吳亞軍　額布　吳喜

【摘 要】目的： 探討顱內(nèi)壓監(jiān)測儀在基層醫(yī)院顱腦損傷、腦出血、腦動脈瘤治療中的臨床應用價值。方法：選取自2017年4月-2018年12月在興安盟人民醫(yī)院行顱內(nèi)動脈瘤夾閉、腦內(nèi)血腫清除、顱腦損傷手術及腦室外引流患者33例。均采用Codman持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，由主機和光電傳感器組成。對每個行開顱手術患者，分別留置硬膜外（骨瓣下）或腦室型傳感器，每次留置后進行校準，獲取基礎值。術后持續(xù)監(jiān)測7-11d，平均9d。期間根據(jù)顱內(nèi)壓（ICP）數(shù)值及臨床表現(xiàn)、影像學資料等，調(diào)整診療方案。結果：顱內(nèi)壓監(jiān)測提供了更精準的ICP數(shù)值參考，脫水藥物、改善循環(huán)藥物調(diào)整更據(jù)合理性，降低了相關并發(fā)癥發(fā)生率;更能早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，防止腦疝等發(fā)生。本組出院時GOS評分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例。所有病例無任何相關并發(fā)癥。術中監(jiān)測探頭置入及固定方法，可影響術后監(jiān)測數(shù)值準確性。結論：顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的應用，可顯著提升基層神經(jīng)外科醫(yī)生判定病情的準確性，向患者提供個體化的治療，降低診療風險，改善預后。

【關鍵詞】顱內(nèi)壓監(jiān)測儀;固定方法;并發(fā)癥

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）10-088-02

顱內(nèi)壓監(jiān)測儀在神經(jīng)外科疾病治療中的應用價值已被國內(nèi)外學者廣泛認可，尤其在重度顱腦損傷患者診治過程中起到了決定性作用。但在基層醫(yī)院，顱內(nèi)壓監(jiān)測儀尚未廣泛應用，故缺乏大量基層醫(yī)院使用過程中的經(jīng)驗及療效評價報道。現(xiàn)選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)外科患者共33例，均采用Codman持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，由主機和光電傳感器組成。對每個行開顱手術患者，分別留置硬膜外（骨瓣下）或腦室型傳感器，每次留置后進行校準，獲取基礎值。術后持續(xù)監(jiān)測7-11d，平均9d。期間根據(jù)ICP數(shù)值及臨床表現(xiàn)、影像學資料等，調(diào)整診療方案。現(xiàn)將應用體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動脈瘤夾閉3例、腦內(nèi)血腫清除10例（含小腦出血3例）、顱腦損傷13例、大面積腦梗死去骨瓣減壓6例（后顱窩減壓5例）、腦血管畸形切除1例，共33例。其中男性21例，女性12例，年齡25-72歲，平均61歲。住院時間3-46d，平均24.5d。

1.2 方法 本組病例均采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（美國強生公司生產(chǎn)），所有患者均行開顱手術，同時將顱內(nèi)壓傳感器置于硬膜外（骨瓣下）或腦室內(nèi)，每次監(jiān)測前均預先調(diào)零記錄基礎值。術后連續(xù)觀察與記錄ICP數(shù)值，根據(jù)數(shù)值及臨床表現(xiàn)等綜合評估后，對脫水及改善循環(huán)藥物進行調(diào)整。監(jiān)測時間7-11d（平均9d）。隔日換藥，預防感染。

1.3 顱內(nèi)壓增高分級 正常值：小于15mmHg;輕度增高：15-20mmHg;中度增高：20-45mmHg;重度增高：大于40mmHg。

2 結果

本組出院時GOS評分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例（腦出血伴腦疝，術后第3天臨床死亡）。所有病例無任何顱內(nèi)壓監(jiān)護儀相關并發(fā)癥。術中顱內(nèi)壓監(jiān)護傳感器置入及固定方法，可影響術后監(jiān)測數(shù)值準確性。

