龐苗苗，龐 羽，賀豐杰

1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院(西安 710054)；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞 721000)；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)又稱(chēng)Stein-Levevthal綜合征，多在青春期發(fā)病，發(fā)病隱匿，癥狀多樣，臨床以高雄激素血癥、持續(xù)性無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)異常、不孕等。除此之外，PCOS發(fā)生糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的機(jī)會(huì)比正常人增加，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究PCOS主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂，并與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，常伴有胰島素抵抗和肥胖。目前西醫(yī)治療主要以抑制雄激素分泌、改善胰島素抵抗及誘導(dǎo)排卵為主，但其臨床療效欠佳，而且副作用較大。中醫(yī)治療注重整體調(diào)節(jié)，但是治療療程較長(zhǎng)，效果不持久[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制以腎虛、痰濕、氣滯、血瘀為主[5-6]，中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，達(dá)到預(yù)期效果。因此本研究在發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)采用化痰祛濕、補(bǔ)腎活血法，以荷葉、瓜蔞等藥物為主，自擬荷葉瓜蔞湯，同時(shí)聯(lián)合西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)進(jìn)行治療，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選用從2018年2月至 2019年9月在武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診及西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心門(mén)診和寶雞市中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診確診的PCOS患者50例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組年齡25～40歲，平均(28.12±3.76)歲;對(duì)照組年齡24～39歲，平均(27.67±3.57)歲。觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②患者具有明顯的高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)或顯著的生化特征；③超聲檢查顯示多囊卵巢[一側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑為2～9 mm的卵泡>12個(gè)和(或)卵巢體積>10 ml]；④近3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)未用過(guò)任何激素類(lèi)藥物;⑤無(wú)藥物禁忌癥及嚴(yán)重合并癥，且自愿參加并配合完成本臨床試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦血管、肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②引起高雄激素血癥的其他疾病患者；③參加臨床研究前接受其他治療者；④對(duì)該臨床研究使用藥物過(guò)敏者。中醫(yī)證型確定標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)婦科十二五規(guī)劃教材[7]，并根據(jù)臨床特征確定相關(guān)證型診斷，本研究主要選擇痰濕阻滯證型，其主要臨床特征為：經(jīng)期錯(cuò)后、量少或閉經(jīng)，月經(jīng)色暗，頭暈體胖，惡心脘悶，舌質(zhì)暗淡或胖，苔膩，脈滑或弦滑。

2 治療方法 所有患者均從月經(jīng)第5天開(kāi)始服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140114)治療1片/次，1次/ d，連續(xù)給藥21 d，下次月經(jīng)來(lái)潮第5天繼續(xù)用，連用3個(gè)周期。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用荷葉瓜蔞湯進(jìn)行治療，荷葉瓜蔞湯：荷葉、瓜蔞、陳皮各12 g，麻子仁、仙靈脾、澤瀉、炒枳殼各10 g，炒決明子、蒼術(shù)、茯苓、炒薏苡仁、山楂各15 g，菟絲子30 g，共14劑，1 劑/d，早晚分服,至下次月經(jīng)來(lái)潮前停用，兩組皆連續(xù)用藥3個(gè)周期。于月經(jīng)周期第 12天開(kāi)始監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。治療前后監(jiān)測(cè)患者的月經(jīng)周期評(píng)分、卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)天患者基礎(chǔ)性激素變化情況。治療結(jié)束后，記錄兩組患者的排卵率第3和妊娠率。

3 觀察指標(biāo) 藥物治療過(guò)程監(jiān)測(cè)患者的月經(jīng)周期評(píng)分、卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)第3天患者性激素變化情況，包括卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteotropic hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)、睪酮(Testosterone，T)的水平。通過(guò)B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和卵巢體積。采用中醫(yī)癥候評(píng)分表對(duì)月經(jīng)失調(diào)情況進(jìn)行評(píng)分[8]。 在患者月經(jīng)第3 天，空腹抽靜脈血，用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及相應(yīng)試劑盒測(cè)定 FSH、LH、E2、T水平。

結(jié) 果

1 兩組治療前后卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)失調(diào)評(píng)分比較 治療后，觀察組卵巢體積和月經(jīng)失調(diào)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)失調(diào)評(píng)分比較

