李江 朱銘強(qiáng) 黃軻 董關(guān)萍

患兒男，14歲2個月。因“發(fā)現(xiàn)生長緩慢14年余，陰莖短小4年余”于2019年7月16日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就診。患兒有一姐姐，現(xiàn)16歲，生長發(fā)育正常?；純?011年在外院就診，診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，未按時隨訪（具體資料不詳），目前采用醋酸氫化可的松片20 mg/次、2次/d口服治療，否認(rèn)家族相關(guān)遺傳代謝疾病史。入院查體：身高147 cm，體重34 kg，腰圍68 cm，臀圍74cm，體溫36.3℃，脈搏92次/min，呼吸20 次 /min，血壓 113/82 mmHg，神志清，身材勻稱，無特殊外貌，齒齦、頰黏膜無色素斑片，心肺腹無殊，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，四肢脊柱無殊，顏面部較黑，未見皮膚咖啡斑，雙側(cè)睪丸未觸及，陰莖長4 cm，未見陰毛腋毛，無頸短頸蹼，無肘外翻。輔助檢查：黃體生成素0.46 U/L，硫酸脫氫表雄酮＜1.5 mg/L，睪酮3.09 nmol/L，雄烯二酮＜0.30 nmol/L，血清雙氫睪酮45.66 ng/L。甲胎蛋白 1.17 μg/L，癌胚抗原 0.61 μg/L。促甲狀腺素 0.005 U/L，T32.17 nmol/L，T492.97 nmol/L，游離 T36.30 pmol/L，游離 T414.28 pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體1.06 U/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體1.76 U/ml。17α-羥孕酮0.1 nmol/L。促腎上腺皮質(zhì)激素 410.0 ng/L，皮質(zhì)醇＜10 μg/L。立位血管緊張素Ⅰ4.54μg/L，立位血管緊張素Ⅱ225.20ng/L，立位腎素活性檢測8.46μg/（L·h）。血?dú)夥治觯衡?.4 mmol/L，鈉 136 mmol/L，氯101 mmol/L。黃體生成素釋放激素激發(fā)試驗結(jié)果，見表1。人絨毛膜促性腺激素（hCG）激發(fā)試驗：睪酮基礎(chǔ)值＜0.69 nmol/L，hCG激發(fā)后睪酮3.09 nmol/L。X線檢查提示骨齡落后，骨密度低于同齡人。MRI檢查示垂體高約3 mm。B超檢查示雙側(cè)睪丸于腹股溝探及，雙睪丸微石癥；雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯異常。結(jié)合病史初步診斷：（1）性發(fā)育落后；（2）生長遲緩；（3）腎上腺皮質(zhì)功能減退。在征得患兒家長同意后進(jìn)一步完善基因檢測，結(jié)果顯示NR0B1基因第1外顯子上存在c.864dupC（p.N289Qfs*10）半合子突變，見圖1。該突變?yōu)橐拼a突變，使得第289位上天冬酰胺（N）突變?yōu)楣劝滨０罚≦），在隨后的10位變?yōu)榻K止氨基酸，導(dǎo)致多肽鏈提前終止，蛋白功能受損，多項蛋白功能預(yù)測軟件預(yù)測該突變?yōu)橛泻?。結(jié)合臨床資料和基因檢測結(jié)果，修正診斷為先天性腎上腺發(fā)育不良。進(jìn)一步完善父母基因檢測，因患兒母親已故而未能采樣，僅作了父親基因測序，見圖1。

討論先天性腎上腺發(fā)育不良是一種因NR0B1基因突變或完全缺失引起的X染色體連鎖隱性遺傳病。NR0B1基因又稱劑量敏感-性逆轉(zhuǎn)-腎上腺發(fā)育不良基因1（DAX-1），位于 X 染色體短臂（Xp21.3），包含2個外顯子與1個內(nèi)含子，編碼細(xì)胞核受體超家族的一種孤兒蛋白-DAX-1蛋白。DAX-1蛋白是調(diào)控腎上腺發(fā)育的重要轉(zhuǎn)錄因子，也存在于垂體分泌促性腺激素的細(xì)胞和下丘腦核團(tuán)中，參與調(diào)控腎上腺、性腺的發(fā)育及激素的合成分泌。自1994年首次報道，截至目前國內(nèi)外共報道了約250種NR0B1基因突變，突變位點(diǎn)主要在基因編碼區(qū)，或影響蛋白折疊，或改變蛋白結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致蛋白被截斷，從而影響功能[1-2]。

表1 黃體生成素釋放激素激發(fā)試驗結(jié)果（U/L）

圖1 先天性腎上腺發(fā)育不良患兒及其父親基因測序結(jié)果（a：提示患兒NR0B1基因存在移碼突變c.864dupC；b：提示其父相應(yīng)位點(diǎn)無變異）

