為：①部分配合患者使用防拔管約束手套時(shí)，無(wú)需將固定帶系于床欄，其不僅可以進(jìn)行上肢功能鍛煉，而且手指可以自由活動(dòng)，滿足其個(gè)體需求，減少發(fā)生負(fù)性心理情緒，利于疾病恢復(fù)，進(jìn)而減少約束時(shí)間及ICU住院時(shí)間。②持續(xù)有效的氣道濕化，明顯減少肺部感染等并發(fā)癥，可縮短氣切套管使用持續(xù)時(shí)間。另外，由結(jié)果2.4顯示，觀察組成功拔管41例，未成功拔管4例。4例患者中，因病情惡化3例、主動(dòng)放棄繼續(xù)治療1例。對(duì)照組成功拔管37例，未成功拔管8例。8例患者中，因病情惡化6例、主動(dòng)放棄繼續(xù)治療2例。兩組患者拔管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，分析原因可能為：兩組患者成功拔管不僅受氣道護(hù)理過(guò)程及痰液濕化情況的影響，還受其他因素影響，如患者氣道切口情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、口腔基礎(chǔ)情況等。

4 小結(jié)

改良?xì)獾拦芾矸桨改苡行p少氣道濕化并發(fā)癥及肢體約束并發(fā)癥，具有臨床實(shí)用性。本研究的局限性為：①輸氧濕化過(guò)程中未加溫，后續(xù)需完善溫化效果；②部分患者濕化過(guò)程中出現(xiàn)體溫升高的情況，需補(bǔ)充氣道失水量，但目前對(duì)初始濕化液泵入速度與輸氧流量比值尚無(wú)統(tǒng)一。建議后續(xù)可從優(yōu)化氣道管理裝置、提高氣切套管拔管成功率及增加患者舒適度等角度作進(jìn)一步研究。