袁婷，錢(qián)燦

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

莫西沙星為第四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，在保持其抗革蘭陰性菌活性的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了其抗革蘭陽(yáng)性菌、非典型病原體和厭氧菌的活性，且細(xì)菌耐藥性低。莫西沙星具有口服吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率低，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)等特性。該藥不通過(guò)細(xì)胞色素P450 代謝，原藥經(jīng)肝、腎雙相排泄。莫西沙星片和注射液分別于2002、2004 年在我國(guó)上市并得到廣泛應(yīng)用。已批準(zhǔn)的適應(yīng)證包括成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染和復(fù)雜腹腔感染，包括混合細(xì)菌感染。與左氧氟沙星和環(huán)丙沙星等喹諾酮類(lèi)藥物比較，莫西沙星具有老年人、腎損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量的優(yōu)勢(shì)[1]。本文采用回顧性調(diào)查分析的方法，隨機(jī)抽取1 個(gè)月的所有使用莫西沙星的住院醫(yī)囑，3 個(gè)月門(mén)急診處方進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)，分析是否存在不合理用藥的情況。

1 資料和方法

1.1 處方抽取

以現(xiàn)有的臨床藥學(xué)系統(tǒng)為工具，設(shè)定使用藥物包括莫西沙星（包括注射劑型和口服劑型），調(diào)取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日三個(gè)月時(shí)間范圍內(nèi)的門(mén)急診處方，共抽得處方份數(shù)40 份。但是因電子系統(tǒng)的局限性，此數(shù)據(jù)不包含手寫(xiě)處方的數(shù)量。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 版以及《喹諾酮類(lèi)抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用：專(zhuān)家共識(shí)》2009 版，對(duì)以上40 份處方進(jìn)行針對(duì)莫西沙星的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.2 住院病歷抽取

以現(xiàn)有的HIS 系統(tǒng)為工具，設(shè)定使用藥物為莫西沙星氯化鈉注射液，調(diào)取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日一個(gè)月范圍內(nèi)的病歷，共抽得51份病歷使用過(guò)莫西沙星氯化鈉注射液。根據(jù)用藥指征、療程、送檢情況、聯(lián)合用藥等方面，對(duì)以上病歷開(kāi)具莫西沙星的醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

門(mén)急診處方40 份處方中，男性18 例，女性22 例；年齡在25-78 歲，平均58 歲，其中60 歲以上的20 例，占50%。所有門(mén)診處方涉及莫西沙星均為片劑，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 門(mén)急診使用了莫西沙星的處方點(diǎn)評(píng)情況

從表1 可以看出，門(mén)診開(kāi)具莫西沙星的科室主要集中在通科門(mén)診、呼吸內(nèi)科門(mén)診和急診科。通科門(mén)診和急診科的使用合格率低，本次抽查呼吸內(nèi)科門(mén)診使用莫西沙星合格率為100%。骨科和消化內(nèi)科門(mén)診均僅抽到1 份處方，骨科診斷為尿道炎，開(kāi)具莫西沙星；消化內(nèi)科診斷為尿路感染、急性胃炎，開(kāi)具莫西沙星。

住院醫(yī)囑51 份病歷中，男性36 例，女性15 例；年齡在45-96 歲，平均74 歲，其中60 歲以上的46 例，占比90.2%，詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 住院病歷中開(kāi)具了莫西沙星注射劑型的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況

從表2 可以看出，住院醫(yī)囑中，使用莫西沙星注射液主要集中在感染科、呼吸內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科。使用莫西沙星的住院患者平均年齡偏大，除了心內(nèi)科（僅抽到1 例，58 歲）之外，其他科室住院患者平均年齡均大于60 歲。從年齡范圍來(lái)看，年齡最小為45 歲，年長(zhǎng)可至96 歲。未發(fā)現(xiàn)18 周歲以下患者、孕婦及癲癇患者使用莫西沙星制劑。用藥最長(zhǎng)的為一例急診患者，對(duì)其的診斷包括肺間質(zhì)纖維化伴感染，呼吸衰竭，為7 天+18 天的一個(gè)間隔治療。由于莫西沙星不屬于特殊級(jí)抗菌藥物，未強(qiáng)制要求送檢，故而存在未送檢而經(jīng)驗(yàn)使用的情況。部分患者是由于對(duì)頭孢類(lèi)和/或青霉素類(lèi)過(guò)敏，所以選擇呼吸喹諾酮莫西沙星。所查病例均具有莫西沙星的使用指征，且都是用于治療已有感染，未查見(jiàn)用于預(yù)防的病例?？偣? 份病例患者住院期間行過(guò)手術(shù)，但不是因?yàn)槭中g(shù)而使用莫西沙星。唯一一份不合理使用莫西沙星的病例在于抗生素的聯(lián)合用藥問(wèn)題，問(wèn)題出在呼吸內(nèi)科，詳情后述。