2 兩組治療前后生殖激素水平及排卵和妊娠情況比較 觀察組和對(duì)照組治療后LH、T水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),FSH和E2水平與治療前相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組治療后LH和T水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)SH和E2水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排卵率和妊娠率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組治療前后生殖激素FSH、LH及T、 E2水平比較

表3 兩組治療后排卵和妊娠情況比較[例(%)]

討 論

PCOS發(fā)病原因復(fù)雜[9-11]，西醫(yī)認(rèn)為主要與下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能障礙、胰島素抵抗和高胰島素血癥、腎上腺內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。也與環(huán)境污染，工作生活壓力增大，飲食結(jié)構(gòu)改變等有一定關(guān)系。中醫(yī)學(xué)無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)臨床癥狀可將其歸入“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是濕盛之故也”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為痰、濕是造成肥胖的原因之一。PCOS的發(fā)病病機(jī)主要與腎、肝、脾功能失調(diào)密切相關(guān)，腎主生殖，腎不藏精，腎精虧虛，精血化生不足，沖任氣血不能充盈，致月經(jīng)病。肝病，肝木克脾土，脾運(yùn)化失調(diào)，痰濕凝聚；肝主藏血，主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，體內(nèi)津液疏布異常，導(dǎo)致痰濁，瘀血產(chǎn)生。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，是氣血化生之源，脾虛者，運(yùn)化失職，水濕不行，久則匯聚成痰，下注胞門(mén)，使胞宮閉塞，經(jīng)水閉絕。所以，PCOS患者月經(jīng)失調(diào)的主要病機(jī)為痰濕瘀阻胞宮[12-13]。同時(shí)PCOS的發(fā)病與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)。而PCOS痰濕體質(zhì)的形成與后天因素有明顯的關(guān)系，如：部分女性喜食油脂及肥甘厚膩之品，濫用滋補(bǔ)藥品，飲食生冷，加上吸煙、飲酒等不良習(xí)慣影響，脾胃功能受損，阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生；南方地區(qū)潮濕，久居濕地，易困阻清陽(yáng)，易形成痰濕體質(zhì)；再者，現(xiàn)代女性生活及工作壓力較大，暴飲暴食，過(guò)食容易導(dǎo)致肥胖，憂思傷脾，怒傷肝，肝脾功能失常，易形成痰濕體質(zhì)；缺乏運(yùn)動(dòng)，熬夜等不良生活狀態(tài)也都會(huì)導(dǎo)致脾氣受損，形成痰濕體質(zhì)。

西醫(yī)臨床治療主要以降低雄激素水平，促排卵和調(diào)整內(nèi)分泌為主。但僅單純用西藥治療多囊卵巢綜合征的效果并不理想，中醫(yī)藥在調(diào)整內(nèi)分泌方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且副作用較小。國(guó)內(nèi)外研究表明：中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯提高PCOS的臨床療效[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組卵巢體積和月經(jīng)紊亂評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組治療后LH及T水平均低于治療前,FSH和E2水平均高于治療前,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組LH和T水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH和E2水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排卵率和妊娠率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究謹(jǐn)遵痰濕瘀阻胞宮的主要病機(jī)，使用中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征。西藥達(dá)因35可以降低卵巢及腎上腺雄激素的產(chǎn)生，改善患者高雄激素體征，控制月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜[16]。荷葉瓜蔞湯具有燥濕化痰、理氣健脾，活血化瘀之效。全方取荷葉、瓜蔞共為君藥，荷葉祛濕化痰、升發(fā)脾陽(yáng)；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥滑腸；麻子仁潤(rùn)燥滑腸，通淋活血；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；決明子清肝明目，利水通便；茯苓利水滲濕，健脾寧心。全方標(biāo)本兼顧，燥濕化痰、理氣健脾，活血化瘀，能有效改善多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗和肥胖等問(wèn)題，進(jìn)一步改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂。

但是本研究也存在一些不足之處，比如病例數(shù)較少，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，無(wú)法了解聯(lián)合用藥后患者癥狀改善的持續(xù)時(shí)間。而且患者臨床癥狀的改善受外界因素及患者主觀感受的影響較大，臨床統(tǒng)計(jì)時(shí)往往存在一些偏差，這些都是后期臨床研究中需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。