徐耿填，王德春，陳基宇，黃 青，莊懷銘，洪 全，陳彬勇，林懿輝

揭陽市人民醫(yī)院骨二科，廣東揭陽 522000

寰樞椎位于頭顱與頸椎的連接部位，位置較深并且結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，延髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根等與之位置較為接近，因此其成為臨床外科手術(shù)重要的危險(xiǎn)部位［1］。由于受到畸形、骨折、退變等因素影響，導(dǎo)致寰樞椎穩(wěn)定性下降，在日?；顒?dòng)中極易損傷延髓和脊髓，使得病患出現(xiàn)各種神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓，甚至對(duì)其生命安全造成威脅，給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)［2］。隨著臨床對(duì)寰樞關(guān)節(jié)研究的不斷深入，椎弓根釘固定技術(shù)結(jié)合寰樞椎融合術(shù)在椎體疾病方面發(fā)揮良好治療效果。由于寰樞椎結(jié)構(gòu)變異性偏大，尤其是椎弓根部位，因此對(duì)于寰樞椎疾病采用椎弓根釘進(jìn)行固定治療，特別需要重視合理選擇進(jìn)釘點(diǎn)和釘?shù)婪秶⑶以阱緲凶底倒课?，外?cè)與椎動(dòng)脈相鄰，內(nèi)側(cè)與脊髓靠近，上方以及下方均存在神經(jīng)根，若在椎弓根置入過程中操作失誤，極易對(duì)脊髓、神經(jīng)根以及椎動(dòng)脈造成損傷［3］。本次研究對(duì)100例病患采用螺旋CT進(jìn)行掃描，掌握進(jìn)釘位置以及釘?shù)婪秶?，協(xié)助臨床合理選擇治療方式?，F(xiàn)將研究過程及研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 基線資料以及研究措施

1.1 基線資料

選擇揭陽市人民醫(yī)院影像中心數(shù)據(jù)庫100例病患頸椎CT數(shù)據(jù)作為研究資料，研究時(shí)間均在2017年5月—2019年5月。100例病患中，男性有50例、女性有50例；年齡在20～75歲，平均（52.17±6.11）歲。全部研究樣本年齡均超過18歲且無寰樞椎病理改變，并且排除寰樞椎腫瘤、椎體畸形以及其他脊椎節(jié)段改變者。

1.2 研究措施

1.2.1 寰樞椎測(cè)量相關(guān)指標(biāo)

寰椎指標(biāo)：寰椎正中橫斷面：寰椎后結(jié)節(jié)到進(jìn)釘點(diǎn)長(zhǎng)度（L1）、椎動(dòng)脈溝外緣到進(jìn)釘點(diǎn)長(zhǎng)度（L2）、椎弓根寬度（L3）、擬置入椎弓根釘長(zhǎng)度（L4）、椎弓根高度（L5）、椎弓根內(nèi)傾角（α角）與寰椎椎弓根與樞椎側(cè)塊夾角（β角）。樞椎指標(biāo)：樞椎正中橫斷面：椎弓根高度（L1）、側(cè)塊上緣與螺釘置入點(diǎn)之間長(zhǎng)度（L2）、椎弓根寬度（L3）、側(cè)塊外緣與螺釘置入點(diǎn)之間長(zhǎng)度（L4），椎弓根內(nèi)傾角（γ角），椎弓根頭傾角（θ角）。

