喬安花，歐 異，彭 飛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

隨著社會(huì)整體醫(yī)療水平的提高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也有了更高要求。急診科作為醫(yī)院較特殊的科室，往往是接收危重癥患者最多的地方。且急診科工作具有高應(yīng)激、高負(fù)荷、高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)［1-2］。由于急診護(hù)理工作性質(zhì)特殊，在搶救和護(hù)理危重癥患者的過(guò)程中存在較多護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［3］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的存在不僅對(duì)患者構(gòu)成威脅，降低了護(hù)理質(zhì)量，也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)許多不利影響。頻繁發(fā)生的醫(yī)療糾紛也將在一定程度上影響正常的醫(yī)療秩序及社會(huì)穩(wěn)定，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)患雙方的權(quán)益。針對(duì)急診患者的分級(jí)管理，國(guó)外研究者開(kāi)發(fā)的早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）已得到廣泛應(yīng)用，旨在早期控制患者病情、防止不良事件發(fā)生［4］。我國(guó)目前尚缺乏完整的危重癥患者預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。本研究擬通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家小組討論和專家咨詢等方法，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，進(jìn)而減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高患者搶救成功率，減少醫(yī)患糾紛，為進(jìn)一步建立相應(yīng)的急救護(hù)理模式提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析 在 PubMed、Cochrane Library、Ovid、Web of Science、Clinical Key for Nursing、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索發(fā)表于2010—2017年的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“急診、危重癥患者、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、德?tīng)柗品ā?；英文檢索詞為 “Nursing risk”AND “Emergency”AND“Early warning”AND“Delphi method”。 共檢索到文獻(xiàn) 741 篇，排除內(nèi)容不相關(guān)或重復(fù)文獻(xiàn)后，初檢出國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)356篇，最終得到符合主題要求的文獻(xiàn)69篇，包括中文文獻(xiàn)58篇、英文文獻(xiàn)11篇。中文文獻(xiàn)中，34.5%（20/58）屬于急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析，25.9%（15/58）屬于急診危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析，13.8%（8/58）涉及危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，25.9%（15/58）采用了德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行研究。

1.2 初步擬定急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，初步擬定適合我國(guó)國(guó)情的急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)和40個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 運(yùn)用德?tīng)柗品ㄐ抻喐骷?jí)指標(biāo)

1.3.1 成立專家討論小組 本小組由6名成員組成，包括護(hù)理部主任1名、急診護(hù)士長(zhǎng)3名、急診資深護(hù)士2名。小組成員的主要任務(wù)是對(duì)初步擬定的急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行討論分析、確定函詢專家、編制函詢問(wèn)卷、整理函詢專家意見(jiàn)及討論反饋意見(jiàn)。

1.3.2 遴選函詢專家 根據(jù)德?tīng)柗品ǖ膶＜疫x擇要求［5］,確定函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①熟悉急診工作或從事急診相關(guān)工作10年以上的護(hù)理或醫(yī)療專家；②具有中級(jí)及以上職稱、本科及以上學(xué)歷；③擅長(zhǎng)的專業(yè)領(lǐng)域具有專業(yè)代表性，包括臨床護(hù)理、護(hù)理管理、急救醫(yī)療等；④能積極配合問(wèn)卷咨詢工作并及時(shí)給予反饋意見(jiàn)。本研究共選取上海市4所三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?5名，包括急診臨床工作人員3名（20.0%），護(hù)理管理者11名（73.3%），急救醫(yī)療專家1名（6.7%）。

1.3.3 形成專家函詢問(wèn)卷 在文獻(xiàn)分析和專家小組討論的基礎(chǔ)上形成由5部分組成的第1輪專家函詢問(wèn)卷。第1部分主要向?qū)＜液?jiǎn)單介紹研究目的及意義。第2部分為急診危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)表。第3部分為各級(jí)指標(biāo)重要性專家函詢表。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法分別對(duì)51項(xiàng)指標(biāo)賦分，“很重要”計(jì)5分、“重要”計(jì)4分、“一般重要”計(jì)3分、“不重要”計(jì)2分、“很不重要”計(jì)1分。由專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)條目進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)各級(jí)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)。第4部分為專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表。判斷依據(jù)分為“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、參考文獻(xiàn)、個(gè)人直覺(jué)”4個(gè)方面，熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5個(gè)等級(jí)，用大、中、小3個(gè)等級(jí)來(lái)表示專家判斷指標(biāo)問(wèn)題受影響的程度。第5部分主要為專家基本情況調(diào)查表。在匯總第1輪專家函詢意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，專家小組討論調(diào)整指標(biāo)內(nèi)容后形成第2輪函詢問(wèn)卷。

