張麗偉，董文澤，戚小航，李淮安，王景梅，沈振喜

臨床麻醉中，困難氣管插管的發(fā)生率為2%～3%。耳鼻喉科手術(shù)患者多存在呼吸道慢性炎性反應(yīng)和不同程度的呼吸道狹窄，導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于其他科室手術(shù)患者?？谇患把屎聿磕[物手術(shù)患者因腫物有可能阻擋聲門，以致于傳統(tǒng)喉鏡不能很好地顯露聲門，從而增加了困難氣道、困難通氣的幾率[1-2]。近年來，隨著纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，困難氣道患者氣管插管的安全性大大提高。由于纖維支氣管鏡為軟鏡且為直視下操作，因此操作靈活、安全，成功率高[3-5]。為安全起見，困難氣道插管多選擇清醒氣管插管，操作過程中保留患者的自主呼吸，這就要求插管時(shí)表面麻醉必須做到足夠充分，以免引起患者插管時(shí)的劇烈反應(yīng)，造成嗆咳、喉痙攣，甚至心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前氣管鏡檢查多在患者清醒狀態(tài)下實(shí)施，筆者采用利多卡因霧化吸入法表面麻醉用于清醒患者的氣管鏡檢查取得了很好的效果，現(xiàn)探討利多卡因霧化吸入法表面麻醉纖維支氣管鏡插管用于咽喉腫物患者氣管插管的可行性，為臨床麻醉提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年8月于秦皇島市第一醫(yī)院擇期行口腔及咽喉部腫物切除術(shù)的患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～65歲， ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati 分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腦等重要臟器功能不全，嚴(yán)重高血壓、冠心病，凝血功能異常，胃食道反流病史，支氣管哮喘，嚴(yán)重心律失?；颊?。均經(jīng)纖維喉鏡檢查確定腫物部分阻擋口腔、咽喉腔或聲門而預(yù)計(jì)存在插管困難。80例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用利多卡因噴喉加環(huán)甲膜穿刺法表面麻醉，觀察組采用利多卡因霧化吸入法表面麻醉。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，全部患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)行經(jīng)口氣管插管，使用纖維支氣管鏡(珠海MDHAO醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn))引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。對照組患者術(shù)前15 min予以2%利多卡因7 ml噴喉，入室后以2%利多卡因3 ml行環(huán)甲膜穿刺。觀察組術(shù)前15 min予以2%利多卡因10 ml采用超聲霧化器(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn))霧化吸入至藥物用完。2組均使用Mindray-BeneView T5監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)袖帶血壓(NIBP)。所有患者插管前均靜脈泵入負(fù)荷劑量右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥)1 μg/kg，10 min泵注完畢，同時(shí)用麻醉面罩吸入高流量純氧去氮5 min。麻醉前把根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適內(nèi)徑的氣管插管套入纖維支氣管鏡，并把纖維支氣管鏡及氣管插管下端用無菌石蠟油涂抹潤滑。待右美托咪啶負(fù)荷量注射完畢，患者入睡且呼之能應(yīng)，處于安靜配合狀態(tài)，即行氣管插管。插管時(shí)把纖維支氣管鏡從口腔正中插入，于會厭下方找到聲門，囑患者深吸氣，見聲門打開，立即把纖維支氣管鏡插入主氣管中段，隨即順勢將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，插管成功即刻靜脈推注丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，退出纖維支氣管鏡，氣管導(dǎo)管囊充氣，連接麻醉機(jī)，行靜吸復(fù)合加深麻醉。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，若遇SpO2下降至95%或出現(xiàn)喉痙攣、患者強(qiáng)烈抵抗，則退出纖維支氣管鏡，行面罩給氧，待SpO2上升至99%再行插管。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 分別于患者入室后5 min(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)記錄SBP、DBP、SpO2、HR的變化。記錄插管時(shí)間，記錄插管期間是否發(fā)生嗆咳，有無發(fā)生喉痙攣，術(shù)后24 h隨訪患者對插管過程有無記憶，有無術(shù)中知曉及聲音嘶啞。插管過程及麻醉管理均由同一麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，數(shù)據(jù)采集及術(shù)后隨訪均由不知情的麻醉醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫物位置、ASA分級、Mallampati 分級等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較 對照組手術(shù)時(shí)間為(33.1±9.6)min，麻醉時(shí)間為(40.8±7.9)min；觀察組手術(shù)時(shí)間為(31.6±11.2)min，麻醉時(shí)間為(42.3±6.5)min,2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.252、1.570，P>0.05)。

2.3 2組患者血壓、心率、血氧飽和度比較 與T0比較，對照組SBP、DBP、HR在T2時(shí)較均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T3時(shí)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0比較，SpO2在T2時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T3時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，觀察組SBP、DBP、HR在T2時(shí)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T3時(shí)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0比較，SpO2在T1、T2、T3時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組SBP、DBP、HR在 T2時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； SpO2明顯升高，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

2.4 2組患者插管情況比較 與對照組比較，觀察組的插管時(shí)間明顯縮短，一次插管成功率明顯升高，嗆咳反應(yīng)、喉痙攣發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后均未發(fā)生聲音嘶啞、術(shù)中知曉，見表4。

