孫定炯，張光彩，雷貝貝

海南省中醫(yī)院康復(fù)科(?？?570203)

卒中為臨床多發(fā)腦血管疾病，近年來(lái)隨疾病診療技術(shù)不斷提升，其病死率得到顯著控制，但患者經(jīng)規(guī)范干預(yù)后仍會(huì)遺留不同程度功能障礙類(lèi)型，其中失語(yǔ)較常見(jiàn)[1-2]。言語(yǔ)為個(gè)體進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)的重要交際工具，故失語(yǔ)后可降低生存質(zhì)量，限制職業(yè)能力與社會(huì)活動(dòng)[3-4]?？谇还δ苡?xùn)練為卒中后失語(yǔ)癥患者重要干預(yù)措施，其通過(guò)口腔功能練習(xí)及反復(fù)語(yǔ)言刺激，可興奮語(yǔ)言中樞，對(duì)語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)予以重建，促使患者語(yǔ)言表達(dá)能力恢復(fù)[5-6]。此外，中醫(yī)在卒中后失語(yǔ)癥中具有重要作用，中醫(yī)認(rèn)為卒中后失語(yǔ)癥病機(jī)為濁、瘀、痰、風(fēng)等病邪蒙蔽清竅，腎、脾、肝、心虛損，以致氣機(jī)逆亂、神不導(dǎo)氣[7-8]。通關(guān)利竅針?lè)ㄔ谑дZ(yǔ)中較常用，可增強(qiáng)大腦血流量，改善腦循環(huán)，調(diào)節(jié)腦血氧供給，恢復(fù)神經(jīng)功能，進(jìn)而促使語(yǔ)言能力改善?；诖?，本研究選取我院卒中后失語(yǔ)癥患者56例，探討通關(guān)利竅針?lè)?lián)合口腔功能訓(xùn)練的治療價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月我院卒中后失語(yǔ)癥患者112例，依據(jù)建檔順序隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各56例。研究組男29例，女27例，年齡49～77歲，平均(63.04±5.69)歲，卒中類(lèi)型：腦出血26例，腦梗死30例，病程1.4～6.9月，平均(4.15±1.23)年；對(duì)照組男33例，女23例，年齡49～79歲，平均(62.51±6.09)歲，卒中類(lèi)型：腦出血31例，腦梗死25例，病程1.1～7.3月，平均(4.23±1.19)年；兩組性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，伴有不同程度言語(yǔ)功能障礙；②知曉本研究，簽署同意書(shū)；③意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；④年齡<80歲；⑤具有良好依從性，可有效配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部腫瘤等所致失語(yǔ)癥；②既往言語(yǔ)功能障礙；③肝腎等臟器器質(zhì)性病變；④其他腦部病變；⑤良惡性腫瘤。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采取口腔功能訓(xùn)練，選取適宜訓(xùn)練環(huán)境，室內(nèi)通風(fēng)、溫度、光線適宜、無(wú)噪音干擾，具體措施如下：①口腔發(fā)音器官練習(xí)，舌部運(yùn)動(dòng)以向口腔兩側(cè)上下運(yùn)動(dòng)、卷舌、后縮、前伸為主，下頜運(yùn)動(dòng)以咀嚼、張閉口為主，面頰運(yùn)動(dòng)主要為鼓腮，唇部運(yùn)動(dòng)以雙唇閉合后氣流沖出、吹口哨、雙唇閉合為主，并輔助發(fā)唇音訓(xùn)練，如漢語(yǔ)拼音m、p、b等，腭部運(yùn)動(dòng)以用力嘆氣為主，鼓勵(lì)患者多次發(fā)“a”音，用嘴吹滅火柴或者吹動(dòng)紙片誘導(dǎo)發(fā)音，5～10次/d，5～10 min/次；②聲音及口形練習(xí)，指導(dǎo)患者通過(guò)聲音、口形支配控制唇舌運(yùn)動(dòng)練習(xí)發(fā)音，首先進(jìn)行口形發(fā)音示范，后引導(dǎo)患者利用鏡子觀察發(fā)音時(shí)口形，糾正發(fā)音錯(cuò)誤；利用錄音機(jī)對(duì)比自己的發(fā)音和正確發(fā)音，首先練習(xí)“a、o、e”等見(jiàn)效較快的拼音字母，隨后過(guò)渡至近似音分化練習(xí)，如“三-山、四-是”等，由短至長(zhǎng)、由易至難；③口語(yǔ)表達(dá)練習(xí)，訓(xùn)練重點(diǎn)在于恢復(fù)口語(yǔ)表達(dá)能力，首先練習(xí)單音詞，自歌曲、詩(shī)詞、數(shù)字開(kāi)始，讓患者機(jī)械性、自動(dòng)性從嘴部發(fā)出，如出示一張含有一個(gè)雨傘的圖片，治療師問(wèn)“這是什么”，患者回答“雨傘”；還可通過(guò)常用關(guān)聯(lián)詞、反義詞、慣用詞對(duì)患者實(shí)施口語(yǔ)表達(dá)練習(xí)，如治療師說(shuō)“男”、患者說(shuō)“女”，治療師說(shuō)“跑”、患者說(shuō)“跳”，治療師說(shuō)“天”、患者說(shuō)“地”，治療師說(shuō)“高”、患者說(shuō)“低”；根據(jù)患者言語(yǔ)能力恢復(fù)情況，進(jìn)行雙音詞、短語(yǔ)及短句、長(zhǎng)句等練習(xí)，訓(xùn)練過(guò)程中要求表達(dá)和視覺(jué)刺激相結(jié)合，如說(shuō)“吃”時(shí)和食物結(jié)合起來(lái)。

