吳 萍，顧新元，康 聰

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是危重癥患者治療中的一項(xiàng)重要醫(yī)療措施。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往可導(dǎo)致腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，還可引起部分患者出現(xiàn)失禁性皮炎、肛周潮紅、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等［1］，甚至因嚴(yán)重的腹脹、腹瀉等被迫中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而影響疾病康復(fù)的進(jìn)程，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。本研究通過(guò)觀(guān)察不同溫度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維持滴注對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者腹脹、腹瀉發(fā)生率的影響，探索適合該類(lèi)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度，為減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)的腹脹、腹瀉提供合適的選擇方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月—2019年3月收治于我院神經(jīng)外科且需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科重癥患者，入院時(shí)無(wú)腹瀉，有進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前存在腹脹、腹瀉、早飽反酸、惡心嘔吐等消化功能異常者；患有炎癥性腸病、缺血性腸病或腸梗阻者；糞便檢查白細(xì)胞呈陽(yáng)性；有急性細(xì)菌感染（包括艱難梭菌感染）者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；合并糖尿病、消化道出血者。共納入患者150例，其中部分患者合并低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30 g/L）或需行機(jī)械通氣維持治療。將150例患者按使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的時(shí)間順序，使用Excel生成的隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)編號(hào)，并按生成的隨機(jī)數(shù)字大小分為3組，分別為室溫組（A組）、28～30℃恒溫組（B組）和37～40℃恒溫組（C組），每組各50例。各組患者年齡、病種構(gòu)成、是否使用機(jī)械通氣等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 鼻飼方法 各組患者均遵醫(yī)囑使用相同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（立適康），并根據(jù)2011版《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》，遵循由少到多、由慢到快的輸注原則，使機(jī)體的胃腸道逐漸適應(yīng)EN制劑，從而減少腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥。具體實(shí)施中采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注速度逐步遞增的方法［3］。即第1天以30 mL/h的速度經(jīng)胃管維持滴注，總量500 mL；第2天患者如無(wú)胃腸道不適癥狀，則以50 mL/h的速度滴注，總量1 000 mL；第3天100 mL/h滴注，總量1 500 mL；患者如無(wú)胃腸道不適癥狀，則之后維持每天1 500 mL總量經(jīng)胃管內(nèi)滴入。每次鼻飼前應(yīng)檢查患者胃潴留情況，如胃潴留量＞150 mL，應(yīng)暫停2～6 h，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理后再進(jìn)行鼻飼［4］。

1.2.1.2 恒溫器的使用 除室溫組不使用恒溫器加熱外，其余兩組分別通過(guò)恒溫器（河北冀州市康復(fù)醫(yī)療設(shè)備廠(chǎng)生產(chǎn)，助邦E02）控制滴注管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度，并進(jìn)行胃管內(nèi)維持滴注。研究前期通過(guò)測(cè)試得出不同輸注速度下保持相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液溫度時(shí)恒溫器需夾持的位置，見(jiàn)表2。在同等室溫環(huán)境下（18～22℃）將電子數(shù)顯食品探針溫度計(jì) （廣東省潮州市潮安區(qū)保德儀器具有限公司，KT300）插入輸注管末端讀取營(yíng)養(yǎng)液溫度，觀(guān)察并記錄在不同營(yíng)養(yǎng)液輸注速度下，恒溫器夾持位置與輸注管末端溫度的關(guān)系 （設(shè)定與胃管連接處的輸注管末端為0 cm）。觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，需雙恒溫器緊鄰并列夾持輸注管才能達(dá)到在不同輸注速度下輸注管末端營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在37～40℃，而單恒溫器夾持輸注管即可保障在不同輸注速度下輸注管末端營(yíng)養(yǎng)液溫度在28～30℃。