表1 2組患者基線資料情況比較 [例(%)]

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓變化比較

表3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、血氧飽和度變化比較

表4 2組患者插管情況比較 [例(%)]

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后24 h隨訪，均未發(fā)生聲音嘶啞。所有患者均對手術(shù)過程無記憶，對照組有4例患者清楚記得插管前實(shí)施環(huán)甲膜穿刺的過程，麻醉滿意度較差。

3 討 論

口腔及咽喉腫物因氣管插管過程中腫物有可能部分阻擋聲門，聲門暴露困難而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生，此類患者存在未預(yù)知困難氣道的可能性也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)患者，困難氣道處理不當(dāng)不但手術(shù)不能進(jìn)行，而且是直接導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件最常見的原因[6-8]，嚴(yán)重者甚至有可能因不能及時(shí)建立有效通氣，從而導(dǎo)致患者缺氧而危及患者生命。近年來，纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管應(yīng)用于臨床麻醉在解決困難氣道方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡下氣管插管[9-10]。纖維支氣管鏡為軟鏡，具有刺激小、損傷小、成功率高等特點(diǎn)，且能隨時(shí)吸引分泌物，能夠很好地把握插管深淺等優(yōu)點(diǎn)[11-14]。對于口腔及咽喉腫物患者，纖維支氣管鏡能夠很好地繞過腫物位置，準(zhǔn)確進(jìn)入聲門，且不會導(dǎo)致腫物出現(xiàn)出血，脫落等意外發(fā)生。面對困難氣道患者麻醉醫(yī)生一般選擇利多卡因噴喉加環(huán)甲膜穿刺的表面麻醉方法完成清醒氣管插管，插管前暫不靜注肌松劑，保留患者的自主呼吸以保證患者的生命安全，但這種表面麻醉方法不僅會給患者帶來不適的感覺，而且麻醉效果不能達(dá)到完全理想狀態(tài)[15-16]。有學(xué)者報(bào)道，由于患者大多數(shù)伴有精神緊張和恐懼感，僅以表面麻醉難以阻滯深部的咽喉反射，插入纖維支氣管鏡時(shí)由于直接對氣道的刺激會引起患者劇烈咳嗽，從而引發(fā)氣管反射性收縮和痙攣[17-19]。

對于術(shù)前估計(jì)氣管插管困難的患者，目前報(bào)道多為在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助下聯(lián)合表面麻醉，用纖維支氣管鏡引導(dǎo)的慢誘導(dǎo)清醒氣管插管比較安全[20]，保留患者的自主呼吸，清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下插管可防止可預(yù)料困難氣道變成急癥氣道[21-23]。右美托咪啶是高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，對呼吸抑制非常輕微，是安全有效的困難氣道插管輔助用藥，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，取得了很好的效果[24-26]。超聲霧化吸入表面麻醉是把局麻藥變成直徑1 μm的超聲顆粒，隨患者的自主呼吸均勻分布于口、咽喉、氣管黏膜表面而產(chǎn)生充分的氣道麻醉效果，與傳統(tǒng)的利多卡因噴喉加環(huán)甲膜穿刺法表面麻醉比較，此法簡單易行，對患者無創(chuàng)傷，患者易于接受，是一種安全有效的表面麻醉方法[27-29]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SBP、DBP、HR在 T2時(shí)明顯低于對照組，表明觀察組的表面麻醉方法能夠更好地減輕插管時(shí)患者的心血管反應(yīng)，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，為纖維支氣管鏡插管提供更有力的保障。觀察組SpO2在T1、T2、T3時(shí)與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組插管過程對患者的呼吸、肺的氧合無明顯影響。對照組SpO2在T2時(shí)與T0比較均明顯下降，說明對照組由于局麻藥分布不均勻，表面麻醉效果較差，個(gè)別患者操作過程中一過性屏氣等原因，血氧飽和度出現(xiàn)短暫下降過程。其中1例患者出現(xiàn)了喉痙攣，經(jīng)退出纖維支氣管鏡，面罩吸氧后緩解，再次插管順利完成。觀察組的插管時(shí)間明顯短于對照組，一次插管成功率明顯高于對照組，嗆咳反應(yīng)、喉痙攣發(fā)生率明顯低于對照組，說明觀察組的表面麻醉效果優(yōu)于對照組。經(jīng)隨訪，所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，但對照組有4例患者清楚記得插管前實(shí)施環(huán)甲膜穿刺的過程，麻醉滿意度比觀察組差。

綜上，利多卡因霧化吸入法表面麻醉用于耳鼻喉科口腔及咽喉部腫物手術(shù)表面麻醉效果良好，能夠更好地減輕插管時(shí)患者的心血管反應(yīng)，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。同時(shí)簡便安全易行，對患者無創(chuàng)傷，患者滿意度高，可以在臨床推廣。但本研究由于樣本量較少，研究條件受限，難免存在不足之處，仍需進(jìn)一步多中心大樣本的研究來驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張麗偉、董文澤：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；戚小航：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;李淮安、王景梅：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;沈振喜：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析