武靜，焦鵬飛，王志剛，褚丹，李雅萌，張慶憲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

近年來，肺癌發(fā)病率逐年增高，其中肺腺癌為最常見類型。肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)多樣，大部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影及腫塊影，磨玻璃影逐漸增多，實變影及空洞影臨床亦可見。其中空洞影以單發(fā)空洞為主，以多發(fā)空洞影為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床較少見，初診易誤診為肺部炎癥性疾病，從而延誤診治?，F(xiàn)對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2019年5月收治的以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌患者的臨床資料進行分析，總結(jié)其臨床特征，降低誤診率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2019年5月收治的32例以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肺腺癌患者。入組患者符合肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非空洞型肺腺癌及孤立性空洞型肺腺癌患者。

1.2 研究方法回顧性分析以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部CT表現(xiàn)、誤診情況、治療過程及轉(zhuǎn)歸。依據(jù)治療結(jié)果將患者轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)、未控制或自動出院、死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料32例患者中男15例，女17例，年齡26～83歲，平均(61.0±8.2)歲。

2.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查咳嗽26例(81.25%)，咳痰17例(53.13%)，胸悶10例(31.25%)，胸痛5例(15.63%)，發(fā)熱4例(12.50%)，痰中帶血4例(12.50%)。病程5 d～8個月，平均26 d。白細(xì)胞計數(shù)增高8例(25.00%)，中性粒細(xì)胞比例增高5例(15.63%)；行1,3-β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)及半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM實驗)檢查14例(43.75%)，G實驗均正常，GM實驗增高3例(21.43%)；行血T細(xì)胞斑點試驗(T-spot)檢查13例(40.63%)，陽性3例(23.08%)；血C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)增高12例(37.50%)，血降鈣素原(procalcitonin，PCT)增高3例(9.38%)。

2.3 腫瘤標(biāo)志物檢測19例行血腫瘤標(biāo)志物檢測，血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)增高12例(63.16%)，5.15～296.80 μg·L-1(正常值0～5 μg·L-1)；腫瘤相關(guān)抗原125(cancer antigen 125，CA125)增高8例(42.11%)，44.2～804.1 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；CA199增高8例(42.11%)，42.089～1 000 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeration 19 fragment，CYFRA21-1)增高13例(68.42%)，3.73～92.78 μg·L-1(正常值0～3.3 μg·L-1)；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)增高4例(21.05%)，為輕度增高(正常值0～20 μg·L-1)。其中CEA單獨增高5例(26.32%)，伴CA125、CYFRA21-1增高2例(10.53%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE增高1例(5.27%)，伴CA199增高1例(5.27%)，伴CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CYFRA21-1增高1例(5.27%)；僅CA199、cyfra21-1同時增高5例(26.32%)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)雙肺多發(fā)小環(huán)形空洞15例(46.88%)，其中厚壁空洞并多發(fā)小環(huán)形空洞6例(18.75%)，薄壁空洞并多發(fā)小環(huán)形空洞3例(9.38%)，肺部腫塊影并多發(fā)小環(huán)形空洞2例(6.25%)，雙肺彌漫環(huán)形空洞影4例(12.50%)；小環(huán)形空洞(空洞壁0.1～2.0 mm)，直徑多在0.5～1.0 cm，洞壁光滑但厚度不一，空洞通常隨機分布，無明顯規(guī)律(見圖1C)。雙肺多發(fā)空洞11例(34.38%)，其中多發(fā)厚壁空洞 6例(18.75%)，多發(fā)薄壁空洞3例(9.38%)，厚壁空洞與薄壁空洞并發(fā)2例(6.25%)；厚壁空洞其空洞輪廓不清晰，空洞壁通常厚而不規(guī)則，空洞內(nèi)軟組織分隔常見，分隔通常較粗大(見圖1A)；薄壁空洞通常呈圓形或不規(guī)則形，內(nèi)壁通常不光滑，可見線樣分隔，形狀多種多樣，也可見蜂窩樣分隔，空洞通常沿支氣管血管束分布(見圖1B)。空洞伴周圍磨玻璃影或大片實變影6例(18.75%)，空洞壁通常光滑呈圓形，部分可見細(xì)小分隔；實變影或磨玻璃影中的囊腔通常多發(fā)，位置不固定，實變影或磨玻璃影的中央或周邊均可出現(xiàn)(見圖1D)?？斩床∽兺ǔＥc結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影共存。

A為右上肺厚壁空洞，空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣突起，并可見粗大的分隔；B為雙肺多發(fā)薄壁囊腔樣空洞，空洞壁不光滑；C為雙肺彌漫性小空腔影及小結(jié)節(jié)影，空腔多呈圓形，內(nèi)壁光滑；D為雙肺多發(fā)片狀磨玻璃樣滲出影，其內(nèi)可見多發(fā)囊腔影及空洞影。

2.5 確診方式27例(84.38%)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診，其中2例(6.25%)初期行支氣管活檢病理示炎癥，后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診；3例(9.38%)行支氣管鏡下超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診，其中1例(3.13%)初期行CT引導(dǎo)下肺部空洞穿刺病理示真菌，經(jīng)抗真菌治療病灶好轉(zhuǎn)不明顯，后行支氣管鏡下超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診；2例(6.25%)行支氣管鏡黏膜活檢確診。