2.2 研究組：于對(duì)照組基礎(chǔ)上采取通關(guān)利竅針?lè)?，選取廉泉、翳風(fēng)、完骨、水溝、風(fēng)池、三陰交、人中、內(nèi)關(guān)，針具選用“環(huán)球”牌一次性無(wú)菌不銹鋼針灸針(蘇州)，規(guī)格為0.3 mm×40 mm；指導(dǎo)患者取平臥位，肩胛部墊軟枕，顯露穴位部位，持針迅速刺入；內(nèi)關(guān)穴刺入深度為0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)角度>360°，捻轉(zhuǎn)頻率為60 r/min，實(shí)施瀉法，持續(xù)1 min；水溝斜刺入1寸，實(shí)施雀啄瀉法，向鼻中隔捻轉(zhuǎn)、角度>360°；三陰交直刺入1～1.5寸，實(shí)施提插補(bǔ)法1 min，使下肢微微抽動(dòng)；廉泉穴施合谷刺入1.5寸，使得氣；完骨、風(fēng)池刺入1.5寸，針尖朝喉結(jié)實(shí)施平補(bǔ)平瀉1 min(捻針角度為90°左右、捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min)，使咽喉出現(xiàn)麻、脹感，其余穴位不做手法，刺入后留針30 min。兩組均干預(yù)2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組干預(yù)前后語(yǔ)言功能：依據(jù)《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法的編制與常?！吩u(píng)估，包括命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述，分值越高語(yǔ)言功能恢復(fù)越好；并依據(jù)評(píng)分變化評(píng)估臨床療效，功能評(píng)分提升≥90%為治愈，功能評(píng)分提升60%～89%為顯效，功能評(píng)分提升30%～59%為有效，提升不足30%為無(wú)效[10]。

3.2 兩組干預(yù)前后失語(yǔ)癥程度：依據(jù)波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查量表(The Boston Diagnostic Aphasia,BDAE)評(píng)估流利性、書(shū)寫(xiě)、閱讀理解、復(fù)述，其中流利性共35分，書(shū)寫(xiě)共68分，閱讀理解共38分，復(fù)述共26分，分值越高越好[11]。

