張小兵 包慶泉 俞學(xué)斌

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）好發(fā)于基底核區(qū)，因血腫損傷皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）和皮質(zhì)網(wǎng)狀束（corticoreticular pathway，CRP）的完整性，患者常遺留不同程度的運(yùn)功功能障礙[1]。臨床上盡早對(duì)這類患者運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后作出精準(zhǔn)的判斷，對(duì)于選擇合適的治療及康復(fù)方案十分重要。利用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）檢查獲得的部分各向異性值（fractional anisotropy，F(xiàn)A），能反映白質(zhì)纖維束的損害程度。已有研究初步證實(shí)DTI在腦出血患者預(yù)后評(píng)估中有一定的指導(dǎo)作用[1-3]。本研究對(duì)22例HICH患者進(jìn)行DTI檢查，測(cè)量大腦不同部位FA，探討其與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系，為DTI在HICH患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)測(cè)中的應(yīng)用提供最新的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018年7月在紹興市人民醫(yī)院住院并接受保守治療的HICH患者22例，其中男 13 例，女 9例；年齡 39～68（53.36±9.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)?。唬?）符合 1999 年 WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（3）經(jīng)CT檢查證實(shí)為基底核區(qū)腦出血，血腫量＜30 ml；（4）單一病灶；（5）未曾患過(guò)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。唬?）右利手；（7）生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等其他原因所致出血者；（2）有MRI檢查禁忌證者，如裝有心臟起搏器、金屬支架等；（3）隨訪期間再次出血或死亡患者；（4）不能配合研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者或家屬知情同意。

1.2 DTI檢查 所有患者入院后計(jì)算發(fā)病時(shí)血腫量，第2～3天常規(guī)行CT檢查證實(shí)血腫無(wú)進(jìn)展。在發(fā)病后10～14 d、6個(gè)月行DTI檢查（西門子VERIO 3.0T），采用單次激發(fā)自旋回波平面回波序列，平行于大腦前后聯(lián)合得到全腦軸位彌散加成像。擴(kuò)散敏感梯度方向32個(gè)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=0和1 000 s/mm2。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間49 000 ms；回波時(shí)間 95 ms；矩陣 128×128；視野 230 mm×230 mm，激勵(lì)次數(shù)l；層厚4 mm；層數(shù)35；層間距0。采集DTI數(shù)據(jù)，包括大腦腳（患側(cè)、健側(cè)）、內(nèi)囊后肢（患側(cè)、健側(cè)）、胼胝體（膝部、體部、壓部）FA，計(jì)算大腦腳、內(nèi)囊后肢患側(cè)FA/健側(cè)FA比值（rFA）。同時(shí)在發(fā)病后10～14 d進(jìn)行DTI重建與CST損傷分級(jí)：CST與病灶無(wú)接觸，形態(tài)與正常解剖結(jié)構(gòu)一致為1級(jí)；CST受病灶影響，受壓變形，向?qū)?cè)移位為2級(jí)；CST貫穿病灶，分叉，纖維束纖細(xì)，未完全中斷為3級(jí)；CST穿入病灶，中斷，遠(yuǎn)端不能顯示為 4 級(jí)[4]。

1.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 發(fā)病后6個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)受累側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，NIHSS 0～3 分為預(yù)后良好，4～8 分為預(yù)后差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，患者雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢FA比較以及發(fā)病后不同時(shí)點(diǎn)患側(cè)胼胝體FA比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不同CST損傷分級(jí)患者發(fā)病后10～14 d大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA及6個(gè)月NHISS比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。發(fā)病后10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA與6個(gè)月NHISS的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。繪制ROC曲線，分析發(fā)病10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA對(duì)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病后雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢FA比較 22例患者發(fā)病后10～14 d、6個(gè)月患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢FA較健側(cè)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同CST損傷分級(jí)患者發(fā)病后10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA及6個(gè)月NHISS比較 發(fā)病后10～14d進(jìn)行 CST損傷分級(jí)：CST 1～2級(jí) 10例，3～4級(jí) 12例。1～2級(jí)患者大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA均高于3～4級(jí)者，而NHISS低于3～4級(jí)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 22例患者發(fā)病后雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢部分各向異性值（FA）比較

表2 不同CST損傷分級(jí)患者發(fā)病后10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢FA及6個(gè)月NHISS比較

2.3 發(fā)病后不同時(shí)點(diǎn)患側(cè)胼胝體FA比較 發(fā)病后6個(gè)月患側(cè)胼胝體體部FA明顯高于發(fā)病后10～14d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但不同時(shí)點(diǎn)胼胝體膝部及壓部FA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 22例患者發(fā)病后不同時(shí)點(diǎn)患側(cè)胼胝體部分各向異性值（FA）比較

2.4 發(fā)病后10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA與6個(gè)月NHISS的相關(guān)性分析 發(fā)病后10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA與6個(gè)月NHISS均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.486、-0.719，均 P＜0.05）。

