于婧，肖冉冉，顧瑩，潘文森

肺孢子菌肺炎(PCP)在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中較為常見。近年來(lái)由于激素和免疫抑制劑在惡性腫瘤和器官移植患者應(yīng)用的增多，導(dǎo)致非HIV感染免疫抑制患者發(fā)生PCP的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[1]。非HIV感染免疫抑制患者PCP發(fā)病急，病情重，病死率在26.0%～76.1%[2]。現(xiàn)就11例非HIV感染免疫抑制患者肺孢子菌肺炎的臨床資料進(jìn)行分析，為該病的診治提供經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 人口學(xué)資料 選取2016年1月—2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科ICU收治的11例非HIV感染免疫抑制肺孢子菌肺炎患者為研究對(duì)象。所有患者符合非HIV感染免疫抑制患者的診斷[3]，痰或支氣管肺泡灌洗液(BALF)姬姆薩染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊/滋養(yǎng)體或肺孢子菌PCR陽(yáng)性，11例患者中男8例，女3例，年齡19～70歲，中位數(shù)40歲，見表1。

1.2 基礎(chǔ)疾病情況 11例患者中，腎臟疾病(腎病綜合征、腎移植等)6例，血液系統(tǒng)疾病(淋巴瘤、再生障礙性貧血等)3例，自身免疫性疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)2例。入院前患者均接受不同劑量的糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)疾病，其中4例患者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，療程均在2周以上。

1.3 臨床表現(xiàn) 11例患者均有不同程度發(fā)熱，呼吸困難6例，咳嗽咯痰3例。6例表現(xiàn)為呼吸音增粗，4例可聞及細(xì)濕啰音、捻發(fā)音或者Velcro啰音。7例入院時(shí)已發(fā)展為重癥肺炎，并伴有呼吸衰竭，氧合指數(shù)均明顯降低，平均為(233.55±103.56)mmHg。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高3例，正常8例；中性粒細(xì)胞比例升高9例，正常2例；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低8例，正常3例。所有患者血清PCT、hs-CRP均升高。11例患者全部合并巨細(xì)胞病毒感染，其中3例患者除合并巨細(xì)胞病毒外同時(shí)合并EB病毒感染。

1.5 影像學(xué)檢查 CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)中，9例患者以彌漫的雙肺磨玻璃影為主，2例表現(xiàn)以片狀高密度實(shí)變影為主。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后所有患者均使用了聯(lián)磺甲氧芐啶抗菌治療，7例患者合并應(yīng)用卡泊芬凈抗真菌治療。住院初期9例患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，7例患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。最終存活5例(均為男性)，死亡6例。

2 討 論

既往研究顯示，非HIV感染的PCP患者基礎(chǔ)疾病以惡性腫瘤和器官移植為主。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PCP發(fā)生的基礎(chǔ)疾病逐漸以自身免疫性疾病為主，自身免疫性疾病本身并不意味著患PCP的幾率增加，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用使患者免疫功能抑制可能是導(dǎo)致PCP的主要原因[1-2,4]。

本組患者基礎(chǔ)疾病以腎臟疾病為主，其次為血液系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾病。雖然疾病種類與國(guó)內(nèi)以往的研究類似，但是黃絮等[5]的研究中，92例患者以自身免疫性疾病最為多見，其次為腎病等其他免疫疾病，而血液系統(tǒng)疾病較為少見。出現(xiàn)疾病分布的差別，或許與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。所有患者于本次發(fā)病前均接受了不同劑量糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松、甲潑尼龍等，療程均在2周以上。本組存活者均為未聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑患者，死亡患者中4例聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。張永峰等[6]對(duì)腎病患者合并肺孢子菌肺炎的分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯可能是發(fā)生PCP的危險(xiǎn)因素。本組患者以腎病為主，且死亡者大多為聯(lián)合用藥，與其分析結(jié)論相似。

表1 11例PCP患者臨床資料

與以往研究相似[4-6]，本研究中PCP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以發(fā)熱、呼吸困難最常見，咳嗽、咯痰少見。體征以呼吸音增粗為主，部分患者聞及細(xì)濕啰音、捻發(fā)音或者Velcro啰音。PCP的胸部影像學(xué)多表現(xiàn)為磨玻璃影(GGO)及鋪路石征，少數(shù)(2/11)表現(xiàn)以片狀高密度陰影為主。在黃絮等[5]的研究中提示片狀陰影的患者預(yù)后較差。分析原因?yàn)镻CP早期病變以肺泡滲出為主，故為磨玻璃影特點(diǎn)，隨病情加重出現(xiàn)肺不張、實(shí)變甚至ARDS樣病理生理改變，因此X線以實(shí)變?yōu)橹髑翌A(yù)后較差[7]。

11例患者入院時(shí)病情重，大部分已經(jīng)發(fā)展為重癥肺炎，體內(nèi)炎性標(biāo)志物表達(dá)水平均表現(xiàn)不同程度的改變。本組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，但中性粒細(xì)胞比例明顯升高。Curbelo等[8]的研究顯示，中性粒細(xì)胞百分比有可能更早、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者感染程度，并有希望成為住院社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者病死率預(yù)測(cè)指標(biāo)。除此之外，PCT和hs-CRP同樣明顯升高，符合感染性疾病的變化趨勢(shì)。以往研究均提示,CD4+T淋巴細(xì)胞降低是PCP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4-7,9]，但本組患者并未完全進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群分析，從淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)看，尤其是死亡患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，與以往的研究基本一致。

本組PCP患者合并巨細(xì)胞病毒感染和EB病毒感染的比例分別為100.0%和27.3%，提示免疫抑制狀態(tài)下機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生有共性存在。姜輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)，44.1%的PCP患者發(fā)生巨細(xì)胞病毒血癥。Yu等[11]的研究同樣顯示，約42.0%和54.3%的患者合并CMV感染,與本研究結(jié)果相似。說(shuō)明免疫抑制患者發(fā)生PCP合并CMV感染的幾率較高。對(duì)于EB病毒的研究相對(duì)較少。賈春輝等[12]對(duì)AIDS患者合并CMV感染的分析發(fā)現(xiàn)，PCP、EB病毒等混合感染較為常見。

本研究中11例患者均使用了聯(lián)磺甲氧芐啶治療，7例患者聯(lián)合卡泊芬凈治療。在非HIV感染的PCP患者中是否應(yīng)用激素尚無(wú)定論[10]，患者均采用了小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的治療方案?；颊呷朐簳r(shí)病情危重，并伴有不同程度呼吸衰竭，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)明顯降低。在住院初期以無(wú)創(chuàng)通氣為主，7例患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。NPPV曾為免疫抑制患者合并呼吸衰竭的首選，但近期研究發(fā)現(xiàn)，NPPV并不能改善這類患者的預(yù)后，而經(jīng)鼻高流量氧療(HFOT)在此類患者顯示出更優(yōu)的療效[13-15]。本研究中NPPV失敗率亦較高，住院病死率為6/11。但值得欣慰的是，以往研究均提示非HIV感染免疫抑制患者PCP發(fā)病率較低[16-17]。

綜上，非HIV感染免疫抑制患者罹患PCP的基礎(chǔ)疾病多樣，其發(fā)生與接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有關(guān)，疾病嚴(yán)重程度較重，混合機(jī)會(huì)性感染常見，病死率較高。