1.2.1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制 鼻飼開(kāi)始至結(jié)束后1～2 h 協(xié)助各組患者取半臥位， 抬高床頭 30～45°［4］，并根據(jù)分組控制不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。①A組：在室溫下維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注。我院神經(jīng)外科病房安裝有中央空調(diào)，室內(nèi)溫度基本控制在18～22℃。A組50例患者均使用在病區(qū)存放24 h以上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。②B組：保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度在28～30℃。按照表2設(shè)定的適宜夾持距離，使用單個(gè)恒溫器夾持于營(yíng)養(yǎng)液輸注管給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度始終保持在28～30℃，并維持滴注。③C組：保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度在37～40℃。按照表2設(shè)定的適宜夾持距離，使用雙恒溫器緊鄰并列夾持于輸注管處給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度始終保持在37～40℃維持滴注。

表1 3組患者一般資料比較 [n(%)]

表2 營(yíng)養(yǎng)液不同輸注速度時(shí)恒溫器夾持位置與溫度的關(guān)系

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄開(kāi)始使用營(yíng)養(yǎng)液至使用后7～14 d內(nèi)各組患者腹脹、腹瀉發(fā)生的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)各組腹脹、腹瀉發(fā)生率。腹脹的判斷標(biāo)準(zhǔn)：腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，叩診有鼓音［5］。腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)：解液狀便，排便次數(shù)＞3次/d，或糞便總量＞200 g/d且糞便稀?。ê浚?0%）［6］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)Bonferroni方法進(jìn)行組間兩兩比較，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步通過(guò)Bonferroni方法兩兩比較顯示，A組腹脹發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組腹瀉發(fā)生率高于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而B(niǎo)組與C組間腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者腹脹及腹瀉情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)胃腸道反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)狀 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重患者重要的治療手段，其在維持胃腸黏膜細(xì)胞的完整性、減少細(xì)菌移位、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等［7］的同時(shí)，也可能引起腸道并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥等不良反應(yīng)。有研究報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá) 20%～40%［8］，其中腹瀉發(fā)生率可達(dá) 50%［9］。神經(jīng)外科危重患者較多，且大部分患者住院期間需使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。在長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，維持滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的患者腹脹、腹瀉發(fā)生率較高，特別是冬春寒冷季節(jié)。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①我科目前采用胃腸內(nèi)滴注前一次性加熱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的方法，在維持滴注過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)液的溫度難以保持恒定，故隨著時(shí)間的增加熱能散發(fā)，營(yíng)養(yǎng)液溫度逐漸下降，特別是冬春季節(jié)，溫度影響更大，極易引起患者胃腸道不適甚至發(fā)生腹瀉。②加熱后初始階段，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度可能過(guò)高，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)并損傷胃腸黏膜。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)胃腸道反應(yīng)的影響因素 ①營(yíng)養(yǎng)液的溫度。有研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的胃腸道反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)液溫度有關(guān)［10］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快或腸痙攣，使患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。溫度適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可以促進(jìn)小腸平滑肌的規(guī)則蠕動(dòng)，同時(shí)可避免過(guò)高或過(guò)低溫度的液體對(duì)腸道內(nèi)各種酶活性的影響。②營(yíng)養(yǎng)液的濃度及輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉除與營(yíng)養(yǎng)液溫度有關(guān)外，還與營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注速度等有關(guān)［11］。 危娟等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液日用量與患者的腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量每增加100 mL，患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)將增加0.4倍。③患者疾病及生理情況。有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率與其疾病嚴(yán)重程度有關(guān)［13］。危重癥患者因腸道功能欠佳，更容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等。此外，年齡也是腹瀉發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。老年患者因自身免疫力降低、器官生理機(jī)能下降等，腸道絨毛和微絨毛稀疏、粗短，消化液分泌不足，胃動(dòng)力下降，因此腹瀉發(fā)生率更高［14］。④藥物及治療等其他因素?？股氐氖褂靡部筛淖兡c內(nèi)正常菌群的分布，易造成腸道菌群失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉［15］。 史顏梅等［1］通過(guò)多因素 Logistic 回歸分析得出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間老年患者的腹瀉發(fā)生情況與其是否進(jìn)行機(jī)械通氣、是否合并低蛋白血癥等有關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)，患者在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜因嚴(yán)重缺血缺氧，蠕動(dòng)及排空速度減慢［16］，胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH值升高，可導(dǎo)致致病菌大量繁殖，進(jìn)而引起腹瀉；同時(shí)，低蛋白血癥可使腸黏膜水腫，引起吸收障礙導(dǎo)致腹瀉。

