王 瑛 袁鶴立 袁 楠 趙 利 張亞麗

（1.開灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科，河北省中西醫(yī)結(jié)合肝膽病研究所，河北唐山063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常見的惡性腫瘤之一，肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的原發(fā)性肝癌[1]。PLC的惡性程度較高，患者5年的生存率僅15%[2]，因此，肝癌成為全球死于癌癥疾病的第二大原因[3]。目前對于中晚期肝癌的治療方法主要有介入治療、靶向藥、生物免疫治療及體外放療等。臨床廣泛應(yīng)用的肝癌介入治療方法主要有肝動脈化療栓塞（TACE）、射頻消融（RFA）、經(jīng)皮微波消融（MWA）術(shù)、冷凍治療、聚焦超聲消融、激光消融、經(jīng)皮無水乙醇注射等[4]。TACE術(shù)后常出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等感染癥狀，而膽管炎、胰腺炎、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低[5-6]；MWA術(shù)的并發(fā)癥有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹腔出血、肝損傷、腸梗阻、胸腹水等。肝癌介入治療術(shù)后患者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，有的甚至反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)菌血癥、感染性休克危及生命，是臨床治療中的難題之一。近年來我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱利膽方中藥湯劑對PLC行TACE聯(lián)合MWA術(shù)后者進(jìn)行干預(yù)，獲得了較好的療效。本研究觀察了加用清熱利膽方對介入術(shù)后PLC患者炎性細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞水平的影響，旨在為TACE聯(lián)合MWA術(shù)后PLC患者如何盡早恢復(fù)和改善生存質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年1月期間在開灤總醫(yī)院接受TACE聯(lián)合MWA治療的PLC患者90例，采用隨機(jī)抽簽法分為治療組42例與對照組48例。治療組42例：男33例，女9例；年齡41～76歲，平均年齡（50.3±11.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.8±1.9）kg/m2；營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）評 分3.0～5.0分，平 均 評 分（4.5±1.5）分；平均腫瘤直徑（5.8±1.6）cm；應(yīng)用可載藥微球者8例；巴塞羅那分期（BCLC）A期23例，B期19例；肝功能Child-Pugh分級A級37例，B級5例；熱毒內(nèi)盛證25例，肝膽濕熱證17例。對照組48例：男40例，女8例；年齡44～73歲，平均年齡（51.5±9.8）歲；平均BMI（24.8±1.9）kg/m2；NRS2002評分3.0～5.0分，平均評分（4.7±1.6）分；平均腫瘤直徑（6.1±1.2）cm；應(yīng)用可載藥微球者12例；巴塞羅那分期（BCLC）A期25例，B期23例；肝功能Child-Pugh分級A級42例，B級6例；熱毒內(nèi)盛證28例，肝膽濕熱證20例。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得開灤總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[7]制定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定，辨證屬熱毒內(nèi)盛證、肝膽濕熱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床及病理學(xué)檢查明確診斷為原發(fā)性肝癌，中醫(yī)辨證屬熱毒內(nèi)盛證、肝膽濕熱證；術(shù)前病理為肝細(xì)胞性肝癌；巴塞羅那臨床分期為A、B期；腫瘤部位未經(jīng)過放化療、靶向藥或其他抗腫瘤治療；學(xué)歷、文化社會背景職業(yè)等無特殊限制；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他特殊疾病（如糖尿病、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等）者；腫瘤瘤體數(shù)目≥2個；術(shù)前未達(dá)到有效控制乙型肝炎病毒者；腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤、丙肝后肝硬化者；心理精神疾病患者；妊娠或哺乳期患者。

