彭宏海

【摘 要】病案信息是目前醫(yī)院醫(yī)、教、研的重要參照。病案首頁是患者入院到出院整個(gè)治療過程的濃縮，包含了住院患者一般信息、入院方式、病情、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用等信息。病案首頁是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的依據(jù)，所以病案首頁是否正確填寫，在很大程度上關(guān)系到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性。因此，應(yīng)加強(qiáng)病案首頁管理，提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。本研究作者結(jié)合自身多年工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于如何加強(qiáng)病案首頁管理提出了自己的幾點(diǎn)拙見，僅供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;病案首頁;統(tǒng)計(jì)質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）11--01

病案首頁綜合反映了病案信息，將病案最重要的信息予以濃縮，實(shí)際上是一個(gè)壓縮了的住院病案[1]。傳統(tǒng)住院病案首頁存在的目的在于為醫(yī)療服務(wù)，則是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員診治患者時(shí)可迅速了解患者所治療的疾病及有關(guān)信息（例如疾病史、過敏史），為患者繼續(xù)治療提供參考。隨著時(shí)代的迅速發(fā)展，病案首頁的作用有所變化，不斷延伸，現(xiàn)階段首頁很多內(nèi)容可服務(wù)于醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院管理及保險(xiǎn)付款等一系列事務(wù)中。通過統(tǒng)計(jì)分析病案首頁信息數(shù)據(jù)，能夠?yàn)獒t(yī)院管理及戰(zhàn)略決策提供可靠依據(jù)，也可以為國家衛(wèi)生資源的投入、管理提供準(zhǔn)確依據(jù)。所以加強(qiáng)病案首頁管理，是提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、強(qiáng)化病案首頁質(zhì)量管理意識(shí)

如實(shí)、準(zhǔn)確填寫病案首頁應(yīng)引起管理部門及臨床醫(yī)生的高度重視，強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，注重崗前培訓(xùn)。病案管理部門應(yīng)定期注重開展例會(huì)活動(dòng)，重點(diǎn)、系統(tǒng)、全面講解病案首頁容易出錯(cuò)的地方，并對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，要求其掌握“新病案首頁書寫規(guī)范”，在工作實(shí)踐中主動(dòng)、積極、細(xì)致書寫每一份病案。開展醫(yī)生“三基”訓(xùn)練活動(dòng)，有效強(qiáng)化醫(yī)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，確保每一份病案的可靠性及質(zhì)量。另外，統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)常識(shí)，認(rèn)真發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)質(zhì)控管理，以此來確保每一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性、完整性。

二、做好病案首頁規(guī)范書寫的源頭管理

對(duì)于病案首頁而言，在形成過程中臨床醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、工作能力發(fā)揮著關(guān)鍵性、決定性作用[2]。所以，各科室質(zhì)控小組應(yīng)進(jìn)一步完善質(zhì)控管理體系及措施。一方面，要求每一位臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范、準(zhǔn)確、如實(shí)書寫病案，并對(duì)病案首頁質(zhì)量進(jìn)行定期抽查。另一方面，嚴(yán)格管理不合格項(xiàng)，要求有關(guān)責(zé)任人立即改正，有效預(yù)防病案首頁不正確書寫行為的出現(xiàn)。只有引起每一位科室醫(yī)務(wù)人員的高度重視，促使其幾級(jí)參與到病案首頁質(zhì)量管理中，創(chuàng)設(shè)濃厚的質(zhì)量管理分為，從病案首頁產(chǎn)生源頭加強(qiáng)質(zhì)量管理，才能夠持續(xù)性改正病案首頁的質(zhì)量。另外，針對(duì)患者姓名、身份證、住院次數(shù)等有效信息，采取單一病案號(hào)管理方式對(duì)其進(jìn)行有效控制，只要患者在醫(yī)院接受過一次治療，便會(huì)產(chǎn)生一個(gè)終身病案，只需輸入病案號(hào)，并可查詢到以往就診治療疾病信息。當(dāng)這一次患者姓名一致，保存病案首頁時(shí)便可主動(dòng)提醒，以此來有效預(yù)防不必要錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

