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        寰樞椎椎弓根螺釘螺旋CT釘?shù)罍y(cè)量的臨床價(jià)值

        2020-10-20 10:16:26徐耿填王德春陳基宇莊懷銘陳彬勇林懿輝
        外科研究與新技術(shù) 2020年3期
        關(guān)鍵詞:側(cè)塊寰椎寰樞椎

        徐耿填,王德春,陳基宇,黃 青,莊懷銘,洪 全,陳彬勇,林懿輝

        揭陽市人民醫(yī)院骨二科,廣東揭陽 522000

        寰樞椎位于頭顱與頸椎的連接部位,位置較深并且結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,延髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根等與之位置較為接近,因此其成為臨床外科手術(shù)重要的危險(xiǎn)部位[1]。由于受到畸形、骨折、退變等因素影響,導(dǎo)致寰樞椎穩(wěn)定性下降,在日?;顒?dòng)中極易損傷延髓和脊髓,使得病患出現(xiàn)各種神經(jīng)壓迫癥狀,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓,甚至對(duì)其生命安全造成威脅,給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)[2]。隨著臨床對(duì)寰樞關(guān)節(jié)研究的不斷深入,椎弓根釘固定技術(shù)結(jié)合寰樞椎融合術(shù)在椎體疾病方面發(fā)揮良好治療效果。由于寰樞椎結(jié)構(gòu)變異性偏大,尤其是椎弓根部位,因此對(duì)于寰樞椎疾病采用椎弓根釘進(jìn)行固定治療,特別需要重視合理選擇進(jìn)釘點(diǎn)和釘?shù)婪秶⑶以阱緲凶底倒课?,外?cè)與椎動(dòng)脈相鄰,內(nèi)側(cè)與脊髓靠近,上方以及下方均存在神經(jīng)根,若在椎弓根置入過程中操作失誤,極易對(duì)脊髓、神經(jīng)根以及椎動(dòng)脈造成損傷[3]。本次研究對(duì)100例病患采用螺旋CT進(jìn)行掃描,掌握進(jìn)釘位置以及釘?shù)婪秶?,協(xié)助臨床合理選擇治療方式?,F(xiàn)將研究過程及研究結(jié)果報(bào)告如下。

        1 基線資料以及研究措施

        1.1 基線資料

        選擇揭陽市人民醫(yī)院影像中心數(shù)據(jù)庫100例病患頸椎CT數(shù)據(jù)作為研究資料,研究時(shí)間均在2017年5月—2019年5月。100例病患中,男性有50例、女性有50例;年齡在20~75歲,平均(52.17±6.11)歲。全部研究樣本年齡均超過18歲且無寰樞椎病理改變,并且排除寰樞椎腫瘤、椎體畸形以及其他脊椎節(jié)段改變者。

        1.2 研究措施

        1.2.1 寰樞椎測(cè)量相關(guān)指標(biāo)

        寰椎指標(biāo):寰椎正中橫斷面:寰椎后結(jié)節(jié)到進(jìn)釘點(diǎn)長(zhǎng)度(L1)、椎動(dòng)脈溝外緣到進(jìn)釘點(diǎn)長(zhǎng)度(L2)、椎弓根寬度(L3)、擬置入椎弓根釘長(zhǎng)度(L4)、椎弓根高度(L5)、椎弓根內(nèi)傾角(α角)與寰椎椎弓根與樞椎側(cè)塊夾角(β角)。樞椎指標(biāo):樞椎正中橫斷面:椎弓根高度(L1)、側(cè)塊上緣與螺釘置入點(diǎn)之間長(zhǎng)度(L2)、椎弓根寬度(L3)、側(cè)塊外緣與螺釘置入點(diǎn)之間長(zhǎng)度(L4),椎弓根內(nèi)傾角(γ角),椎弓根頭傾角(θ角)。