2 治療方法

2組患者均行TACE聯(lián)合MWA術(shù)，術(shù)前碘過敏試驗均為陰性。TACE術(shù)中單化療藥為注射用洛鉑（海南長安國際制藥有限公司）和碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司），部分患者應(yīng)用可載藥微球（治療組8例，對照組12例）。TACE術(shù)后1周行CT定位下經(jīng)皮MWA術(shù)，均采用同一廠家生產(chǎn)的微波消融針（KY-2450B，南京康友醫(yī)療科技有限公司），所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作。2組患者術(shù)后均予常規(guī)預(yù)防抗感染，頭孢孟多酯（華北制藥廠，1 g/支）1 g/次，1次/8 h，2 d。若抗感染療效差時結(jié)合病情延長治療時間，不超過2周，必要時根據(jù)靜脈血培養(yǎng)藥敏調(diào)整抗生素治療方案。術(shù)后均予護(hù)肝藥異甘草酸鎂（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，50 mg/支），每日1次，每次100 mg，療程5～7 d。惡心、嘔吐癥狀明顯者，加予鹽酸托烷司瓊注射液（山西振東制藥有限公司，5 mL/支），每日1次；疼痛嚴(yán)重者，予鹽酸哌替啶針（天津金耀藥業(yè)有限公司，0.1 g/支）。治療過程中可根據(jù)病情，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、護(hù)胃、補(bǔ)充微量元素及營養(yǎng)。

治療組患者于術(shù)后第1天起加用中藥湯劑清熱利膽方。藥物組成：金錢草30 g，茵陳20 g，芒硝10 g（沖服），生大黃8 g（后下），威靈仙10 g，郁金10 g，白芍12 g，柴胡8 g，枳實(shí)10 g，梔子12 g，黃芩15 g，甘草8 g。脾胃虧虛加白術(shù)12 g、薏苡仁30 g；熱毒熾盛加生石膏40 g、知母10 g、牡丹皮8 g、黃連10 g；氣滯血瘀加川楝子10 g、延胡索10 g、紅花12 g、丹參10 g；肝腎陰虛加生地黃15 g、旱蓮草10 g、女貞子10 g；久病氣虛加黃芪30 g、黨參12 g；陰虛內(nèi)熱加青蒿15 g、地骨皮10 g、天花粉20 g、淡竹葉12 g；水濕內(nèi)停加澤瀉10 g、陳皮10 g、豬苓20 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、大腹皮15 g、冬瓜皮15 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚各溫服200 mL。若胃腸癥狀明顯，隨癥調(diào)整草藥劑量，高齡或者口服困難者服用方法調(diào)整為少量頻服。中藥療程為1～2個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 炎癥細(xì)胞因子及T淋巴細(xì)胞亞群水平 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12 d抽取2組患者靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），流式細(xì)胞術(shù)檢測細(xì)胞免疫，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。檢測試劑盒為上海依科賽公司生產(chǎn)，所有操作按照試劑盒說明書以及實(shí)驗室要求規(guī)范進(jìn)行。

3.1.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2周觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺炎、肝膿腫、肝癌破裂出血、胸腹水、肝功能衰竭等。

3.1.3 腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率 術(shù)后隨訪患者至少18個月，每0.5～1個月隨訪1次，統(tǒng)計腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料使用卡方（χ2）檢驗；2組患者術(shù)后生存率的比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者手術(shù)前后炎癥細(xì)胞因子水平比較 2組患者術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、12 d炎癥細(xì)胞因子組內(nèi)及組間比較見表1。

3.3.2 2組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 2組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù) 后3 d、12 d時T淋巴細(xì)胞亞群水平組內(nèi)及組間比較見表2。

表1 治療組與對照組患者手術(shù)前后IL-1、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

表1 治療組與對照組患者手術(shù)前后IL-1、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

注： 與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與同時期對照組比較，△P＜0.05。

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表2 治療組與對照組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表2 治療組與對照組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

注： 與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與同時期對照組比較，△P＜0.05。

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3.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生肺炎2例（4.76%），肝膿腫1例（2.38%），肝腫瘤破裂出血1例（2.38%），胸 腹 水2例（4.76%），

血胸1例（2.38%），菌血癥0例，肝功能衰竭1例（2.38%），并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（8/42）。對照組患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生肺炎6例（12.50%），肝膿腫2例（4.17%），肝腫瘤破裂出血1例（2.08%），胸腹水5例（10.42%），血胸2例（4.17%），菌血癥2例（4.17%），肝功能衰竭1例（2.08%），并發(fā)癥發(fā)生率為39.58%（19/48）。治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.498，P=0.034）。

3.5 2組患者術(shù)后18個月腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率比較 見表3、表4。

