王 娜，楊 琳

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科(西安 710021)；2.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院(楊凌 712100)

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是冠心病病情較嚴(yán)重一種類型，易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ溃T發(fā)猝死，危及患者生命安全，成為心血管領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。西醫(yī)治療不穩(wěn)定型心絞痛常采用介入治療、藥物治療等，其中前者有效性已被臨床證實(shí)，但具有一定適應(yīng)癥，且部分高齡患者不能耐受，同時(shí)成本較高，臨床應(yīng)用受限；后者多采用抗凝、硝酸酯類藥物等，以預(yù)防心絞痛發(fā)作，阻止病情進(jìn)展，但長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者效果不滿意[1]。近年來中醫(yī)學(xué)治療UAP因具有安全性高、整體調(diào)理等優(yōu)勢受到人們關(guān)注。黃國圣[2]、何曉玲等[3]研究證實(shí)，與單純西醫(yī)治療相比，聯(lián)合中醫(yī)治療UAP可提高療效。但中醫(yī)學(xué)重視辨證施治，UAP證型較多，且中醫(yī)藥種類多樣，如何配伍能擴(kuò)大患者受益仍有待臨床驗(yàn)證。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是一類具有高度生物活性的功能性糖蛋白，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)新生血管形成。根據(jù)劉曼華等[4]報(bào)道，血清VEGF與UAP患者冠脈狹窄程度有關(guān)。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，以往大量研究證實(shí)，Hcy可引起血小板聚集率升高，對冠心病患者預(yù)后產(chǎn)生消極影響[5]。本研究選取61例UAP患者進(jìn)行前瞻性研究，探討薤白通脈湯加減對VEGF、Hcy等的干預(yù)作用，報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月我院122例UAP患者進(jìn)行前瞻性研究，依據(jù)就診順序排序1～122，每位患者賦予1位隨機(jī)數(shù)，而后將隨機(jī)數(shù)依據(jù)大小依次排序，隨機(jī)數(shù)序號(hào)為1～61號(hào)者為觀察組，62～122號(hào)者為對照組，各61例。觀察組男32例，女29例，年齡52～70歲，平均(65.07±2.42)歲；病程3～20個(gè)月，平均(10.99±3.92)個(gè)月；Braunwald分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級19例；合并癥：糖尿病9例，高脂血癥30例，高血壓7例；對照組男27例，女34例，年齡50～72歲，平均(64.88±3.49)歲；病程4～18個(gè)月，平均(11.13±3.38)個(gè)月；Braunwald分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級15例；合并癥：糖尿病12例，高脂血癥25例，高血壓3例。兩組Braunwald分級、性別、年齡、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《內(nèi)科學(xué)》[6]；中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中胸痹痰瘀互結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸痛、胸悶、氣短，次癥：心悸、倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?、脘腹脹滿，舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔濁滑或厚膩，脈弦澀或弦滑。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；Braunwald分級為Ⅰ、Ⅱ級；入組前1周無相關(guān)治療史；自愿簽署知情同意書；腎、肺等臟器功能無嚴(yán)重異常；無出血傾向及出血類疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死者；存在惡性腫瘤者；伴有急性腦血管疾病者；意識(shí)不清晰者；過敏體質(zhì)或已明確存在相關(guān)藥物過敏史者。

2 治療方法

2.1 對照組:予以常規(guī)治療。波立維(國藥準(zhǔn)字H20056410)75 mg/次，1次/d口服；阿司匹林(國藥準(zhǔn)字H14022744)100 mg/次，1次/d，口服；心絞痛發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油(國藥準(zhǔn)字H31021149)0.5 mg/次，舌下含服，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次。同時(shí)給予高血壓、糖尿病等對癥治療。

2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上予以薤白通脈湯加減治療，薤白、延胡索、川芎、瓜蔞、陳皮各10 g，丹參15 g，茯苓、半夏各12 g，水蛭、炙甘草各6 g，血瘀明顯者，加紅花、桃仁各6 g；痰濕明顯伴飲食不佳者，加麥芽、枳實(shí)、神曲各6 g；內(nèi)熱者加黃連8 g、竹茹6 g。由我院中藥室統(tǒng)一熬制，300 ml/劑，1劑/d，早晚分2次溫服。兩組療效觀察期均為4周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)證候療效：根據(jù)中醫(yī)證候積分變化評估，包括主癥(胸悶、胸痛)與次癥(心悸、氣短、頭昏、身困)，按照重、中、輕、無，主癥依次取6、4、2、0分，次癥依次取3、2、1、0分，分值越低，對應(yīng)癥狀越輕。治療后中醫(yī)證候積分降低>85%、40%～85%、<40%分別為顯效、有效、無效。②心電圖療效：顯效：靜息心電圖缺血性改變恢復(fù)正常；有效：心電圖缺血性下降的ST段回升>1 mm或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺>50%，但仍未恢復(fù)正常；無效：與顯效、有效不相符者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療后中醫(yī)證候積分。②比較兩組中醫(yī)證候療效。③比較兩組心電圖療效。④比較兩組治療前、治療后內(nèi)皮功能指標(biāo)：血清一氧化氮(Nitrogen，NO)、內(nèi)皮素(Endothelin，ET)水平，NO通過硝酸還原法測定，試劑盒購于上海士鋒生物科技有限公司，ET通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于上海心語生物科技有限公司。⑤比較兩組治療前、治療后血清VEGF、Hcy水平：VEGF通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購于上海酶遠(yuǎn)生物科技有限公司，Hcy通過循環(huán)酶法檢測，試劑盒購于北京康思潤業(yè)生物科技有限公司。