1.2.2 測(cè)量方法

全部研究樣本均實(shí)施螺旋CT機(jī)（64排128層GE Light Speed）檢查，以間隔1.0 mm層面實(shí)施掃描，并將圖像送至工作站實(shí)施測(cè)量。選擇寰椎側(cè)塊、椎弓根、前弓、后弓以及橫突孔水平狀態(tài)下最大值CT影像，在影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）中，采用多平面重建技術(shù)（MPR），選取經(jīng)寰椎椎弓根平面圖像，應(yīng)用重新畫線技術(shù)，選取出寰椎椎弓根矢狀位，然后通過獲得寰椎椎弓根失狀位圖像，重新畫線選取寰椎椎弓根橫斷面位圖像，獲得寰椎椎弓根釘?shù)赖臋M斷面及矢狀面圖像，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)（圖A-F）。同樣方法獲得樞椎椎弓根釘?shù)赖臋M斷面及矢狀面圖像，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)于需要實(shí)施后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定病患，在手術(shù)前使用螺旋CT機(jī)測(cè)量病患個(gè)體化釘?shù)罃?shù)據(jù)，依據(jù)其具體數(shù)據(jù)指導(dǎo)手術(shù)過程中椎弓根釘置入。對(duì)于需要實(shí)施寰樞椎融合的病患，可采用后路寰樞椎椎弓根釘棒內(nèi)固定，結(jié)合自體髂骨顆粒骨植骨融合術(shù)治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）統(tǒng)計(jì)寰椎測(cè)量數(shù)據(jù)，并比較男性與女性在寰椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異。（2）統(tǒng)計(jì)樞椎測(cè)量數(shù)據(jù)，并比較男性與女性在樞椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異。（3）觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程中出血量、一次置釘成功率以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

男性與女性在 L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 男性與女性在寰椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異對(duì)比Tab.1 Comparison of atlas indicators between men and women

男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

20例病患手術(shù)均有效完成，并且手術(shù)時(shí)間在90～150 min，手術(shù)時(shí)間平均值是（110.98±10.07）min；手術(shù)過程中出血量在80～200 mL，手術(shù)出血量平均值是（162.37±11.28）mL。手術(shù)后采用螺旋CT進(jìn)行疾病復(fù)查，結(jié)果顯示有1枚樞椎椎弓根螺釘自椎弓根外側(cè)壁突出，并插入椎動(dòng)脈孔中，一共置入62顆螺釘，除去突出的1枚螺釘，一次性置釘成功率是98.39%（61/62）。手術(shù)后病患住院時(shí)間在12～18 d之間，平均（14.79±1.27）d。

圖1 寰椎椎弓根釘?shù)罃?shù)據(jù)測(cè)量圖Fig.1 Data measurement of atlantoaxial pedicle screw channel

3 討論

寰椎主要是由側(cè)塊、后弓以及前弓形成，并且呈現(xiàn)環(huán)形。其前后偏短，后弓較長(zhǎng)，在椎動(dòng)脈溝內(nèi)有椎動(dòng)脈經(jīng)過，并且下面有神經(jīng)根以及神經(jīng)節(jié)經(jīng)神經(jīng)管穿過，外側(cè)有椎動(dòng)脈和靜脈叢，內(nèi)側(cè)是延髓，因此其位置較為重要［4］。而樞椎則是在椎體上形成齒狀突起，并且同寰椎齒狀突相連接。隨著寰樞椎疾病發(fā)病率不斷升高，臨床也加大對(duì)該類疾病的研究，其中椎弓根釘置入手術(shù)在臨床逐漸被推廣和使用，由于寰樞椎椎弓根釘具有優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性及短節(jié)段固定，目前被認(rèn)為是寰樞椎固定的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。但是對(duì)于寰樞椎疾病而言，由于其解剖位置特殊，加之周圍有重要的神經(jīng)、血管等，因此需格外重視置釘點(diǎn)以及釘?shù)肋x擇。

表2 男性與女性在樞椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異對(duì)比Tab.2 Comparison of axis indicators between men and women

