吳承艷 任威銘 蔡 云 楊東清

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

雄激素源性脫發(fā)（AGA）是皮膚科中的常見病、多發(fā)病，也是難治性疾病之一，影響到全世界50%的男性和10%的女性[1]。本病雖然不會直接危害生命，但已被證實與心血管和代謝性疾病，如高血壓、高血糖、高血脂、心肌梗死等相關(guān)，同時因嚴重影響美觀而帶來社交困擾，給患者造成嚴重心理障礙和精神負擔(dān)。我們經(jīng)過三十多年的文獻研究、臨床治療與觀察發(fā)現(xiàn)，隨著生活水平的提高與社會競爭的增強，雄激素源性脫發(fā)的發(fā)病機理與傳統(tǒng)中醫(yī)的認識有所不同，結(jié)合AGA脫發(fā)特點，首次提出了“郁熱蟲濁”是AGA的主要病機，茲闡述如下。

1 脫發(fā)源流淺述

中醫(yī)藥治療脫發(fā)歷史悠久，積累了大量控制毛發(fā)脫落和促進生長的經(jīng)驗。中醫(yī)將脫發(fā)歸屬于“脫發(fā)”“發(fā)落”“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”等范疇。中國古代醫(yī)家多認為脫發(fā)的病因病機與腎精虧損、瘀血阻絡(luò)等相關(guān)。如《素問·六節(jié)藏象論》有“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)”之說，說明發(fā)為腎中精氣充盈旺盛的表現(xiàn)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落”，當(dāng)腎中精氣虧虛則會發(fā)落；也有認為與瘀血有關(guān)，如《血證論·瘀血》曰“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所治之癥目》言：“不知皮里肉外，血瘀阻塞血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落?！苯陙?，有學(xué)者認為是因肝腎不足，血熱風(fēng)燥而致[2]；也有認為是脾腎虧損，濕熱蘊阻，血瘀毛竅而致[3]。

縱觀歷代文獻，古人由于條件所限，對于各種脫發(fā)，例如營養(yǎng)不良性脫發(fā)、斑禿只能籠統(tǒng)論述，不能細而論之。本文所述AGA雖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，但也仍可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫發(fā)”病范疇，其有著獨特的病因病機和臨床表現(xiàn)。

2 “郁熱蟲濁”為AGA基本病機

2.1 郁熱內(nèi)蘊，上蒸巔頂 “郁熱”是為機體內(nèi)多種因素郁久化熱所致，泛指體內(nèi)存在的郁熱。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AGA患者多有“郁熱”，病因多樣，病理過程復(fù)雜，與現(xiàn)代社會多種因素有關(guān)。如先天稟賦不足，加上平素長期工作、學(xué)習(xí)壓力增大，情志不暢，肝氣郁結(jié)生熱化火；或思慮過度勞心傷神，心火亢盛耗液，內(nèi)熱自生；或隨生活水平提高，過食肥甘厚味、辛辣酒類，脾虛內(nèi)生痰濕，郁而生熱；或久居空調(diào)溫室，體液耗散不及補充，干燥生熱；或房事過度，精虧而相火偏亢，陰虛生熱。諸多因素導(dǎo)致郁熱產(chǎn)生，熱蘊郁阻，上蒸巔頂，灼傷頭皮毛竅，耗傷陰血，頭皮毛竅失于濡養(yǎng)，日積越深，毛竅受損不愈而痿，故致頭發(fā)脫落。所以我們認為“郁熱”是AGA者共同的病理因素。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，由于遺傳相關(guān)因素，AGA患者禿發(fā)部位局部毛囊5α-還原酶活性增高，催化睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)槎洳G酮（DHT），使DHT含量高于（枕部等）非脫發(fā)區(qū)。DHT的增高會與毛囊真皮乳頭雄激素受體結(jié)合導(dǎo)致毛囊進行性萎縮、生長期縮短以及休止期延長，最終導(dǎo)致脫發(fā)的不可逆性。將正常水平的雄激素歸屬于人體的“陽”，而過多的二氫睪酮與增高的5α-還原酶活性，則歸屬于病理性的“郁熱”范疇。