3.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分：依據(jù)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQLI-74)評(píng)估，包括物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能，各維度總分為100分，分值越高越好[12]。

3.4 兩組干預(yù)效果滿意度：自擬干預(yù)效果滿意度評(píng)估表，對(duì)功能康復(fù)情況予以評(píng)估，共100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，不足70分為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組語(yǔ)言功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。干預(yù)前兩組命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述評(píng)分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組語(yǔ)言功能評(píng)分比較(分)

2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。研究組總有效率(94.64%)高于對(duì)照組(82.14%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 兩組失語(yǔ)癥程度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。干預(yù)前兩組流利性、書(shū)寫(xiě)、閱讀理解、復(fù)述評(píng)分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組流利性、書(shū)寫(xiě)、閱讀理解、復(fù)述評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組失語(yǔ)癥程度評(píng)分比較(分)

4 兩組GQLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表4。干預(yù)前兩組物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組物質(zhì)功能、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組GQLI-74評(píng)分比較(分)

5 兩組干預(yù)效果滿意度比較 見(jiàn)表5。研究組干預(yù)效果滿意度(94.64%)高于對(duì)照組(80.36%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組干預(yù)效果滿意度比較[例(%)]

討 論

卒中發(fā)病后可損傷腦組織，遺留后遺癥，包括言語(yǔ)功能障礙等。言語(yǔ)功能主要受腦半球支配，若優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)域發(fā)生損傷，則可能會(huì)引起言語(yǔ)功能異常，進(jìn)而對(duì)患者正常表達(dá)及交流能力造成影響[13]。同時(shí)，言語(yǔ)功能障礙還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度抑郁、暴躁、焦慮等負(fù)性情緒，后者可產(chǎn)生反作用，對(duì)語(yǔ)言表達(dá)產(chǎn)生進(jìn)一步抑制，且卒中后失語(yǔ)癥的恢復(fù)是一個(gè)持續(xù)性過(guò)程，自然恢復(fù)較慢，因此需及時(shí)采取有效干預(yù)[14]。

口腔功能訓(xùn)練為促使卒中后失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)功能恢復(fù)的重要措施，通過(guò)刺激患者聽(tīng)覺(jué)、反復(fù)語(yǔ)言活動(dòng)，利用聽(tīng)覺(jué)通路傳入言語(yǔ)中樞，對(duì)語(yǔ)言中樞產(chǎn)生刺激性作用，活化語(yǔ)言中樞神經(jīng)細(xì)胞，加速神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，利于言語(yǔ)中樞結(jié)構(gòu)性修復(fù)，對(duì)言語(yǔ)符號(hào)系統(tǒng)予以重建[15]。相關(guān)研究指出，口腔功能訓(xùn)練可強(qiáng)化患者言語(yǔ)表達(dá)能力、閱讀能力、聽(tīng)覺(jué)能力，恢復(fù)患者言語(yǔ)組織能力及語(yǔ)言功能[16]。但僅通過(guò)口腔功能訓(xùn)練整體效果存在提升空間，如繆文娟等[17]研究結(jié)果顯示，僅采取言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后失語(yǔ)患者實(shí)施干預(yù)后，其言語(yǔ)能力較干預(yù)前有所改善，但總有效率僅為62.07%。近年來(lái)，中醫(yī)在卒中后失語(yǔ)癥中應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注，其認(rèn)為該疾病屬“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并重”，本虛為臟氣衰微，日久真陰耗損，髓海空虛，氣血失調(diào)，神失所養(yǎng)，標(biāo)實(shí)為本虛后臟腑功能異常，因此出現(xiàn)“瘀、痰、火、風(fēng)”等，機(jī)竅閉阻，元神之府失用，故出現(xiàn)咽、舌、口等關(guān)竅失調(diào)，發(fā)生功能障礙[18]。部分研究還指出，卒中后失語(yǔ)發(fā)病在于脈絡(luò)痹阻、氣血瘀滯引起臟腑氣偏、陰陽(yáng)失調(diào)，通過(guò)針刺療法可實(shí)現(xiàn)氣機(jī)通暢、經(jīng)絡(luò)疏通[19]。此外，若腎、肝、心等臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，加之情志失衡，或外邪侵襲，均可造成氣血運(yùn)行受阻、上蒙清竅、血隨氣逆，進(jìn)而形成上實(shí)下虛，陰陽(yáng)互不維持。結(jié)合卒中后失語(yǔ)癥病因病機(jī)，中醫(yī)多采取通關(guān)利竅針?lè)?，其參考傳統(tǒng)針刺及通關(guān)利竅針?lè)?，結(jié)合“元神閉阻，神不導(dǎo)氣”病機(jī)和“通關(guān)利竅”刺法，在疾病中發(fā)揮了重要作用。