3.3 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度對(duì)患者胃腸道反應(yīng)的影響 有學(xué)者研究認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～40℃時(shí)能有效減少胃腸道并發(fā)癥［17-18］。另有研究發(fā)現(xiàn)，適合老年患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度為28～30℃［19-20］。本研究旨在探索適合于神經(jīng)外科危重癥患者這一特定人群的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。結(jié)果顯示，對(duì)比室溫組，適當(dāng)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度可有效降低神經(jīng)外科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹、腹瀉的發(fā)生率；且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在28～30℃與37～40℃時(shí)，兩組患者腹脹、腹瀉發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見(jiàn)，在該類(lèi)患者的臨床護(hù)理中，保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度在28～30℃即可滿(mǎn)足要求，在某種程度上簡(jiǎn)化了護(hù)理操作，提高了護(hù)士工作效率。

3.4 研究質(zhì)量控制 ①充分考慮患者及治療因素。本研究入組對(duì)象均為我院神經(jīng)外科住院的危重癥患者，包括自發(fā)性腦出血、重型顱腦損傷、腦腫瘤患者等。為盡可能避免溫度以外的其他干擾因素對(duì)胃腸道功能的影響，研究中各組均使用相同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并采用滴注速度逐步遞增的方法，控制各組泵注營(yíng)養(yǎng)液總量相同。同時(shí)，考慮抗生素特別是廣譜抗生素的使用可引起腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腹脹、腹瀉，本研究入選病例時(shí)均已排除急性感染性疾病患者。②充分考慮恒溫器夾持位置及營(yíng)養(yǎng)液滴注速度因素。恒溫器夾持輸注管加熱營(yíng)養(yǎng)液的最終效果受多種因素影響，如周?chē)h(huán)境溫度、營(yíng)養(yǎng)液泵注速度及恒溫器夾持位置等。本研究在同等室溫環(huán)境下（18～22℃）將電子數(shù)顯食品探針溫度計(jì)插入輸注管末端讀取營(yíng)養(yǎng)液溫度。研究前期觀(guān)察并記錄不同營(yíng)養(yǎng)液輸注速度下恒溫器夾持位置與輸注管末端溫度的關(guān)系，并歸納為表2。同時(shí)，研究采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注速度逐步遞增的方法，可有效保障恒溫器組輸注管末端營(yíng)養(yǎng)液溫度在研究要求的目標(biāo)范圍內(nèi)。通過(guò)規(guī)范統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)有效規(guī)避了由于恒溫器夾持位置、營(yíng)養(yǎng)液泵入速度不一致等造成的營(yíng)養(yǎng)液加熱或散熱不均，確保進(jìn)入人體的營(yíng)養(yǎng)液達(dá)到理想溫度，以有效保障患者的安全，避免臨床隨意操作。③避免翻身護(hù)理等可能產(chǎn)生的影響。翻身護(hù)理可促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，可對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床患者的消化功能產(chǎn)生積極影響。本研究入組對(duì)象均有不同程度的意識(shí)障礙或偏癱，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易并發(fā)壓力性損傷，需要定期進(jìn)行翻身。為避免翻身護(hù)理干擾研究結(jié)果分析，所有入組患者均間隔2 h翻身1次。

4 小結(jié)

研究通過(guò)對(duì)比輸注3種不同溫度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后患者的胃腸道反應(yīng)情況，認(rèn)為適當(dāng)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度至28～30℃可有效降低神經(jīng)外科危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹、腹瀉的發(fā)生率；并總結(jié)出控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度的恒溫器使用方法，在一定程度上有利于簡(jiǎn)化護(hù)理操作、提高護(hù)士工作效率。