1.4 資料收集方法 研究者于2017年8月—2018年1月，通過(guò)電子郵件的方式分別進(jìn)行2輪專家函詢，第2輪函詢問(wèn)卷回收后，再次組織專家組討論分析，最終確立急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010及SPSS 19.0軟件完成數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。描述性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，德?tīng)柗品ńY(jié)果的權(quán)威性和可靠性主要通過(guò)專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、專家意見(jiàn)集中程度以及專家協(xié)調(diào)程度來(lái)體現(xiàn)［6］。其中，專家的積極程度代表專家對(duì)所選課題有興趣、有時(shí)間，愿意參加函詢?nèi)^(guò)程［7］，以咨詢問(wèn)卷的有效回收率表示；專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示［8］；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度以專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，專家意見(jiàn)的統(tǒng)一性以各級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)與滿分的比值表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況與積極系數(shù) 15名函詢專家的平均年齡為（40.5±7.6）歲；副高及以上職稱者5名，占33.3%；碩士及以上學(xué)歷者6名，占40.0%；所選專家在急診領(lǐng)域的工作年限均＞10年。2輪咨詢專家一般情況見(jiàn)表1。本研究中第1輪專家函詢共發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷14份，有效回收率為93%。第2輪發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率為100%，從2輪問(wèn)卷的有效回收率來(lái)看，專家的積極系數(shù)較高。

表1 函詢專家一般情況 （n=15）

2.2 專家意見(jiàn)的權(quán)威程度 專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）與專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）兩個(gè)因素決定，計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2。 一般，權(quán)威系數(shù)≥0.70 代表可信度高［9］。 專家判斷依據(jù)（Ca）的賦值方法見(jiàn)表2。專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）賦值：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般熟悉=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。2輪專家咨詢的Ca分別為0.84和0.86，Cs分別為0.87和0.89，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.855和0.875，均＞0.70。可見(jiàn)此次研究中專家的權(quán)威程度較高。

表2 專家判斷依據(jù)賦值表

2.3 專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度 ①專家意見(jiàn)的集中程度：以各指標(biāo)平均得分與滿分的比值表示［10］。指標(biāo)設(shè)置中“重要性”滿分為5分，對(duì)應(yīng)指標(biāo)的均數(shù)越大（＞3.50），表示該指標(biāo)越重要；對(duì)應(yīng)指標(biāo)與滿分的比值越大，則說(shuō)明為該項(xiàng)指標(biāo)評(píng)滿分的專家越多。本研究課題共設(shè)3級(jí)指標(biāo)，進(jìn)行了2輪專家咨詢。第1輪專家咨詢問(wèn)卷包含一級(jí)指標(biāo)條目3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)條目7項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)條目40項(xiàng)，各指標(biāo)條目的均值范圍為3.64～4.94，均＞3.50。第2輪專家咨詢問(wèn)卷包含一級(jí)指標(biāo)條目3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)條目8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)條目41個(gè)，各指標(biāo)條目的均值范圍為4.00～4.86?？梢?jiàn)，2輪咨詢各指標(biāo)條目均值均大于3.50，提示專家意見(jiàn)集中程度較好。②專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：采用變異系數(shù) （coefficient of variation，CV）與協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對(duì)各指標(biāo)條目評(píng)分意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，其值越小表示專家對(duì)該條目的分歧越?。?1］。一般要求各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)小于0.25。協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）表示，其取值范圍0～1，波動(dòng)范圍一般在0.3～0.5。協(xié)調(diào)系數(shù)越大，且經(jīng)檢驗(yàn)后具有顯著性，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越好、一致性越高，表示專家評(píng)估結(jié)果可靠、準(zhǔn)確。本研究2輪咨詢的專家協(xié)調(diào)程度均較高，見(jiàn)表3。

表3 2輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的構(gòu)建

2.4.1 各級(jí)指標(biāo)的修訂 2輪專家函詢過(guò)程中，未有專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)。有專家指出，一級(jí)指標(biāo)“C急診特有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”中應(yīng)增設(shè)環(huán)境方面的二級(jí)指標(biāo)。經(jīng)研究小組討論，采納該項(xiàng)建議，增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“C-3環(huán)境方面”。在三級(jí)指標(biāo)中，專家指出：①將“A-1-1護(hù)士應(yīng)急能力差，專業(yè)技能不過(guò)硬”中的應(yīng)急能力和專業(yè)技能分別呈現(xiàn)；②建議刪除“A-1-12護(hù)理人員與轉(zhuǎn)運(yùn)工作人員溝通不到位”及“A-2-9醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致患者數(shù)量增加”；③由于“A-2-8規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不嚴(yán)”條目與A-2-3條目?jī)?nèi)容有重復(fù)，應(yīng)予以修改；④“A-2-10工作標(biāo)準(zhǔn)不健全、流程不合理”應(yīng)分成2個(gè)指標(biāo)，與原A-2-4及A-2-5進(jìn)行整合；⑤“C-1-2因排班不合理造成醫(yī)護(hù)人員上班疲勞”建議將“排班不合理”修改為“編制不足”。經(jīng)課題組討論，充分考慮專家意見(jiàn)，針對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行修改。①將A-1-1分為“A-1-1護(hù)士應(yīng)急能力差”和 “A-1-2護(hù)士專業(yè)技能不足”2項(xiàng)；②刪除A-1-12及A-2-9；③刪除原A-2-8相關(guān)內(nèi)容合并至“A-2-3規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不嚴(yán)”；④將A-2-10修改為“A-2-4工作標(biāo)準(zhǔn)不健全”和“A-2-5工作流程不合理”2項(xiàng)；⑤將C-1-2修改為“C-1-2因編制不足造成醫(yī)護(hù)人員上班疲勞”。