本研究首次聯(lián)合通關(guān)利竅針?lè)翱谇还δ苡?xùn)練對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組語(yǔ)言功能、失語(yǔ)癥程度相關(guān)維度分值優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量改善幅度較對(duì)照組更加顯著，且總有效率高于對(duì)照組，表明通關(guān)利竅針?lè)翱谇还δ苡?xùn)練對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者實(shí)施干預(yù)，在恢復(fù)患者言語(yǔ)功能方面更具顯著優(yōu)勢(shì)，利于提高疾病整體治療效果。其原因在于：①口腔功能訓(xùn)練可刺激語(yǔ)言中樞，提升語(yǔ)言中樞神經(jīng)細(xì)胞活性，修復(fù)言語(yǔ)中樞結(jié)構(gòu)，進(jìn)而促使言語(yǔ)功能恢復(fù)；②通關(guān)利竅針?lè)ㄖ?，針刺?nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)神志及言語(yǔ)與吞咽功能，實(shí)現(xiàn)安神寧志、調(diào)神開(kāi)竅，且能調(diào)和上下?tīng)I(yíng)衛(wèi)、內(nèi)外陰陽(yáng)、通關(guān)利竅；水溝穴為督脈及手足陽(yáng)明經(jīng)交匯處，針刺之能通關(guān)開(kāi)竅、調(diào)節(jié)氣血，影響腦之元神；三陰交為氣血交匯、通達(dá)三陰之所，針刺之可理氣通竅、調(diào)和陰陽(yáng)，并理氣通竅、填精益髓、調(diào)和氣血及陰陽(yáng)物質(zhì)[20]；針刺人中可開(kāi)竅啟閉、調(diào)節(jié)督脈、健腦醒神[21]；風(fēng)池歸于膽經(jīng)，針刺可清頭利竅，調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)之氣[22]；翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池聯(lián)合能利機(jī)關(guān)、通腦竅、養(yǎng)腦髓；各個(gè)穴位聯(lián)合刺激，能實(shí)現(xiàn)通利關(guān)竅，陰陽(yáng)平衡。同時(shí)，通關(guān)利竅針?lè)ㄈ⊙ㄒ云⑽附?jīng)、膀胱經(jīng)、督脈為主，取督脈穴能開(kāi)竅醒腦益智，膀胱經(jīng)可固本培元，陽(yáng)明胃經(jīng)能補(bǔ)益后天氣血，共同促使言語(yǔ)功能恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果還表明，研究組干預(yù)效果滿意度高于對(duì)照組，表明卒中后失語(yǔ)癥患者對(duì)口腔功能訓(xùn)練及通關(guān)利竅針?lè)?lián)合干預(yù)后言語(yǔ)功能恢復(fù)效果認(rèn)可度更高。

綜上所述，聯(lián)合采取口腔功能訓(xùn)練及通關(guān)利竅針?lè)▽?duì)卒中后失語(yǔ)癥患者實(shí)施干預(yù)，可有效改善失語(yǔ)狀況，恢復(fù)患者語(yǔ)言功能，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，且患者對(duì)康復(fù)效果主觀滿意度較高。