張瑞，史敏，高占璽，劉梅，張敬宇

患者，男，72歲，主因咳嗽、發(fā)熱1周入院。既往有結(jié)核病史，無過敏史。查體：貧血貌，全身皮膚黏膜未見黃染和出血點(diǎn)。雙側(cè)頸部和腋窩可觸及多個(gè)邊界清晰、質(zhì)地柔軟的淋巴結(jié)，大小約1 cm ×1 cm。頭、耳、眼、鼻和喉檢查(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.1×1012/L，Hb 77 g/L，PLT 88×109/L，WBC 274.8×109/L，淋巴細(xì)胞多見。外周血涂片成熟淋巴細(xì)胞胞質(zhì)中可見≥1個(gè)Auer樣棒狀小體。為進(jìn)一步確診行骨髓穿刺和活檢。(1)骨髓細(xì)胞形態(tài)：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，以成熟淋巴細(xì)胞為主占63%，淋巴細(xì)胞占20%～30%，胞質(zhì)內(nèi)可見≥1條含嗜天青顆粒的細(xì)針樣、短棒狀的Auer樣包涵體(圖1A、B)。(2)流式細(xì)胞分析：大約98% 細(xì)胞為淋巴細(xì)胞，主要由 Kappa陽性的CD19+B淋巴細(xì)胞組成，免疫表型如下：CD19(89.6%)、CD20(94.8%)、CD22(90.3%)、Kappa(92.8%)、CD79bdim(86.6%)、CD19+CD5+(0.8%)、FMC7(6.8%)、CD24(96.6%)、CD79a(96.3%)、CD19-CD5+(1.6%)、CD2(7.8%)、cyCD3(1.9%)、CD11b(62.3%)；HLA-DR(49.1%)、 CD11c(23.3%)；lambda、CD10、CD34、CD123、CD38、CD103、CD25、CD200、CD16、CD13、CD33、CD64、CD14和CD15均為陰性。(3)骨髓活組織檢查及免疫組織化學(xué)染色：骨髓病理檢查顯示細(xì)胞增生極度活躍(> 90%)，以成熟淋巴細(xì)胞為主，增生浸潤呈彌漫分布狀態(tài)(圖1C)。免疫組織化學(xué)染色：淋巴細(xì)胞CD19和CD20陽性(圖1D、E)，CD3、CD5、CD10 CD11C、CD23、Bcl-6、CyclinD1、SOX和CD138表達(dá)均為陰性。(4)細(xì)胞化學(xué)染色：Auer樣棒狀小體顯示POX、α-NAE和PAS染色均陰性。(5)細(xì)胞遺傳學(xué)分析：常規(guī)染色體核型分析為46，XY[20]。RT-PCR顯示43種相關(guān)融合基因均為陰性。(6)電子顯微鏡分析：Auer樣棒狀小體表現(xiàn)出多種超微結(jié)構(gòu)特征，為梭形、針狀、圓形、晶狀體、長桿、短桿等，可為有膜結(jié)構(gòu)、或?yàn)闊o膜的致密樣顆粒結(jié)構(gòu)、或?yàn)閷蛹y狀結(jié)構(gòu)(圖1F、H)。根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為B細(xì)胞淋巴瘤累及骨髓(Phase Ⅳ，GroupA)。推薦CHOP方案治療，患者及其家屬拒絕并自動(dòng)出院。

討 論Auer小體最早是由John于1906年在白血病細(xì)胞胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的棒狀小體，是急性髓細(xì)胞白血病(AML)的特異性形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)志之一[1]。而近年來文獻(xiàn)報(bào)道在多發(fā)性骨髓瘤、幼稚淋巴細(xì)胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)、B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、脾淋巴瘤及邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤中可見到Auer樣棒狀小體[2-6]，形態(tài)學(xué)特征與髓系來源的Auer小體非常相近，二者常常難以鑒別。Auer樣棒狀小體在非髓系腫瘤細(xì)胞中少見，僅憑形態(tài)很難與真正的Auer小體進(jìn)行區(qū)分，且二者起源和性質(zhì)不同，髓系細(xì)胞中的Auer小體起源于溶酶體，由過氧化物酶、溶酶體酶及嗜天青顆粒聚集而成，過氧化物酶染色為強(qiáng)陽性，而各種淋巴細(xì)胞增殖性疾病中Auer樣棒狀小體其化學(xué)染色MPO、SBB、PAS及ACP均為陰性[3-5,7]。因此實(shí)際工作中對(duì)其進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色來鑒別急性髓系白血病與淋巴細(xì)胞腫瘤具有較高的臨床診斷價(jià)值。

注：A、B.骨髓涂片中Auer樣小體；C.淋巴細(xì)胞浸潤；D、E.流式細(xì)胞分析示CD19、CD20陽性；F、G、H.電鏡超微結(jié)構(gòu)中的Auer樣小體

本例患者細(xì)胞經(jīng)瑞—吉染色后，在光鏡下觀察到一條或多條針狀、細(xì)長的桿狀或粗短桿狀包涵體，與AML中的Auer小體非常相似，但經(jīng)細(xì)胞化學(xué)染色POX、α-NAE和PAS結(jié)果均為陰性，證實(shí)非溶酶體起源。

超微結(jié)構(gòu)特征上Auer樣棒狀小體與真正的Auer小體具有相似的特點(diǎn)，推測可能為異常的溶酶體起源[8]。有報(bào)道顯示，Auer樣棒狀小體電鏡下呈現(xiàn)球狀、管狀或片狀的層紋狀結(jié)構(gòu)、致密顆粒結(jié)構(gòu)[9]。Djaldetti等[10]報(bào)道PLL中含有由結(jié)晶蛋白組成的無膜包涵體。Kjeldsberg等[11]報(bào)道PLL中在細(xì)胞高爾基體區(qū)的三氨基膜上環(huán)繞有嗜天青顆粒。本例Auer樣棒狀小體狀態(tài)呈多樣性：梭狀、針狀、圓形、長方形晶狀體，呈長桿和短桿狀，有膜結(jié)構(gòu)、無膜致密顆粒結(jié)構(gòu)、層狀結(jié)構(gòu)，推測可能是自噬體降解細(xì)菌或支原體的產(chǎn)物。限于新鮮組織缺乏，有待進(jìn)一步應(yīng)用電鏡分析或其他技術(shù)研究Auer樣棒狀小體結(jié)構(gòu)的組成。

正確的臨床診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要，Auer樣棒狀小體在髓系腫瘤的鑒別診斷中具有重要的臨床價(jià)值，但腫瘤細(xì)胞的精準(zhǔn)識(shí)別還應(yīng)結(jié)合細(xì)胞化學(xué)、流式細(xì)胞儀和免疫組化等綜合判斷。本例Auer樣棒狀小體流式細(xì)胞和免疫組化顯示CD19、CD20、CD22、Kappa和CD79陽性，分子細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果為陰性，支持B細(xì)胞淋巴瘤累及骨髓的診斷，對(duì)于惡性血液病的靶向治療具有重要意義。

雖然Auer小體是血液疾病診斷中的重要形態(tài)學(xué)依據(jù)，但需要細(xì)胞化學(xué)和免疫組化染色進(jìn)一步分析，以避免錯(cuò)誤判斷。病理診斷務(wù)必結(jié)合形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫表型和流式分析。