        1.2.2 測(cè)量方法

        全部研究樣本均實(shí)施螺旋CT機(jī)(64排128層GE Light Speed)檢查,以間隔1.0 mm層面實(shí)施掃描,并將圖像送至工作站實(shí)施測(cè)量。選擇寰椎側(cè)塊、椎弓根、前弓、后弓以及橫突孔水平狀態(tài)下最大值CT影像,在影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)中,采用多平面重建技術(shù)(MPR),選取經(jīng)寰椎椎弓根平面圖像,應(yīng)用重新畫線技術(shù),選取出寰椎椎弓根矢狀位,然后通過獲得寰椎椎弓根失狀位圖像,重新畫線選取寰椎椎弓根橫斷面位圖像,獲得寰椎椎弓根釘?shù)赖臋M斷面及矢狀面圖像,測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)(圖A-F)。同樣方法獲得樞椎椎弓根釘?shù)赖臋M斷面及矢狀面圖像,測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)于需要實(shí)施后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定病患,在手術(shù)前使用螺旋CT機(jī)測(cè)量病患個(gè)體化釘?shù)罃?shù)據(jù),依據(jù)其具體數(shù)據(jù)指導(dǎo)手術(shù)過程中椎弓根釘置入。對(duì)于需要實(shí)施寰樞椎融合的病患,可采用后路寰樞椎椎弓根釘棒內(nèi)固定,結(jié)合自體髂骨顆粒骨植骨融合術(shù)治療。

        1.3 觀察項(xiàng)目

        (1)統(tǒng)計(jì)寰椎測(cè)量數(shù)據(jù),并比較男性與女性在寰椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異。(2)統(tǒng)計(jì)樞椎測(cè)量數(shù)據(jù),并比較男性與女性在樞椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異。(3)觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程中出血量、一次置釘成功率以及住院時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        選擇SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05,則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 研究結(jié)果

        男性與女性在 L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

        表1 男性與女性在寰椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異對(duì)比Tab.1 Comparison of atlas indicators between men and women

        男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異(P>0.05),見表2。

        20例病患手術(shù)均有效完成,并且手術(shù)時(shí)間在90~150 min,手術(shù)時(shí)間平均值是(110.98±10.07)min;手術(shù)過程中出血量在80~200 mL,手術(shù)出血量平均值是(162.37±11.28)mL。手術(shù)后采用螺旋CT進(jìn)行疾病復(fù)查,結(jié)果顯示有1枚樞椎椎弓根螺釘自椎弓根外側(cè)壁突出,并插入椎動(dòng)脈孔中,一共置入62顆螺釘,除去突出的1枚螺釘,一次性置釘成功率是98.39%(61/62)。手術(shù)后病患住院時(shí)間在12~18 d之間,平均(14.79±1.27)d。

        圖1 寰椎椎弓根釘?shù)罃?shù)據(jù)測(cè)量圖Fig.1 Data measurement of atlantoaxial pedicle screw channel

        3 討論

        寰椎主要是由側(cè)塊、后弓以及前弓形成,并且呈現(xiàn)環(huán)形。其前后偏短,后弓較長(zhǎng),在椎動(dòng)脈溝內(nèi)有椎動(dòng)脈經(jīng)過,并且下面有神經(jīng)根以及神經(jīng)節(jié)經(jīng)神經(jīng)管穿過,外側(cè)有椎動(dòng)脈和靜脈叢,內(nèi)側(cè)是延髓,因此其位置較為重要[4]。而樞椎則是在椎體上形成齒狀突起,并且同寰椎齒狀突相連接。隨著寰樞椎疾病發(fā)病率不斷升高,臨床也加大對(duì)該類疾病的研究,其中椎弓根釘置入手術(shù)在臨床逐漸被推廣和使用,由于寰樞椎椎弓根釘具有優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性及短節(jié)段固定,目前被認(rèn)為是寰樞椎固定的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是對(duì)于寰樞椎疾病而言,由于其解剖位置特殊,加之周圍有重要的神經(jīng)、血管等,因此需格外重視置釘點(diǎn)以及釘?shù)肋x擇。

        表2 男性與女性在樞椎各項(xiàng)指標(biāo)方面差異對(duì)比Tab.2 Comparison of axis indicators between men and women

