吳丹 金瑛 呂翔燕 陳舜瑛 張君

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)對(duì)壓力性損傷重新定義，強(qiáng)調(diào)除骨隆突處損傷外，由醫(yī)療或其他器械所造成的皮膚和（或）軟組織局限性損傷也屬于壓力性損傷[1]。而頭面頸部氧療器械所致的壓力性損傷在總體損傷中的占比最高[2-3]。農(nóng)禮榮等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，318例ICU留置人工氣道患者發(fā)生壓力性損傷的概率高達(dá)5.97%。氧療器械相關(guān)性壓力性損傷（oxygen therapy devices related pressure ulcers，OTDRPU）不僅會(huì)增加患者的不適感、疼痛感，還會(huì)導(dǎo)致氧療有效性降低、治療時(shí)間延長、醫(yī)療成本增加等[5]。本研究對(duì)181例ICU使用氧療器械的成人患者OTDRPU發(fā)生率、好發(fā)部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，同時(shí)尋找潛在的危險(xiǎn)因素，為OTDRPU的預(yù)防和護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月至2019年11月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的181例成人氧療患者為研究對(duì)象，男 101例（55.8%），女 80例（44.2%）；年齡范圍 28～91 歲，平均（61.34±14.03）歲；BMI 16.3～34.6[21.5（19.7，24.1）]kg/m2；入住 ICU 時(shí)間 2～96[12（7，19）]d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～90 歲；（2）入住 ICU 時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部解剖有畸形、面部軟組織外傷或患有皮膚??；（2）入住ICU前持續(xù)使用過氧氣治療，或氧療器械區(qū)域已有壓力性損傷存在；（3）氧療過程中因患者自述不舒服而使用相應(yīng)敷料或更換氧療方式。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、入住ICU時(shí)間、入院第一診斷、Braden評(píng)分、氧療方式、用氧持續(xù)時(shí)間（氧療器械每兩次重新定位間氧療時(shí)間之和除以重新定位次數(shù)），入院時(shí)有無手術(shù)/創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜藥使用、皮膚水腫以及OTDRPU發(fā)生情況（發(fā)生部位、皮膚破損分期）、發(fā)生OTDRPU時(shí)氧療持續(xù)時(shí)間。皮膚破損分期按照美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年發(fā)布的最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，評(píng)估結(jié)果分為 1～4期[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響ICU患者發(fā)生OTDRPU的多因素分析采用二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OTDRPU發(fā)生部位及皮膚破損分期 181例ICU患者發(fā)生OTDRPU22例，發(fā)生率為12.2%；氧療方式包括鼻塞3例（13.6%），面罩8例（36.4%），經(jīng)口插管8例（36.4%），氣管切開3例（13.6%）。22例OTDRPU發(fā)生部位共37處，包括鼻梁處8例（21.6%），臉頰處7例（18.9%），嘴角處5例（13.5%），頸部4例（10.8%），耳后4例（10.8%），下巴3例（8.1%），鼻小柱3例（8.1%），上腭2例（5.4%），舌頭1例（2.7%）。皮膚破損分期為1期26處（70.3%），2期9處（24.3%），3期 2處（5.4%）?；颊甙l(fā)生OTDRPU時(shí)，氧療持續(xù)時(shí)間為2～96（21.05±10.06）h。

2.2 影響ICU患者發(fā)生OTDRPU的單因素分析 OTDRPU組與非OTDRPU組患者在年齡、BMI、用氧持續(xù)時(shí)間、手術(shù)/創(chuàng)傷、皮膚水腫等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、入院第一診斷、Braden評(píng)分、鎮(zhèn)靜藥使用等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞50.05），見表 1。

