高先連，葉海春，李 麗

（南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210093）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科最嚴重的急危重癥，病死率高達30%～50%，患者入院后常需要立即進行氣管切開,建立人工氣道，以解除呼吸道梗阻，挽救患者的生命［1］。有創(chuàng)性人工氣道失去溫暖、濕潤及阻止細菌入侵氣道的功能，且其直接與下呼吸道相通，極易造成呼吸道黏膜干燥，痰液干涸不易咳出等癥狀。研究顯示，正確選擇濕化方法對維護人工氣道非常必要［2-3］。氣道濕化不足使上呼吸道水分喪失，黏膜分泌物干燥，甚至引起呼吸道阻塞，最后造成肺不張、肺部感染。氣道濕化過度導致頻繁咳嗽、吸痰、缺氧甚至窒息［4］。適度的氣道濕化能濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，促進痰液及時排出，保持呼吸道通暢，維持黏液纖毛運動和廓清的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。但是，目前關(guān)于顱腦損傷氣管切開患者氣道濕化滴注方式存在爭議，臨床應用也不一致。本文采用Meta分析法就顱腦損傷氣管切開患者氣道濕化方式的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價，以期為顱腦損傷患者選擇合適的氣道濕化方式提供指導。

1 對象與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象（population，P）行氣管切開的顱腦損傷患者，格拉斯哥評分≤8分，且不合并其他嚴重全身性疾??；②干預措施 （intervention，I）采取持續(xù)氣道濕化；③對照措施（comparisons，C）采取間斷氣道濕化；④結(jié)局指標（outcomes，O）氣道黏膜損傷出血率、痰痂形成率；⑤研究類型（study design，S）隨機對照試驗。排除標準：①無法獲取全文及重復發(fā)表文獻；②文獻的數(shù)據(jù)不全或與作者聯(lián)系后仍未獲得可靠數(shù)據(jù)；③研究對象原合并呼吸系統(tǒng)疾病或肺部感染；④合并使用呼吸機；⑤排除對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，如濕化液溫度，濕化液種類，濕化裝置的差異，同組內(nèi)使用混合濕化方式；⑥研究目的與本文主題不符；⑦結(jié)局指標的測量方式不明確；⑧失訪率過高。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于氣道濕化方式對顱腦損傷氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生率影響的隨機對照試驗，檢索時間為2002年1月1日至2017年12月28日。中文檢索詞：顱腦損傷氣管切開患者AND（氣道濕化OR持續(xù)氣道濕化OR間斷氣道濕化）AND（氣道黏膜損傷出血OR痰痂形成）。英文檢索詞：（craniocerebral injury with tracheotomy）and （airway humidification or tracheal humidifying technique or alternative tracheal humidifying technique or continuous tracheal humidifying technique or intermittent airway humidification or continuous airway humidification） and （injury of airway mucosa or sputum scab formation）。中文數(shù)據(jù)庫具體檢索式為：#1“顱腦損傷”；#2“氣管切開OR氣管插管”；#3“氣道濕化OR持續(xù)氣道濕化OR間斷氣道濕化”；#4“氣道黏膜損傷出血OR痰痂形成”。英文數(shù)據(jù)庫具體檢索式為：#1“craniocerebral injury OR traumatic brain injury”；#2“tracheotomy OR endotracheal intubation”；#3 “airway humidification OR tracheal humidifying technique OR alternative tracheal humidifying technique OR continuous tracheal humidifying technique OR continuous airway humidification OR intermittent tracheal humidifying technique OR intermittent airway humidification OR interval airway humidification”；#4 “injury of airway mucosa or sputum scab formation”。

1.3 文獻篩選與資料提取 采用NoteExpress軟件對文獻進行整理。根據(jù)研究的目的和納入、排除標準，由2名研究人員獨立對文獻的標題和摘要進行初篩，對于初步納入的文獻閱讀全文，并提取資料。對持不同意見的文獻進行討論，若未解決求助于第3名研究人員仲裁。資料提取主要內(nèi)容包括：文獻標題、作者及發(fā)表年份、基線資料、方法學質(zhì)量、干預方法及結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員按照Cochrane-Handbook（5.1.0）質(zhì)量評價標準[7]對納入的文獻進行獨立評價。評價內(nèi)容包括:①隨機順序的產(chǎn)生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預實施者采取盲法；④對結(jié)果測評者采取盲法；⑤結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚。完全滿足以上條件評為A級，部分滿足以上條件為B級，完全不滿足條件評為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行分析，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）或加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1、I2＜50%認為無異質(zhì)性，采用固定效應模型；若P＜0.1、I2≥50%認為有異質(zhì)性，采用隨機效應模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到869篇相關(guān)文獻，應用NoteExpress軟件剔除重復文獻后得到301篇。通過閱讀文獻題目、摘要，剔除與本研究相關(guān)度不高文獻后得到89篇。根據(jù)納入、排除標準及剔除無法獲得全文文獻，共得到54篇。對54篇文獻進一步閱讀全文，排除結(jié)局指標缺失無法獲得全文及研究類型不符合的文獻后，最終納入分析文獻共14篇。具體文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.2.1 納入研究的基本特征 14篇文獻共包含1 127例氣管切開患者，試驗組561例，對照組566例。見表1。