2.4.2 形成急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警三級(jí)指標(biāo)最終確立的急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)共有3級(jí)，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)和41個(gè)三級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表4。

表4 急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)

3 討論

3.1 構(gòu)建急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的意義急診危重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院預(yù)警的重要組成部分，對(duì)急診危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的構(gòu)建尤為重要。合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)不僅可以降低危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、有助于護(hù)理措施的針對(duì)性制訂，還可指導(dǎo)危重癥患者急救模式的構(gòu)建。對(duì)于新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員需接受相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉針對(duì)不同病情的危重者所應(yīng)采用的不同急救模式，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警措施落到實(shí)處，有效地降低危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高救治成功率，減少病情的延誤時(shí)間。本研究形成的急診危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系內(nèi)容設(shè)置全面、具體、可操作性強(qiáng)，可為醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)提供較好指引。

3.2 急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的可靠性和有效性 專家函詢的可靠性由函詢專家的代表性、參加積極性、權(quán)威程度及結(jié)果的一致性等決定。此次研究選擇的專家均為急診臨床工作人員、護(hù)理管理人員或急救醫(yī)療專家，從業(yè)時(shí)間均在10年以上，對(duì)我國(guó)急診危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)有較好的了解。本研究共發(fā)放2輪咨詢問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率分別為93%和100%。且2輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.855和0.875，表明專家權(quán)威性較好。第1輪咨詢中，專家一致性檢驗(yàn)未通過(guò)，但第2輪咨詢的Kendall′s W系數(shù)有明顯提升，且P＜0.001。因此認(rèn)為專家意見(jiàn)基本保持一致，結(jié)果可靠。在第1輪專家咨詢的基礎(chǔ)上，按照重要性賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜0.20的原則對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。在對(duì)專家咨詢表的部分條目進(jìn)行修改、增加或刪除后得到第2輪咨詢問(wèn)卷，最終構(gòu)建出三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系共包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)和41個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并得出各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及變異系數(shù)。

3.3 急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)兼顧了院前和急診特有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 急診護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，且很大程度上不可避免，其控制的關(guān)鍵在于預(yù)防［12］。急診的危重癥患者在就診過(guò)程中存在較大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，且易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。只有建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理體系，才能及時(shí)識(shí)別急危重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取有效的控制措施，預(yù)防及規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)針對(duì)急診護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)管理、急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因分析方面的研究較多［13-14］，但尚缺乏對(duì)急診危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理的系統(tǒng)研究。本研究立足急診護(hù)理工作的特點(diǎn)，結(jié)合急危重癥患者的病情，對(duì)急診護(hù)理的工作環(huán)境、工作過(guò)程和就診環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理分析，歸納出院前急救與急診特有及共有的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)作為一級(jí)指標(biāo)，指導(dǎo)后續(xù)工作根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提前進(jìn)行預(yù)警。在院前急救中，分析了院前的交通因素、120調(diào)度因素和第一目擊者因素，這些因素都將影響院內(nèi)急診危重癥患者救治的風(fēng)險(xiǎn)，如果處理不好，將會(huì)為院內(nèi)急救埋下隱患。同時(shí)，指標(biāo)的制訂也從醫(yī)護(hù)人員及患者角度出發(fā)，探討院前和急診共有的風(fēng)險(xiǎn)因素，如急救儀器、藥品準(zhǔn)備不充分，患者打架等不良行為。院內(nèi)急救風(fēng)險(xiǎn)又包括了管理因素、患者因素及環(huán)境因素，旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)急診危重癥患者的全面評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建急診危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，最終得到包含52個(gè)指標(biāo)條目的三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)41項(xiàng)。后續(xù)將針對(duì)該指標(biāo)體系開(kāi)展進(jìn)一步的應(yīng)用研究，通過(guò)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者提前預(yù)警，持續(xù)改進(jìn)急診危重癥患者救護(hù)水平，進(jìn)而提高綜合醫(yī)院急診危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量，為高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)警管理提供參考。