2.2 蟲濁相搏，侵蝕毛竅 “蟲”在中醫(yī)學(xué)中有廣義和狹義之分，狹義之“蟲”指腸道寄生蟲，如蛔蟲、鉤蟲等；廣義之“蟲”泛指寄生于人體所有的寄生蟲、微生物等。筆者認為AGA所及的“蟲”指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中頭部的微生物群落，包括細菌、真菌等微生物。“濁”在中醫(yī)學(xué)中多指濕濁之邪，易阻遏清陽，蒙蔽清竅，即《溫?zé)嵴摗分兴浴皾嵝昂η逡病?，此處多指油脂不能正常分泌排泄，蒙蔽毛孔而成“脂濁”。AGA患者先有郁熱長期熏蒸頭皮，致使毛竅恒張，熱蒸脂出，脂濁難祛，再加現(xiàn)代環(huán)境污染，頭部微生物群落更易失調(diào)，“蟲”與“脂濁”交結(jié)，相互促生，則變生為“蟲濁”，郁熱與蟲濁相搏，侵蝕毛竅，則進一步促使頭發(fā)脫落。前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“郁熱”脫發(fā)者往往皆見“蟲濁”，即AGA患者除脫發(fā)外，常合并有頭皮瘙癢，小紅顆粒，頭屑多，頭油多，有蟲噬蟻行感等表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了微生物群落失調(diào)可引起AGA患者頭皮毛囊炎癥。綜上，我們提出雄激素源性脫發(fā)的基本病機是多種環(huán)境及生理因素導(dǎo)致體內(nèi)“郁熱”產(chǎn)生上蒸顛頂，與“蟲濁”相搏，侵蝕毛竅造成脫發(fā)。病變部位主要在頭皮局部，全身癥狀不顯。

3 “散熱消濁”為治療大法

在前期研究中，通過系統(tǒng)整理古今中醫(yī)治療脫發(fā)文獻，我們發(fā)現(xiàn)治療該病的治療大法多偏補益。在對清代以前治療脫發(fā)的232首古方進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，用藥頻率最高為補益藥87%，其次為活血化瘀藥10%。而對近20年脫發(fā)的文獻資料進行查詢統(tǒng)計顯示，在452首內(nèi)服方中，補虛藥占49.11%；在125首外用方中，補虛藥占25.00%。另外，在針對近50年中醫(yī)治療雄激素源性脫發(fā)的內(nèi)服方與外用方進行統(tǒng)計顯示，內(nèi)服方114首中，用藥頻率高的補益藥占42.54%、清熱藥占15.93%、活血化瘀藥占16.23%；外用方32首中，補益藥占15.93%、活血化瘀藥占15.04%、清熱藥占11.06%。以方藥測證，古今中醫(yī)多把正虛作為脫發(fā)基本病機，治療多偏重于甘溫滋補，適用于虛損性脫發(fā)，與我們前期臨床所觀察到的AGA病因病機并不完全相符。

因此，針對AGA患者存在的基本病機，“郁熱”與“蟲濁”相搏，熏蒸侵蝕頭皮發(fā)根而致脫發(fā)的特點，我們確立“散熱消濁”法為AGA的治療大法。

3.1 外用為主，直達病所 由于AGA的病變部位主要在患者頭皮局部，全身癥狀往往不顯。筆者根據(jù)《理瀹駢文》所謂“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，同時結(jié)合筆者祖父——中醫(yī)學(xué)大家吳考槃先生七十余年的家傳經(jīng)驗而擬定了外用方“桑柏生發(fā)劑”。該方由桑葉20 g、黃柏10 g、升麻10 g、蔓荊子15 g、苦參10 g、野菊花12 g組成，75%乙醇500 mL浸泡1周，濾出涂于患處局部。方中桑葉苦甘寒，疏散風(fēng)熱、涼血長發(fā)，《本草綱目》謂其“明目，長發(fā)”，《本草從新》謂“滋燥，涼血，止血”；黃柏苦寒，清熱瀉火、燥濕止癢殺蟲；升麻甘辛微寒，取其輕浮升散，輕透一身之郁熱；蔓荊子辛苦寒，疏散風(fēng)熱、清利頭目、長發(fā)；《藥品化義》謂其“皆血熱風(fēng)淫所至，以此涼之”；苦參苦寒，清熱燥濕、殺蟲，倪朱謨謂其“瀉火，燥濕殺蟲之藥也”；野菊花苦辛微寒，清熱解毒，現(xiàn)代實驗研究表明其有抗病原微生物的作用。諸藥合用，具有散熱涼血、生發(fā)烏發(fā)、殺蟲止癢、祛屑消濁作用，而且外用皮損部位，直達病所，避免了口服湯劑的諸多不便，用藥精簡，使用方便，療效可靠。