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)板技術(shù)等輔助置釘?shù)玫胶艽蟮陌l(fā)展，但操作繁瑣，設(shè)備昂貴，一直未得到廣泛的臨床應(yīng)用［6］。術(shù)前螺旋CT釘?shù)罍y(cè)量能為寰樞椎椎弓根螺釘置入提供較為準(zhǔn)確的個(gè)體化數(shù)據(jù)，并可指導(dǎo)螺釘?shù)闹萌脲咀底倒葆?。寰椎椎弓根螺釘是指螺釘?jīng)寰椎后弓以及后弓峽部至寰椎側(cè)塊內(nèi)的固定技術(shù)，因此寰椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度比寰椎側(cè)塊螺釘長(zhǎng)。寰椎椎弓根螺釘應(yīng)用時(shí)受到寰椎后弓峽部高度限制，因后弓上方椎動(dòng)脈溝內(nèi)有椎動(dòng)脈橫過，若寰椎椎弓根螺釘上斜角度過大則會(huì)使椎動(dòng)脈損傷，因此需借助CT進(jìn)行釘?shù)罍y(cè)量［7］。樞椎椎弓根螺釘則是將螺釘經(jīng)樞椎下關(guān)節(jié)突表面內(nèi)上側(cè)象限植入，并在樞椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)后緣部位突出，從而有效避免在樞椎峽部最薄弱部位通過。在王建華等［8］的研究中，其對(duì)20例40側(cè)寰椎標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量，通過重建CT以及斷面解剖測(cè)量顯示，寰椎后弓入頂點(diǎn)與后結(jié)節(jié)的橫向距離分別是（21.2±3.5）mm、（20.8±3.6）mm；寰 椎 釘 道 長(zhǎng) 度 依 次 是（26.1±4.4）mm、（25.6±3.9）mm。因此其認(rèn)為在置入椎弓根釘之前，使用螺旋CT進(jìn)行檢查，對(duì)提高準(zhǔn)確率具有積極意義。本次研究中，男性與女性在L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異（P＞0.05）。男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異（P＞0.05）。20例病患手術(shù)時(shí)間平均值是（110.98±10.07）min；手術(shù)出血量平均值是（162.37±11.28）mL；住院時(shí)間平均值是（14.79±1.27）d；一次性置釘成功率是98.39%。分析原因可知，寰椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)主要位于寰椎后弓后緣，同時(shí)利用樞椎側(cè)塊進(jìn)行定位，因此進(jìn)釘點(diǎn)選擇最佳位置是處于寰椎椎弓根后弓皮質(zhì)上，此位置可避免對(duì)四周神經(jīng)、血管等造成損傷［9］。通過觀察數(shù)據(jù)可知，男性L4長(zhǎng)度是（2.58±0.13）cm、女性L4長(zhǎng)度是（2.54±0.08）cm；男性L3長(zhǎng)度是（0.75±0.11）cm、女性L3長(zhǎng)度是（0.73±0.09）cm，因此椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇時(shí)，向內(nèi)與中線偏離長(zhǎng)度不可小于0.6 cm，向外與中線偏離長(zhǎng)度不可超過2.8 cm［10］。在β角方面，男性角度是（18.97±1.56）°、女性角度是（18.66±1.49）°，因此選擇內(nèi)傾外傾角度接近、頭傾18°當(dāng)作進(jìn)釘方向。同樣，樞椎椎弓根男性、女性高度以及寬度均可有效置入螺釘，為提升置入準(zhǔn)確度，建議選擇26 mm左右螺釘置入。根據(jù)樞椎內(nèi)傾角以及上傾角情況，建議進(jìn)釘時(shí)內(nèi)傾14°～30°，上傾20°～40°［11］。采取螺旋CT測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，可將解剖機(jī)械定位轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體化、量化定位，從而提供準(zhǔn)確的椎弓根相關(guān)參數(shù)；對(duì)于了解椎弓根形態(tài)是否發(fā)現(xiàn)改變以及椎動(dòng)脈有無異常具有積極意義；在手術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)，以便合理選擇螺釘長(zhǎng)度；并且還可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)過程中出血量，避免反復(fù)進(jìn)行釘?shù)楞@孔，增加椎弓根壁穿破風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)還可有效縮短C臂機(jī)使用時(shí)間，降低輻射損傷［12］。