結(jié) 果

1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后中醫(yī)證候積分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候療效(93.44%)優(yōu)于對照組(80.33%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.604，P<0.05)，見表2。

3 兩組心電圖療效比較 觀察組心電圖療效(91.80%)優(yōu)于對照組(77.05%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.050，P<0.05)，見表3。

表3 兩組心電圖療效比較[例(%)]

4 兩組治療前后內(nèi)皮功能比較 兩組治療前血清NO、ET水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清NO水平較對照組高，ET水平較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后內(nèi)皮功能比較(pg/ml)

5 兩組治療前后血清VEGF、Hcy水平比較 兩組治療前血清VEGF、Hcy水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清VEGF水平較對照組高，Hcy水平較對照組低(P<0.05)。見表5。

6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(9.84% 與 6.56%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組治療前后血清VEGF、Hcy水平比較

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

中醫(yī)學(xué)中UAP屬“胸痹”“心痛”等?！鹅`樞》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”，指出痰飲是UAP誘因之一?！独^志堂醫(yī)案》載有，“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且與瘀血交阻隔間”?！吨T病源候論》載有，“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也”。痰瘀伏邪，痰濁阻滯氣機(jī)，血行不暢，化為淤血，痰濁淤血交織，阻于胸中，血脈不行，則發(fā)胸痛，故治以行氣化痰、活血通脈。

薤白通脈湯組方中薤白、瓜蔞可清熱化痰、理氣寬胸、通陽散結(jié)，共為君藥；茯苓、半夏、陳皮可燥濕化痰、利水滲濕，助君藥化痰之功效，均臣藥；并佐以丹參、延胡索、川芎、水蛭，可活血祛瘀、通經(jīng)止痛、行氣理氣，助君藥通脈之效果；炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈、鎮(zhèn)痛，兼顧佐藥，諸藥合用，可共奏行氣化痰、活血通脈之功效。齊鋒等[8]研究采用血栓微顆粒誘導(dǎo)建立大鼠冠狀動(dòng)脈微循環(huán)內(nèi)急性血栓模型，并基于痰瘀伏邪理論選用中藥進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)大鼠冠脈血流儲(chǔ)備功能得到改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效、心電圖療效均優(yōu)于對照組，提示薤白通脈湯加減治療UAP，可改善患者心絞痛、心肌缺血等臨床癥狀，療效顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，薤白通脈湯組方中薤白含有薤白苷A、薤白苷D等多種成分，具有抗血小板凝集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、抗菌等作用；瓜蔞含絲氨酸蛋白酶、多種氨基酸等，可擴(kuò)張動(dòng)脈冠、提高心肌耐缺氧能力、抗心肌缺血、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、抗心律失常；茯苓含三萜羧酸，有茯苓酸、土莫酸等，可增強(qiáng)心臟心率和心肌收縮力、利尿、抗菌等；半夏含3-乙酰氨基-5-甲基異唑等，可抗心律失常等；陳皮含揮發(fā)油、橙皮苷、正癸醛等，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量，對預(yù)防高脂飲食引起的動(dòng)脈硬化；丹參含丹參酮Ⅰ、丹參酮Ⅱ等，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心功能、抗凝血、保護(hù)心腦系統(tǒng)、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗炎等；延胡索紫堇堿、異紫堇球堿、小檗堿等，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心律失常、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等；川芎含阿魏酸、川吲哚等，可降血壓、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、增加冠脈流量，對心肌及再灌注損傷有保護(hù)作用；水蛭含水蛭素等，具有防止血栓形成、溶解血栓、降低血小板活性、降低血脂、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、改善心血管功能等作用，多種藥物合用，可從多途徑、協(xié)同發(fā)揮作用，故療效良好[9-10]。

目前已證實(shí)冠脈狹窄、閉塞是引起急性心肌梗死直接誘因，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能異常是造成冠脈狹窄、閉塞基礎(chǔ)[11-12]。NO、ET是機(jī)體擴(kuò)張與收縮血管重要因子，可反映內(nèi)皮細(xì)胞功能。VEGF可促進(jìn)血管新生，亦可反映血管內(nèi)皮功能。Hcy可導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化。沈云峰等[13]研究指出，血漿NO水平與冠脈狹窄程度有關(guān)。孫文錦等[14]報(bào)道顯示，血清NO、ET-1、Hcy對冠心病有一定的輔助診斷價(jià)值，是冠心病的危險(xiǎn)因素。Liu等[15]指出，高Hcy是冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組療效結(jié)束后血清NO、VEGF水平較對照組高，ET、Hcy水平較對照組低，表明薤白通脈湯加減可改善患者動(dòng)脈粥樣硬化情況與血管內(nèi)皮功能，有助于延緩病情進(jìn)展。且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(9.84% 與6.56%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示薤白通脈湯加減安全性高。

綜上所述，薤白通脈湯加減治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，可緩解患者心絞痛、心肌缺血等臨床癥狀，改善患者動(dòng)脈粥樣硬化情況與血管內(nèi)皮功能，療效顯著。