NR0B1基因突變可導(dǎo)致原發(fā)性糖鹽皮質(zhì)激素缺乏，先天性腎上腺發(fā)育不良患者多在嬰幼兒時期表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不全的失鹽癥狀，隨年齡增長，往往在青春期會伴隨低促性腺激素性性腺功能減退（hypogonadotropic hypogonadism，HH）癥狀出現(xiàn)[3]。2007年上海瑞金醫(yī)院首次在國內(nèi)報道了此病，表兄弟2人首診表現(xiàn)為典型的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，皮質(zhì)激素替代治療有效，后因青春期發(fā)育延遲查性激素水平及黃體生成素釋放激素激發(fā)試驗結(jié)果符合HH，進(jìn)一步完善基因檢測，發(fā)現(xiàn)2人基因均存在L262P突變，且各自母親均為L262P突變，父親均為正常野生型，符合X染色體連鎖遺傳方式，先天性腎上腺發(fā)育不良診斷明確[4]。檢索中英文數(shù)據(jù)庫，2007年至今關(guān)于NR0B1突變致先天性腎上腺發(fā)育不良的中國病例個例報道有13例，家系報道4篇，臨床回顧性分析5篇。突變主要位于第1外顯子，以移碼突變及無義突變多見，與國外報道相似[5-6]。本研究中，NR0B1基因第1外顯子上存在 c.864dupC（p.N289Qfs*10）半合子突變，該突變?yōu)橐拼a突變，使得第289位上天冬酰胺（N）突變?yōu)楣劝滨０罚≦），其隨后的10位變?yōu)榻K止氨基酸，多肽鏈提前終止，導(dǎo)致蛋白功能受損，理論上具有致病性。該移碼突變?yōu)槲匆妶蟮赖男掳l(fā)突變，遺憾的是患兒母親已去世，及家族中其他成員拒絕基因檢測，未能完善家系檢查，無法判斷該突變來自母系遺傳還是自發(fā)突變。

先天性腎上腺發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早發(fā)病型多在生后幾個月內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為體重不增或下降、嘔吐、脫水、皮膚色素沉著等，常被誤診為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、原發(fā)性醛固酮減少癥、Addison病等。Flint等[7]報道1例21日齡新生兒，其臨床表現(xiàn)酷似先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，且17羥孕酮輕度升高，11-去氧皮質(zhì)酮明顯升高。Iughetti等[8]報道了1例新生兒起病，僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，伴嚴(yán)重低鈉、高鉀、低氯，高腎素、低醛固酮，而皮質(zhì)醇水平正常，促腎上腺皮質(zhì)激素略有增加，考慮醛固酮減少癥。兩例患兒均依靠基因檢測明確先天性腎上腺發(fā)育不良的診斷。2014年浙江省報道了1例8歲男孩因吐瀉、腹痛、皮膚色素沉著，血檢示高鉀低鈉、皮質(zhì)醇降低、促腎上腺皮質(zhì)激素升高、17-羥孕酮正常，診斷為Addison病，直至12歲仍性腺發(fā)育不良，經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)NR0B1基因E1半合子突變，最后診斷為先天性腎上腺發(fā)育不良[9]。本例患兒自6歲診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥起，予以口服氫化可的松治療，失鹽等癥狀好轉(zhuǎn)，本次就診發(fā)現(xiàn)其性腺未發(fā)育、骨齡落后，17α羥孕酮多次檢測均正常，考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥可能性不大，進(jìn)一步完善基因檢測后確診為先天性腎上腺發(fā)育不良。因此，對年齡較大且出現(xiàn)腎上腺功能減退的患兒，應(yīng)注意可能是先天性腎上腺發(fā)育不良，必要時行基因檢測明確診斷。

NR0B1基因可能通過影響促性腺激素釋放激素的合成分泌，從而影響青春啟動與性發(fā)育，或通過類固醇生成因子-1影響下丘腦和垂體分泌促性腺細(xì)胞的發(fā)育，具體機(jī)制仍不明。少數(shù)先天性腎上腺發(fā)育不良患者在青春期晚期甚至成年后發(fā)病，稱晚發(fā)型，占40%，臨床表現(xiàn)往往不典型，HH可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)[10]。已有報道證實NR0B1基因型與表現(xiàn)型無明顯相關(guān)性，即使同一家系、同一位點(diǎn)、同一突變類型，家族成員臨床表現(xiàn)不盡相同[11-12]，甚至有的表現(xiàn)為性發(fā)育不良，有的表現(xiàn)為性早熟[13]。目前為止，國外有16例次NR0B1基因突變致先天性腎上腺發(fā)育不良伴發(fā)性早熟的案例報道[14]，視為下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控異常的另一類表現(xiàn)。國內(nèi)首個NR0B1新突變合并中樞性性早熟的報道發(fā)表于2015年[15]，患兒4月齡時以出現(xiàn)陰毛、陰莖及睪丸增大等性早熟癥狀發(fā)病，之前并無腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)，經(jīng)分子學(xué)檢測證實為新的NR0B1無義突變（c.913C＞T），診斷為先天性腎上腺發(fā)育不良。

綜上所述，先天性腎上腺發(fā)育不良臨床表現(xiàn)多樣，對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀的患者，應(yīng)評估其性發(fā)育情況，完善NR0B1基因檢測，避免出現(xiàn)漏診、誤診。此外，本例報道通過外顯子測序發(fā)現(xiàn)的移碼突變c.864dupC豐富了NR0B1基因突變譜，為先天性腎上腺發(fā)育不良的分子診斷提供了新的基因突變位點(diǎn)。