2.3 影響ICU患者發(fā)生OTDRPU的多因素分析 以上述單因素分析結(jié)果P＜0.05的因素（年齡、BMI、用氧持續(xù)時(shí)間、手術(shù)/創(chuàng)傷、皮膚水腫）為自變量，是否發(fā)生OTDRPU為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、用氧持續(xù)時(shí)間、手術(shù)/創(chuàng)傷是ICU患者發(fā)生OTDRPU的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)ICU成年患者OTDRPU發(fā)生率為12.2%，不同于以往研究（無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷發(fā)生率為5.29%[7]，雙鼻導(dǎo)管吸氧管導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率為19.38%[8]），考慮原因?yàn)槭茉囌呒{入標(biāo)準(zhǔn)、治療環(huán)境、使用氧療器械不同所致。鼻梁和顏面部是OTDRPU高發(fā)部位[2，9]，可能由于鼻骨和顴骨突出明顯，皮下組織少，易出現(xiàn)皮膚損傷。一項(xiàng)探討無創(chuàng)通氣導(dǎo)致壓力性損傷的研究結(jié)果顯示，50%的患者經(jīng)歷了顴骨和鼻梁的壓力，11%的患者經(jīng)受了痛苦[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，皮膚破損以1期（70.3%）為主，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11-12]，考慮與氧療器械易于觀察、早期可發(fā)現(xiàn)皮膚破損有關(guān)。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、手術(shù)/創(chuàng)傷、持續(xù)用氧時(shí)間是ICU患者發(fā)生OTDRPU的獨(dú)立影響因素。老年患者是發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群[13]，隨著年齡增長，因水分及營養(yǎng)成分流失而皮膚變薄、缺乏彈性，加上老年患者常合并多種疾病，免疫功能下降，可能阻礙了創(chuàng)面修復(fù)，因此老年患者易發(fā)生OTDRPU。相關(guān)研究表明，體內(nèi)脂肪可能是傳統(tǒng)壓力性損傷的保護(hù)因素[14-15]，但本研究發(fā)現(xiàn)BMI較高者OTDRPU發(fā)生率更高。分析原因，可能是面罩密閉空間內(nèi)溫度升高，而肥胖患者可能難以調(diào)節(jié)體熱，高溫、汗液導(dǎo)致皮膚保護(hù)機(jī)制下降[16]，因此OTDRPU發(fā)生率較高。1988年開發(fā)的Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表也表明，BMI越大，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能越高[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，用氧持續(xù)時(shí)間較長者更常發(fā)生OTDRPU。相關(guān)研究指出，定期皮膚評(píng)估、重新定位器械可在一定程度減壓，以減少壓力性損傷的發(fā)生[18]，另外，手術(shù)/創(chuàng)傷也是OTDRPU發(fā)生的影響因素之一，與胡潔虹等[19]的研究結(jié)果一致，患者手術(shù)每失血200 ml，壓力性損傷評(píng)分增加2分。Gao等[20]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間≥6 h，患者發(fā)生壓力性損傷的概率提高14.30倍。ICU患者本身因嚴(yán)重的病情出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，加上手術(shù)/創(chuàng)傷導(dǎo)致失血量增加，使得局部組織回流灌注進(jìn)一步減少，最終導(dǎo)致OTDRPU發(fā)生率升高。

表1 影響ICU患者發(fā)生OTDRPU的單因素分析

表2 影響ICU患者發(fā)生OTDRPU的多因素分析

綜上所述，ICU患者OTDRPU發(fā)生率較高，易發(fā)生在鼻梁、臉頰等部位。對(duì)于年齡較大、BMI較高、用氧持續(xù)時(shí)間較長、有手術(shù)/創(chuàng)傷的高?；颊?，應(yīng)及早識(shí)別并給予必要的干預(yù)措施。本研究也存在一定的局限性：（1）樣本選取較為局限，可能存在選擇偏差；（2）研究小組成員均來自ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)，難以做到盲法研究；（3）可能存在霍桑效應(yīng)，如護(hù)理人員了解研究目的后，可能無意識(shí)中改變了護(hù)理人員的行為。