三、做好信息反饋工作

信息反饋是控制質(zhì)量的關(guān)鍵，也是提高病歷質(zhì)量的主要方法[3]。針對(duì)不合格的病歷，應(yīng)歸納總結(jié)問題，及時(shí)反饋給質(zhì)控小組，補(bǔ)充與修正數(shù)據(jù)。因此，臨床上各科室應(yīng)加強(qiáng)自我反饋，認(rèn)真檢查病案，一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁存在質(zhì)量問題，應(yīng)根據(jù)月底績效考核予以統(tǒng)計(jì)，并在科室內(nèi)公布考核結(jié)果，以此來激發(fā)科室義務(wù)人員病案首頁質(zhì)量管理的主觀能動(dòng)性。

四、建立多向的內(nèi)部溝通

（1）明確責(zé)任：不管是否分管，均由責(zé)任人直接負(fù)責(zé)，這是責(zé)任范圍內(nèi)的問題，要求責(zé)任人及時(shí)處理，并詳細(xì)告知相關(guān)事項(xiàng)，耐心解答疑惑。針對(duì)無法及時(shí)辦理或不屬于職權(quán)范圍內(nèi)的問題，應(yīng)及時(shí)回復(fù)，并闡述具體原因。同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極同質(zhì)量控制科、護(hù)理部、病案室、醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心等職能部門聯(lián)系，及時(shí)解決與反饋問題，避免重復(fù)反映問題的情況，節(jié)省時(shí)間，提高溝通的效率。

（2）將病案室作為溝通的橋梁：病案室承擔(dān)具體的責(zé)任與職責(zé)，是各部門聯(lián)系的橋梁，發(fā)揮著不可替代的作用。處理紙質(zhì)病歷材料及電子病歷、統(tǒng)計(jì)病案有關(guān)數(shù)據(jù)是病案室日常主要工作，這些均是病案首頁數(shù)據(jù)的主要信息及內(nèi)容，從而各部門實(shí)現(xiàn)零距離溝通。

五、運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)

其一，充分利用 HIS 中數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)。醫(yī)院病案管理科室應(yīng)引進(jìn)數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)，定期整理病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并有效解決。其二，運(yùn)用SQL Server 數(shù)據(jù)庫[4]。運(yùn)用SQL Server 數(shù)據(jù)庫可把整個(gè)醫(yī)院的病歷與信息有機(jī)結(jié)合起來，節(jié)省工作時(shí)間，預(yù)防病歷首頁信息缺失情況的出現(xiàn)，強(qiáng)化病例質(zhì)量。其三，自編軟件小程序展示與管理常規(guī)數(shù)據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況編程小程序，在醫(yī)院內(nèi)部推廣使用，提高病歷質(zhì)量，在計(jì)算機(jī)安裝控制系統(tǒng)，自動(dòng)要求輸入者必須填寫必需項(xiàng)目。其四，自主研發(fā)綜合類數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)。醫(yī)院可積極研發(fā)綜合類的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)，進(jìn)一步監(jiān)督與管理全部病歷，基于醫(yī)院病歷處理方式設(shè)計(jì)相對(duì)應(yīng)的管理系統(tǒng)內(nèi)容及具體操作方法，并要求廣大醫(yī)務(wù)人員掌握系統(tǒng)使用方法，提高病歷管理效率及質(zhì)量。

結(jié)語：綜上所述，病案首頁質(zhì)量直接關(guān)系到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。為了能夠準(zhǔn)確填寫國家規(guī)定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)有關(guān)報(bào)表，應(yīng)重視病案首頁的管理，由于病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性及準(zhǔn)確性，正確填寫是主要影響因素。因此，廣大臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)基本技能及業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化自身醫(yī)學(xué)素質(zhì)，學(xué)習(xí)掌握國家疾病分類ICD-10的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保病案書寫的準(zhǔn)確性。同時(shí)，病案統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)愛崗敬業(yè)，具有責(zé)任意識(shí)，及時(shí)掌握新知識(shí)，強(qiáng)化病案信息專業(yè)水平，把好病案首頁質(zhì)量關(guān)，保證原始資料的真實(shí)性、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性、準(zhǔn)確性及全面性。

參考文獻(xiàn)

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