        計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)板技術(shù)等輔助置釘?shù)玫胶艽蟮陌l(fā)展,但操作繁瑣,設(shè)備昂貴,一直未得到廣泛的臨床應(yīng)用[6]。術(shù)前螺旋CT釘?shù)罍y(cè)量能為寰樞椎椎弓根螺釘置入提供較為準(zhǔn)確的個(gè)體化數(shù)據(jù),并可指導(dǎo)螺釘?shù)闹萌脲咀底倒葆?。寰椎椎弓根螺釘是指螺釘?jīng)寰椎后弓以及后弓峽部至寰椎側(cè)塊內(nèi)的固定技術(shù),因此寰椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度比寰椎側(cè)塊螺釘長(zhǎng)。寰椎椎弓根螺釘應(yīng)用時(shí)受到寰椎后弓峽部高度限制,因后弓上方椎動(dòng)脈溝內(nèi)有椎動(dòng)脈橫過,若寰椎椎弓根螺釘上斜角度過大則會(huì)使椎動(dòng)脈損傷,因此需借助CT進(jìn)行釘?shù)罍y(cè)量[7]。樞椎椎弓根螺釘則是將螺釘經(jīng)樞椎下關(guān)節(jié)突表面內(nèi)上側(cè)象限植入,并在樞椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)后緣部位突出,從而有效避免在樞椎峽部最薄弱部位通過。在王建華等[8]的研究中,其對(duì)20例40側(cè)寰椎標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量,通過重建CT以及斷面解剖測(cè)量顯示,寰椎后弓入頂點(diǎn)與后結(jié)節(jié)的橫向距離分別是(21.2±3.5)mm、(20.8±3.6)mm;寰 椎 釘 道 長(zhǎng) 度 依 次 是(26.1±4.4)mm、(25.6±3.9)mm。因此其認(rèn)為在置入椎弓根釘之前,使用螺旋CT進(jìn)行檢查,對(duì)提高準(zhǔn)確率具有積極意義。本次研究中,男性與女性在L1、L2、L3、L4、L5、α角以及β角方面比較無顯著差異(P>0.05)。男性與女性在L1、L2、L3、L4、γ角以及θ角方面比較無顯著差異(P>0.05)。20例病患手術(shù)時(shí)間平均值是(110.98±10.07)min;手術(shù)出血量平均值是(162.37±11.28)mL;住院時(shí)間平均值是(14.79±1.27)d;一次性置釘成功率是98.39%。分析原因可知,寰椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)主要位于寰椎后弓后緣,同時(shí)利用樞椎側(cè)塊進(jìn)行定位,因此進(jìn)釘點(diǎn)選擇最佳位置是處于寰椎椎弓根后弓皮質(zhì)上,此位置可避免對(duì)四周神經(jīng)、血管等造成損傷[9]。通過觀察數(shù)據(jù)可知,男性L4長(zhǎng)度是(2.58±0.13)cm、女性L4長(zhǎng)度是(2.54±0.08)cm;男性L3長(zhǎng)度是(0.75±0.11)cm、女性L3長(zhǎng)度是(0.73±0.09)cm,因此椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇時(shí),向內(nèi)與中線偏離長(zhǎng)度不可小于0.6 cm,向外與中線偏離長(zhǎng)度不可超過2.8 cm[10]。在β角方面,男性角度是(18.97±1.56)°、女性角度是(18.66±1.49)°,因此選擇內(nèi)傾外傾角度接近、頭傾18°當(dāng)作進(jìn)釘方向。同樣,樞椎椎弓根男性、女性高度以及寬度均可有效置入螺釘,為提升置入準(zhǔn)確度,建議選擇26 mm左右螺釘置入。根據(jù)樞椎內(nèi)傾角以及上傾角情況,建議進(jìn)釘時(shí)內(nèi)傾14°~30°,上傾20°~40°[11]。采取螺旋CT測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù),可將解剖機(jī)械定位轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體化、量化定位,從而提供準(zhǔn)確的椎弓根相關(guān)參數(shù);對(duì)于了解椎弓根形態(tài)是否發(fā)現(xiàn)改變以及椎動(dòng)脈有無異常具有積極意義;在手術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù),以便合理選擇螺釘長(zhǎng)度;并且還可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)過程中出血量,避免反復(fù)進(jìn)行釘?shù)楞@孔,增加椎弓根壁穿破風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)還可有效縮短C臂機(jī)使用時(shí)間,降低輻射損傷[12]。

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