3.2 內(nèi)服為輔，促發(fā)生長 臨證中，我們對于“郁熱蟲濁”型AGA患者使用該搽劑，收效甚好。對于除脫發(fā)還伴有一些全身癥狀的患者，我們在使用該搽劑局部治療的基礎(chǔ)上，可加用內(nèi)服中藥以內(nèi)外兼治。內(nèi)服基礎(chǔ)方：桑葉、黃柏、蔓荊子、苦參、生地各15 g，升麻、炙甘草各3 g，全方配伍共奏涼血生發(fā)、清熱祛蟲之效。伴頭面部油脂多者，加薏苡仁15 g，僵蠶、蒼術(shù)各10 g以祛濕消脂；伴有頭皮瘙癢者，加白鮮皮、刺蒺藜各15 g以清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、消疹止癢；伴臉部痤瘡者，加連翹、浙貝母各10 g以清熱散結(jié)消瘡；兼有頭痛者，加川芎、徐長卿各10 g以通絡(luò)止痛；兼失眠者，加茯神、夜交藤各30 g以寧心安神；伴便秘者，加火麻仁15 g、枳實10 g以通便行氣。

3.3 食居調(diào)攝，不可忽視 經(jīng)筆者臨床診療發(fā)現(xiàn)，飲食與起居不調(diào)對雄激素源性脫發(fā)的發(fā)生、發(fā)展有重要影響。飲食不節(jié)、辛辣肥甘厚膩可以內(nèi)助濕熱郁火而上熏毛竅；起居失節(jié)，熬夜過多，耗傷陰血，也可加重脫發(fā)。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實，生活作息節(jié)律的紊亂，也會顯著干擾毛囊乳頭細胞的增殖與分化，而毛囊乳頭細胞最為顯著和最重要的功能特征是誘導(dǎo)毛囊形成，被譽為毛發(fā)的種子細胞。因此飲食有節(jié)、慎食辛辣肥甘、起居有律、適度運動等，有利于雄激素源性脫發(fā)的治愈。

4 驗案舉隅

王某，男，27歲，律師。2014年4月14日初診。

自訴脫發(fā)2年余，以前額及頭頂為主，平素頭油較多，在南京市皮膚病研究所診斷為雄激素源性脫發(fā)，外用米諾地爾及口服其他中成藥治療后效果不顯。后至筆者門診處求治。刻診：前額頭發(fā)稀少，頭頂頭發(fā)稀疏細軟，頭油多，少許頭屑。面部暗黃，前額有少量痤瘡，小便量少色黃，大便黏膩，1～2日1次。平素習(xí)慣熬夜，睡眠時間為5～6 h/d，工作壓力大，情緒急躁。舌質(zhì)紅、苔薄膩邊有齒痕，脈細。診斷：脫發(fā)（郁熱蟲濁）；治以散熱涼血、殺蟲祛濁、祛屑生發(fā)；內(nèi)外合治，以外治為主。方法如下：

外治法：桑柏生發(fā)搽劑，每日外搽脫發(fā)處2次。

內(nèi)服方：桑葉15 g，黃柏15 g，生地15 g，生山楂15 g，薏苡仁15 g，蔓荊子10 g，太子參10 g，柴胡6 g，蒼術(shù)6 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑水煎，分3服。

4月30日二診：患者治療2周后復(fù)診，自訴用藥1周后即見脫發(fā)處毛孔凸起，且有少許絨毛冒出，第2周有見許多新發(fā)冒出，并見脫發(fā)區(qū)的頭皮開始轉(zhuǎn)潤白。痤瘡、大便黏等癥狀明顯減輕，睡眠夜間易醒。內(nèi)服方加酸棗仁15 g、茯神30 g以寧心安神，續(xù)服1周，搽劑仍外用。

5月7日三診：用藥3周后頭油及頭屑明顯減少，發(fā)質(zhì)漸漸轉(zhuǎn)潤且健壯，新發(fā)不斷有長，睡眠明顯改善，舌脈諸證均明顯改善，停用內(nèi)服藥。為鞏固生發(fā)防脫療效，桑柏生發(fā)搽劑繼續(xù)外用。連續(xù)使用7個月后復(fù)診，前額及頭頂部毛發(fā)基本恢復(fù)正常，且頭油控制，無頭屑，發(fā)質(zhì)粗潤，頭皮潔白。囑患者每年夏末至秋天時期，用桑柏生發(fā)搽劑1個月，以防秋天毛發(fā)易掉之弊。隨訪5年半，前額及頭頂頭發(fā)保持生長，脫發(fā)未見復(fù)發(fā)。見圖1。

圖1 患者各時期發(fā)量