2.2 存在的主要問(wèn)題

2.2.1 患者主動(dòng)要求開(kāi)藥情況較多

鹽酸莫西沙星片為限制級(jí)抗菌藥物，臨床醫(yī)師未能做到嚴(yán)格管控用藥指征，大量處方以“續(xù)后藥、要求開(kāi)藥、要求檢查”等診斷開(kāi)出。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則，此種情況屬于診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。此次抽取處方中共涉及17 份，占總處方的42.5%，主要集中在通科門(mén)診（14 份）。

2.2.2 用法、用量不適宜

鹽酸莫西沙星片說(shuō)明書(shū)強(qiáng)調(diào)：任何適應(yīng)癥均推薦口服莫西沙星片一次0.4g(1 片)，一日1 次。此次抽取處方中有7 份處方開(kāi)具劑量為0.8g qd 或0.4g tid，占總處方的17.5%，全部為通科門(mén)診處方。

2.2.3 無(wú)適應(yīng)癥用藥

根據(jù)《喹諾酮類(lèi)抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用：專(zhuān)家共識(shí)》2009 年版，相比早期氟喹諾酮類(lèi)藥物，莫西沙星增強(qiáng)了對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等社區(qū)獲得呼吸道感染病原微生物的作用，因此又被稱(chēng)為“呼吸喹諾酮類(lèi)”。該專(zhuān)家共識(shí)同時(shí)強(qiáng)調(diào)：莫西沙星未被批準(zhǔn)用于尿路感染[2]。此次抽取處方有4 份診斷為泌尿道感染、2 份診斷為慢性肝炎（通科門(mén)診）開(kāi)具莫西沙星，占總處方的15%。

2.2.4 聯(lián)合使用抗生素不適宜

本次抽查僅查到一份使用莫西沙星不合理的病歷，該醫(yī)囑由呼吸內(nèi)科開(kāi)具。具體情況如下：

患者為74 歲男性，因“反復(fù)咳嗽氣緊1 周，加重伴痰中帶血及發(fā)熱2 天”入院治療。入院前2 天因受涼導(dǎo)致咳嗽加重，咳黃白色濃痰，痰中帶血，血色鮮紅，每日5-10 mL，并間斷出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疼痛等癥狀。既往病史：痛風(fēng)10 年，2013 年曾因支氣管擴(kuò)張癥和慢性阻塞性肺?。↖級(jí)）急性加重于我院治療。入院后檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.48×109/L，C 反應(yīng)蛋白：190.38 mg/L。急診胸部CT：①右肺上葉后段、左肺下葉炎變。②肺氣腫，肺間質(zhì)形改變，雙肺散在肺大泡。③脂肪肝。OGTT：空腹8.94 mmol/L，糖負(fù)荷后2 小時(shí)20.03 mmol/L，糖化血紅蛋白A1C 9.30%。

患者入院診斷為：①肺部感染伴咯血；②脂肪肝；③痛風(fēng)；④2 型糖尿??；⑤鼻竇炎?；颊呷朐寒?dāng)天下午15:00 即使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉（2.25g×tid×ivgtt×5d）抗感染治療，用法為“tid”。入院第2 天早上11:00 加鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染（0.4 g×qd×ivgtt×10 d）。莫西沙星使用不合理之處在于聯(lián)合用藥不合理。患者入院第二天即加用莫西沙星。判斷抗生素是否有效應(yīng)當(dāng)待患者用藥48～72 小時(shí)后評(píng)估?；颊弑M管入院時(shí)存在咯血懷疑為結(jié)核桿菌感染，抗核素檢查結(jié)果為正常，故排除結(jié)核?；颊咛蹬囵B(yǎng)細(xì)菌結(jié)果為陰性。入院前兩天護(hù)理記錄中29 日30 日體溫均正常。對(duì)于肺部感染，單獨(dú)選用三代頭孢菌素或莫西沙星均能夠覆蓋致病菌，因此不建議在未存在明確的感染惡化和耐藥出現(xiàn)之前聯(lián)合使用。

3 討論

莫西沙星制劑具有抗菌譜廣、抗菌活性較高的特性，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)生掌握莫西沙星的適應(yīng)證，合理開(kāi)具處方和醫(yī)囑，不僅有益于提高治療效果，同時(shí)能減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生。