2.6 誤診情況26例(81.25%)入院時誤診為肺部良性病變。誤診為真菌9例(28.13%)，其中5例(15.63%)入院初期根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)經(jīng)驗性抗真菌治療，2例(6.25%)入院后GM實驗陽性結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)給予抗真菌治療，1例(3.13%)入院后痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大量酵母菌孢子及菌絲，遂給予抗真菌治療，1例(3.13%)血GM實驗陽性且CT引導(dǎo)下肺空洞穿刺病理示真菌，遂給予抗曲霉治療。誤診為結(jié)核7例(21.88%)，其中4例(12.50%)根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)給予經(jīng)驗性抗結(jié)核治療，3例(9.38%)血T-Spot陽性結(jié)合影像表現(xiàn)給予抗結(jié)核治療。誤診為細(xì)菌性肺炎4例(12.50%)，入院時均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血CRP及PCT均增高，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)給予抗葡萄球菌肺炎治療。誤診為肺部韋格納肉芽腫3例(9.38%)，患者均有鼻竇炎病史，肺部多發(fā)空洞，CRP增高，腫瘤標(biāo)志物及其他炎癥指標(biāo)正常。誤診為肺朗格漢斯細(xì)胞巨噬細(xì)胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH)3例(9.38%)，肺部均表現(xiàn)為彌漫性小結(jié)節(jié)影及小空洞影。

3 討論

空洞型肺癌通常多見于肺鱗狀細(xì)胞癌，近年來肺腺癌空洞越來越多見，以單發(fā)空洞為主[2]。以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床較少見，初診易誤診為肺部感染性病變或其他空洞性良性病變。本研究32例患者入院時初診26例誤診為肺部良性病變。

本研究多發(fā)空洞型肺腺癌男女比例相差不大，女性稍多。臨床癥狀無明顯特異性，以咳嗽為主，發(fā)熱相對少見。CEA為肺腺癌的重要腫瘤標(biāo)志物，其值增高通常提示腺癌可能性較大。本研究19例檢測患者中，12例CEA增高，與先前報道一致[3]。CA199為消化道腫瘤的重要標(biāo)志物，是目前臨床上對胰腺癌敏感度最高的腫瘤標(biāo)志物[4]。相關(guān)報道提示CA199對早期診斷非小細(xì)胞肺癌具有重要意義[5]。本研究5例CEA正常，但CYFRA21-1與CA199增高，與報道一致，尚需大樣本臨床研究。

本研究多發(fā)空洞型肺腺癌其空洞表現(xiàn)多種多樣，從薄壁的囊腔樣空洞、環(huán)形空洞到不規(guī)則厚壁空洞以及大片實變影或磨玻璃影中出現(xiàn)的空洞或囊性改變均可見到。多種形式的空洞通常同時存在，其中小環(huán)形空洞最常見。本研究中4例彌漫性小環(huán)形空洞影通常與小結(jié)節(jié)影共存，分布無明顯規(guī)律，囊腔直徑變化不大，通常呈圓形，囊壁光滑，同一患者肺部囊腔壁厚度基本一致，無明顯變化。本研究多數(shù)厚壁空洞壁內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣突起，且空洞內(nèi)可見粗大分隔，壁結(jié)節(jié)是由于腫瘤組織的不均勻壞死及新生物質(zhì)的生長填補所致[6]。薄壁空洞內(nèi)?？梢娋€樣分隔及蜂窩樣分隔，考慮為殘存的肺泡壁或肺泡間隔。

彌漫小環(huán)形空洞影入院時易誤診為PLCH，PLCH病變通常分布于中上肺野，囊腔大小不同，常發(fā)生融合，形態(tài)極不一致。厚壁空洞入院時易誤診為肺曲霉空洞，曲霉空洞很少形成分隔，有時可見曲霉球，形成“空氣新月征”。本研究肺腺癌空洞通常與結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影及實變影共存，入院時易誤診為肺結(jié)核，但結(jié)核空洞壁通常光滑，周邊可見衛(wèi)星灶，常與條索影、散在小結(jié)節(jié)影及斑片影共存，鈣化常見，很少形成腫塊。本研究肺腺癌空洞伴周圍磨玻璃影或大片實變影，入院時易誤診為金葡菌性肺膿腫，吸入性金葡菌肺膿腫空洞通常下葉多見，在實變區(qū)中央，外壁不清，內(nèi)壁光滑，可見氣液平面，肺腺癌空洞很少形成氣液平，且空洞在磨玻璃影或?qū)嵶冇爸械姆植紵o明顯規(guī)律。本研究3例多發(fā)空洞患者入院時誤診為肺韋格納肉芽腫，肺韋格納肉芽腫空洞通常大小不一，洞壁厚薄不均，內(nèi)壁多不規(guī)則，但結(jié)節(jié)樣突起及分隔少見，且空洞的形態(tài)和位置常發(fā)生變化，呈游走性，肺腺癌空洞位置通常固定不變。

確診通常依賴于CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢及支氣管鏡下E-Bus檢查。對于肺穿刺病理示炎癥病變的患者，若不能排除腫瘤可能，可考慮再次肺穿刺或行支氣管鏡檢查尋找病理證據(jù)[7]。本研究1例肺穿刺病理示真菌，后經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診。對于支氣管鏡活檢病理示炎癥病變患者，可行CT引導(dǎo)下肺穿刺進一步診斷。本研究2例初期行支氣管活檢病理示慢性炎癥，后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診。

綜上所述，以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床少見，其臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)表現(xiàn)與肺部炎癥病變難以區(qū)分，易誤診為肺部炎癥病變，盡早行CT引導(dǎo)下肺穿刺或支氣管鏡活檢病理可提高診斷率。