3 討論

目前，ICP監(jiān)測儀已廣泛應用于神經(jīng)外科各類病種[1]。本組病例涵蓋了腦動脈瘤、大面積腦梗死、顱腦損傷、腦出血、腦血管畸形等。筆者認為存在腦室外引流情況下，顱內(nèi)壓監(jiān)測相對浪費。根據(jù)引流腦脊液高度即可判定顱內(nèi)壓，指導相應措施。治療上監(jiān)測意義不大，對基層醫(yī)院而言性價比不高。本組患者中均為開顱清除血腫或去骨瓣減壓后置入顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室型探頭，并持續(xù)監(jiān)測。而單純腦室外引流者未行ICP監(jiān)測。對于小腦出血或小腦梗塞病例，術中均留置腦室型探頭，所測壓力不能完全代表幕下壓力[2]，尤其對于有四腦室、三腦室鑄型時，需結合頭顱CT、體征變化、神經(jīng)系統(tǒng)查體等判定。本組中，小腦出血患者監(jiān)測值與當時查體、CT等均符合，一定程度亦可反應幕下壓力變化，可作為參考。臨床上存在額顳部減壓窗病例，多采取觸壓減壓窗的硬度來判定顱內(nèi)壓是否增高，此方法在基層醫(yī)院較為適合，但對年輕醫(yī)生而言，有一定難度，不夠精準或直觀，常常帶來判定誤差。腰穿測壓較為準確，但不能時時反應顱內(nèi)壓情況，亦存在一定風險及痛苦。而持續(xù)ICP監(jiān)測可在無任何痛苦、副作用情況下獲得顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，減輕了患者痛苦和醫(yī)護的負擔。

根據(jù)美國TBI委員會于2016年頒布最新的重型TBI救治指南，推薦將22mmHg作為顱內(nèi)壓控制的閾值（ⅡB級推薦）[3]。在本研究中，

病種分類較多，故將顱內(nèi)壓增高閾值均設置為ICP臨界值≥20mmHg，盡量縮小安全界限，在此數(shù)值以上者采取降顱壓治療。根據(jù)文獻報道[4]顱內(nèi)壓控制在15mmHg以下可降低致死率及重殘率，本組以此為臨床治療目標值。其中僅有大面積腦梗死患者，實際值較低，減壓窗凹陷，影像上提示中線結構向?qū)纫莆?，但患者臨床表現(xiàn)好轉。

在監(jiān)測過程中，測得數(shù)值如高于正常，需除外是否存在憋尿、咳嗽、噴嚏、呼吸梗阻、尿道梗阻、便秘、情緒等諸多因素。再結合心電監(jiān)護、血生化檢驗等可個體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓。

監(jiān)測探頭充分接觸腦脊液是數(shù)據(jù)準確的關鍵因素之一。如出現(xiàn)負值可考慮為局部低顱壓，待腦組織腫脹或水腫發(fā)生數(shù)值逐步上升。本組中一例留置于硬膜外骨瓣下患者，術后8小時內(nèi)提示調(diào)零失敗，8小時后自行好轉?？紤]與術后探頭周圍存在氣體，未能接觸腦脊液導致。

顱內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)生出血的概率約為0.5%，出現(xiàn)感染的概率約為2%，但當監(jiān)測時間過長時，感染的概率可上升至10%[5]。本組無任何與顱內(nèi)壓監(jiān)測儀相關的出血及感染病例。本組中1例腦出血患者，術前腦疝，術后第二日，家屬放棄治療，最終臨床死亡，非顱內(nèi)壓監(jiān)測置入相關并發(fā)癥。

唐杰等[6]報道顱內(nèi)壓監(jiān)測下顱內(nèi)感染率高達14.3%，考慮與患者年齡、病情重、抵抗力弱、手術時間長、置管時間長等獨立危險因素有關。本組部分病例也存在上述特征，但無顱內(nèi)感染發(fā)生。除了嚴格執(zhí)行無菌操作外，監(jiān)測探頭置入后采用皮下潛行約3-4cm后另戳孔引出，且盡量遠離切口邊緣3cm以上，確保二者皮下不形成竇道。切口引出可能導致探頭固定不良，導致測壓不準，另外加大切口感染甚至誘發(fā)逆行顱內(nèi)感染的機會。另孔引出后導管盤繞3圈后四象限固定，可避免因遠端導管移位或擰轉導致頭端翻轉，保證監(jiān)測探頭測壓的準確性。本組ICP監(jiān)測時間控制在5-11d，期間換藥3-4次，確保局部切口及監(jiān)測探頭引出口清潔、無菌。筆者認為盡早拔除其他引流管，合理應用抗生素，加強體質(zhì)，降低其他誘發(fā)顱內(nèi)感染因素才是關鍵。

參考文獻

[1]惠培泉，王增武，秦時強.神經(jīng)外科術后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應用[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2018，1（4）：4-7.

[2]閆西剛，徐建林，王云峰，等.腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護與腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓監(jiān)護在幕上高血壓腦出血患者的應用價值[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（15）：1117-1119.

[3]Carney N，Totten AM，OReilly C，et al.Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury，fourth edition[J].Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.

[4]Sauvigny T，Gottsche J，Czorlich P，et al. Intracranial pressure in patients undergoing decompressivecraniectomy：new perspective on thresholds[J].J Neurosurg，2018，128（3）：819-827.

[5]高亮.正確評價顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷救治中的地位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（2）：100—102.

[6]唐杰，姜學高，龔玉水.開顱術后顱內(nèi)壓監(jiān)測下繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素及防治措施[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2018，4（2）：85-88.