從處方點(diǎn)評(píng)角度來(lái)講，應(yīng)患者要求開(kāi)藥仍是導(dǎo)致處方不合理的主要原因，從數(shù)據(jù)可看出，大部分問(wèn)題出在通科門(mén)診?！耙箝_(kāi)藥”、“續(xù)后藥”、“遠(yuǎn)、要求開(kāi)藥”、“要求檢查”之類(lèi)的處方已不鮮見(jiàn)。不論是說(shuō)明書(shū)或者專(zhuān)家共識(shí)都明確規(guī)定，莫西沙星片（拜復(fù)樂(lè)）的用量為0.4 g qd，老年人、任何程度的腎功能受損的患者（包括肌酐清除率≤30 mL/min/1.73 m2）和慢性透析，如血液透析和持續(xù)性腹膜透析的患者，均無(wú)需調(diào)整莫西沙星的劑量。同時(shí)也不應(yīng)擅自增加劑量和用藥頻率，這不僅不會(huì)顯著增加治療效果，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)患者的家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。涉及抗菌藥物尤應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)闉E用可能會(huì)直接導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

“呼吸喹諾酮類(lèi)”藥物增強(qiáng)了對(duì)肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性和對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌的抗微生物作用。作為其中之一，莫西沙星被FDA 批準(zhǔn)用于治療患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18 歲），如：急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎，以及皮膚和軟組織感染[3,4]。對(duì)于尿路感染，大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社區(qū)獲得性急性膀胱炎和急性腎盂腎炎中，該菌可占病原菌的80%～90%，在復(fù)雜性尿路感染中也約占1/3(32%)[1]。鑒于目前大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，因此應(yīng)參照細(xì)菌藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類(lèi)藥物；少數(shù)情況下，如患者系初發(fā)，以往從未應(yīng)用過(guò)喹諾酮類(lèi)藥物，該類(lèi)藥物亦可用于初治病例，但需先留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，如獲病原菌則可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，必要時(shí)依治療反應(yīng)調(diào)整用藥。在選用品種中需注意，由于諾氟沙星口服吸收不完全(吸收給藥量的30%～40%)，難以在感染組織中達(dá)有效藥物濃度，因此僅宜選用于急性膀胱炎。呼吸喹諾酮類(lèi)藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準(zhǔn)用于尿路感染。

針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP），在其治療中抗生素的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，而莫西沙星在CAP 的臨床治療中有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[5]，已有大規(guī)模臨床研究證實(shí)了莫西沙星單藥可有效治療重度CAP，減少用藥次數(shù)，簡(jiǎn)化治療過(guò)程，還更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于因社區(qū)獲得性肺炎住院治療的患者，莫西沙星單藥治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合用藥方案[6]。

本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)莫西沙星用于青少年的不合理使用，因莫西沙星會(huì)造成軟骨損傷，說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定了18 歲以下兒童禁用本藥全身制劑。針對(duì)老年患者，美國(guó)食品藥品管理局發(fā)布了黑框警告提示，喹諾酮類(lèi)藥物可能會(huì)增加各個(gè)年齡階段患者發(fā)生肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于60 歲以上老年患者和服用激素及腎、心或肺移植患者的風(fēng)險(xiǎn)更大[7,8]。

本次抽查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用莫西沙星作為手術(shù)預(yù)防用藥的情況，這是符合規(guī)定的?！犊咕幬锱R床使用指導(dǎo)原則2015 版》明確規(guī)定不同手術(shù)的推薦用抗生素，一般以第一、二代頭孢為主，頭孢類(lèi)過(guò)敏的可選克林霉素。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38 號(hào)）《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》中明確指出氟喹諾酮類(lèi)對(duì)革蘭陰性桿菌耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，在圍手術(shù)期藥物的選擇上應(yīng)該嚴(yán)格參照指南用藥[9,10]。

4 總結(jié)

綜上所述，從本次抽查結(jié)果來(lái)看，我院莫西沙星的使用還存在無(wú)適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜、抗菌藥物選取不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理的問(wèn)題。醫(yī)師、藥師、護(hù)師均應(yīng)在使用及監(jiān)測(cè)過(guò)程中更加注意，更嚴(yán)格把握用藥方式方法，這不僅可以提高治療效果，避免耐藥性的發(fā)生，同時(shí)也能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，避免醫(yī)患糾紛和保障醫(yī)學(xué)服務(wù)執(zhí)行者權(quán)益。