表3 治療組與對照組術(shù)后各時期腫瘤復(fù)發(fā)率比較 單位：例（%）

表4 治療組與對照組術(shù)后各時期生存率比較 單位：例（%）

4 討論

PLC患者術(shù)后感染的出現(xiàn)與炎癥遞質(zhì)水平高低密切相關(guān)，當(dāng)炎癥遞質(zhì)水平過量時便會導(dǎo)致炎癥的出現(xiàn)及進(jìn)展。術(shù)后患者均給予保肝治療，異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用[9]。人體的IL-1可以刺激活化抗原提呈細(xì)胞和T細(xì)胞，促進(jìn)抗體的合成，誘導(dǎo)肝臟內(nèi)急性期蛋白質(zhì)的合成，吸引中性粒細(xì)胞，引起炎癥物質(zhì)的釋放；IL-6可以刺激活化B細(xì)胞增殖，并合成分泌抗體，也能刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，直接共同引起炎癥反應(yīng)；TNF-α對機(jī)體免疫功能起到一定的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)T細(xì)胞及其他殺傷細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷，TNF-α過量時還可以破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟炎癥、肝細(xì)胞壞死及加重肝損傷程度[10]。有研究表明，血清CRP升高與肝癌的發(fā)生率及慢性肝病患者的死亡率有密切關(guān)系[11]，高水平的血清CRP是TACE治療術(shù)后PLC患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)之一[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，癌毒蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄、正虛邪實(shí)為主要病機(jī)。肝體陰用陽，主疏泄，性惡抑郁而喜條達(dá)，有調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)血液津液輸布、促進(jìn)脾胃運(yùn)化和膽汁分泌排泄、調(diào)暢情志等作用。肝病可以累及脾、胃、膽，致肝脾不調(diào)、肝氣犯胃、肝膽濕熱。清熱利膽方為開灤總院郭振武主任經(jīng)驗方，化裁自大柴胡湯與茵陳蒿湯。方中金錢草利濕退黃，解毒消腫；茵陳清利濕熱，利膽退黃；大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒；芒硝瀉火導(dǎo)滯；郁金清熱涼血，疏肝利膽，行氣止痛；柴胡、黃芩配伍和解少陽，清熱利膽；枳實(shí)寬中理氣，行氣消痞；白芍柔肝止痛，平抑肝陽，配伍柴胡，一收一散，可清肝解郁、利膽止痛；梔子入肝膽經(jīng)，清熱涼血、利膽退黃；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：金錢草、茵陳、大黃、枳實(shí)、郁金、柴胡均有一定的利膽、抗炎和保護(hù)肝細(xì)胞的作用；甘草、白芍有解痙、止痛等作用[13]；羥基乙酮是茵陳的有效成分之一，有利膽和增加膽汁固有成分排出的作用[14]；柴胡、黃芩的經(jīng)典藥對相伍有著很好的保肝效果[15]；清熱解毒中草藥能夠抗病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗感染，提高機(jī)體免疫力，還有抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞分化、逆轉(zhuǎn)、抗突變的作用[16-17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩等清熱解毒中藥能夠抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并且是多種成分協(xié)同作用的結(jié)果，在治療腫瘤疾病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[18]。

本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后3 d、12 d時IL-1、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平先升高后下降，治療組患者術(shù)后12 d上述指標(biāo)明顯低于對照組，提示加用清熱利膽方可降低患者術(shù)后炎癥細(xì)胞因子水平，減少PLC患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。2組患者術(shù)后3 d、12 d時CD3+、CD4+、CD8+水平先下降后上升，治療組患者術(shù)后12 d時T淋巴細(xì)胞亞群水平顯著高于對照組，提示加用清熱利膽方可以促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，提高免疫細(xì)胞水平，改善術(shù)后免疫功能的抑制狀態(tài)。2組患者術(shù)后18個月內(nèi)的生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后2周內(nèi)治療組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，說明術(shù)后服用清熱利膽方可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且對PLC患者安全。

綜上，對行TACE聯(lián)合MWA術(shù)的PLC患者術(shù)后加用清熱利膽方中藥湯劑可降低感染風(fēng)險，改善免疫功能，減少并發(fā)癥，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤優(yōu)勢，有著良好的應(yīng)用前景。下一步擬增加臨床樣本量，延長觀察時間或中藥治療時間，開展多中心研究，并探索中藥治療機(jī)理。