2.2.2 納入研究質(zhì)量評價 14篇文獻明確了納入、排除標準。其中，僅胡望林等[20]1篇文獻交待采用隨機數(shù)字表法進行分組，其他文獻均未提及分組方法。見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果 根據(jù)顱腦損傷氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，本研究以氣道黏膜損傷出血率為主要結(jié)局指標，痰痂形成率為次要結(jié)局指標，對納入文獻進行系統(tǒng)評價。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.1 氣道黏膜損傷出血率 異質(zhì)性檢查結(jié)果顯示，P＜0.1、I2=0，采用固定效應模型，合并效應量RR=0.23，95%CI=0.23（0.17,0.30），P＜0.01，支持試驗組，即采用氣道濕化持續(xù)滴注方式比采用氣道濕化間斷滴注方式更有利于降低顱腦損傷氣管切開患者氣道黏膜損傷出血率。見圖2。

2.3.2 痰痂形成率 異質(zhì)性檢查結(jié)果顯示，P＜0.1、I2=0，采用固定效應模型，合并效應量RR=0.14，95%CI=0.14（0.09,0.21），P＜0.01，支持試驗組，即采用氣道濕化持續(xù)滴注方式比采用氣道濕化間斷滴注方式更有利于降低顱腦損傷氣管切開患者痰痂形成率。見圖3。

2.4 發(fā)表偏倚 應用RevMan 5.3軟件，以顱腦損傷氣管切開行氣道濕化患者的氣道黏膜損傷出血率作為評價指標，縱向分析14篇文章的發(fā)表偏倚，結(jié)果如圖4中的A圖所示。以顱腦損傷氣管切開行氣道濕化患者的痰痂形成率作為評價指標，縱向分析14篇文章的發(fā)表偏倚，結(jié)果如圖4中的B圖所示。A、B圖大體上呈左右對稱，且散點均勻分布，說明本研究所納入的14篇文獻受發(fā)表偏倚的影響較小，Meta分析結(jié)果具有可信度。

圖2 兩種氣道濕化方式對氣管切開患者氣道黏膜損傷出血率影響的Meta分析

圖3 兩種氣道濕化方式對氣管切開患者痰痂形成率影響的Meta分析

圖4 兩種氣道濕化方式對氣管切開患者氣道黏膜損傷出血率（A圖）、痰痂形成率（B圖）分析的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量分析 本研究充分檢索中英文數(shù)據(jù)庫關(guān)于不同氣道濕化方式對顱腦損傷氣管切開氣道黏膜損傷出血率和痰痂形成率影響效果的原始文獻，經(jīng)篩選最終納入14篇文獻，且均為中文文獻，未檢索到相關(guān)英文文獻。14篇文獻均報道了基線資料的可比性，但僅1篇文獻提及使用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機序列，其余文獻均未明確提出隨機分組方式；均未提及是否采用盲法及是否進行了分配隱藏；僅3篇文獻未納入痰痂形成率這一結(jié)局指標，其余文獻均呈現(xiàn)氣道黏膜損傷出血率和痰痂形成率2種結(jié)局指標的具體數(shù)值；均按照研究方案明確報告研究結(jié)果。由圖4分析結(jié)果顯示，所納入的14篇文獻受發(fā)表偏倚的影響較小，研究結(jié)果具有可信度。

3.2 氣道濕化方式對降低顱腦損傷氣管切開患者并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示，在氣管切開患者沒有基礎疾病，基本資料具有可比性前提下，持續(xù)性氣道濕化可以降低顱腦損傷氣管切開患者的氣道黏膜損傷出血率、痰痂形成率等并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能為：持續(xù)性氣道濕化的滴速較均勻且每滴質(zhì)量較小，沿管壁緩慢浸入患者氣道，其方式溫和且對氣道的刺激小，不會引起患者嗆咳，造成氣道黏膜損傷；持續(xù)性氣道濕化建立了類似正常氣道濕潤狀態(tài)的環(huán)境，降低了痰液黏稠度，從而減少痰痂的形成。另外，持續(xù)性氣道濕化縮減了繁復的護理工作流程，減少了護理人員工作量，同時也減少肺部交叉感染的機會。有關(guān)研究也顯示，持續(xù)性氣道濕化不僅可以補充氣道內(nèi)丟失的水分，使氣道處于生理濕潤狀態(tài)，減少氣管切開患者的并發(fā)癥，而且還可以減少護理人員的工作量［22］。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究存在一定的局限性。①本研究納入的14篇文獻僅有1篇文獻交待分組方法，其他13篇文獻隨機方法不具體，且是否進行盲法及分配隱藏未交待，可能存在偏倚，影響Meta分析結(jié)果的可靠性及證據(jù)等級。后續(xù)研究建議開展大樣本、多中心的臨床研究予以驗證。②本研究檢索得到的文獻僅有中文文獻，而納入文獻的全面性及代表性對Meta分析的結(jié)果有一定的影響，后期研究盡可能擴展檢索范圍，提高循證證據(jù)的可信度。

4 小結(jié)

持續(xù)氣道濕化在降低顱腦損傷氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生率方面相較于間斷氣道濕化，更具有明顯的效果，且其也有助于改善患者呼吸道狀況，降低呼吸道感染。但鑒于納入文獻中結(jié)局指標的測量方式及時間節(jié)點不一致等，可能導致納入文獻的評價指標間存在異質(zhì)性。因此，對于本研究得出的相關(guān)結(jié)論，尚需進一步開展高質(zhì)量的隨機對照研究加以佐證。