2.5 發(fā)病10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA對(duì)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)測(cè)效能 發(fā)病10～14 d患側(cè)大腦腳rFA預(yù)測(cè)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的AUC為0.78，最佳截?cái)嘀禐?.85，靈敏度為0.57，特異度為1.00。發(fā)病10～14 d患側(cè)內(nèi)囊后肢rFA預(yù)測(cè)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的AUC為0.80，最佳截?cái)嘀禐?.73，靈敏度為0.64，特異度為0.87，見(jiàn)圖1。

3 討論

常規(guī)MRI可以顯示腦組織病變后的異常信號(hào)，但無(wú)法清晰直觀地顯示CST變化，更無(wú)法對(duì)CST損傷程度進(jìn)行量化，而DTI能完美解決這個(gè)問(wèn)題。DTI檢查獲得的FA能較好地反映神經(jīng)纖維束的一些特征；FA越大，代表神經(jīng)傳導(dǎo)能力越強(qiáng)[6]。患者發(fā)生腦出血后，血腫會(huì)通過(guò)推移、擠壓、中斷等方式破壞CST，相應(yīng)區(qū)域FA值出現(xiàn)下降[6-7]，本研究結(jié)果證明了這一點(diǎn)。腦出血發(fā)病后10～14 d及6個(gè)月時(shí)患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢FA較健側(cè)FA明顯下降，主要因?yàn)閮?nèi)囊后肢、大腦腳區(qū)域均為CST走行中較為集中的重要區(qū)域。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同CST損傷分級(jí)患者不僅FA存在差異，在運(yùn)動(dòng)功能上也存在差異；通過(guò)DTI對(duì)CST進(jìn)行重建，發(fā)現(xiàn)CST越完整，F(xiàn)A及rFA越高，運(yùn)動(dòng)功能越好，與陳惠等[8]研究結(jié)果一致。

圖1 發(fā)病10～14 d患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢患側(cè)部分各向異性值（FA）/健側(cè)FA比值（rFA）預(yù)測(cè)6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的ROC曲線

大腦腳、內(nèi)囊后肢是CST較為集中區(qū)域。一些研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后急性期和亞急性期大腦腳、內(nèi)囊后肢FA均與預(yù)后相關(guān)，但亞急性期FA與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)性較好[9]，且大腦腳FA的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后10～14 d大腦腳、內(nèi)囊后肢rFA與6個(gè)月NHISS均呈負(fù)相關(guān)；相比于大腦腳，內(nèi)囊后肢FA對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)測(cè)更好；這與上述一些研究的結(jié)果不同，分析原因可能是：（1）數(shù)據(jù)本身存在差異；（2）病例選取不同導(dǎo)致結(jié)果有差異。因?yàn)槟X出血后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)機(jī)制非常復(fù)雜，涉及腦皮層功能的重塑、纖維束的重建等，其纖維束重建的方式包括健側(cè)CST代償、患側(cè)CST再生修復(fù)以及新傳導(dǎo)通路建立等[10]，不同的纖維束重建機(jī)制必然會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的纖維束變化，且其中僅新傳導(dǎo)通路的建立機(jī)制中的部分病例涉及大腦腳區(qū)域。如Yeo等[11]發(fā)現(xiàn)腦出血后健側(cè)CST可通過(guò)經(jīng)腦橋纖維連接（transpontine connection fiber，TCF）與患側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)建立聯(lián)系，且CST損傷越嚴(yán)重，TCF連接越好；而健側(cè)代償及患側(cè)再生修復(fù)主要與內(nèi)囊后肢區(qū)域相關(guān)，因此筆者推測(cè)不同的康復(fù)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致內(nèi)囊后肢、大腦腳rFA對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)測(cè)作用出現(xiàn)不同結(jié)果。

此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：胼胝體體部FA發(fā)病初期與后期存在差異，提示其纖維束發(fā)生變化，說(shuō)明胼胝體體部可能在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中發(fā)揮一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，CRP損傷后，患側(cè)中斷的CRP遠(yuǎn)端可通過(guò)胼胝體新生通路與健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相連，且此通路的中纖維束直徑隨著運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)逐漸增粗[12]，此外，Chang等[13]發(fā)現(xiàn)中腦出血患者的CST在出血處中斷，但健側(cè)皮質(zhì)可通過(guò)胼胝體新生通路下降并再經(jīng)過(guò)腦橋纖維連接與患側(cè)中斷的CST相連。這些提示胼胝體區(qū)域新生通路在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。雖然本研究發(fā)現(xiàn)胼胝體體部FA發(fā)生了變化，但并未提示其與預(yù)后有相關(guān)性，推測(cè)可能為樣本量偏少、病例之間康復(fù)機(jī)制不同所致。

綜上所述，DTI能直觀地顯示腦出血后CST受損程度并進(jìn)行量化，且發(fā)病后10～14 d大腦腳及內(nèi)囊后肢rFA可用于運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)測(cè)，其中內(nèi)囊后肢rFA的預(yù)測(cè)效能更好。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)胼胝體區(qū)域可能在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。