朱卉娟，余永剛，厲 周

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510280）

完全植入式靜脈輸液港（簡(jiǎn)稱輸液港），是一種可長(zhǎng)期留置體內(nèi)的中心靜脈通路[1]。經(jīng)過30多年的發(fā)展，輸液港在國內(nèi)外已得到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。目前，世界衛(wèi)生組織推薦的采血方法是經(jīng)外周靜脈穿刺采血[2]。但腫瘤患者長(zhǎng)期、間斷化療中常需頻繁采集靜脈血行血常規(guī)、生化檢驗(yàn)等，會(huì)給患者帶來較多痛苦，同時(shí)也存在損傷血管、破壞周圍組織及發(fā)生皮下血腫等可能。約12.3%的患者在外周靜脈穿刺部位會(huì)出現(xiàn)皮下血腫和青紫，而5.3%的患者在首次進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈厥[3]。遇到高齡、肥胖、血管條件欠佳、配合能力差的患者，外周靜脈穿刺更為困難。對(duì)患者而言，經(jīng)輸液港采血更為舒適、方便。目前，國內(nèi)外還缺乏詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的經(jīng)輸液港或其他中心靜脈通路采集靜脈血的實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)[4-5]。本研究對(duì)比外周靜脈穿刺和經(jīng)輸液港采集的血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的一致性，探討經(jīng)輸液港采集靜脈血的有效性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018年5—8月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院41例腫瘤患者，其中男12例、女29例，年齡（53.83±10.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：留置有胸壁單腔輸液港的惡性腫瘤患者；經(jīng)輸液港回抽血液通暢，輸液通暢且滴速正常；患者年齡≥20歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸液港留置部位為四肢或頸內(nèi)靜脈；輸液港周圍皮膚有明顯壓痛、腫脹、血腫、漿液膿腫、感染等局部并發(fā)癥；合并發(fā)熱、血液系統(tǒng)疾病或血流感染；經(jīng)輸液港無法抽回血或正常沖管；正參加其他臨床試驗(yàn)的患者；研究人員認(rèn)為有其他原因不適合參與臨床試驗(yàn)者。

1.2 儀器與試劑

單腔輸液港、無損傷針（德國貝朗醫(yī)療器械公司）；血常規(guī)試管、血生化試管（廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司）；XE-5000全自動(dòng)血液分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司）；cobas c501全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑（瑞士羅氏公司）。

1.3 方法

由2名護(hù)士同時(shí)經(jīng)輸液港和對(duì)側(cè)上肢外周靜脈穿刺采集患者血液。經(jīng)輸液港采血時(shí)消毒輸液接頭后，先用注射器回抽2 mL血液，隨即注入10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔并確認(rèn)輸液港通暢，10 s后抽取3 mL血液棄去，更換新的注射器抽取檢驗(yàn)所需血量注入相應(yīng)試管，采血完畢后立即用10 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。經(jīng)輸液港采集標(biāo)本作為實(shí)驗(yàn)組，經(jīng)對(duì)側(cè)上肢外周靜脈穿刺采集的標(biāo)本作為對(duì)照組。對(duì)2個(gè)組樣本進(jìn)行血常規(guī)、生化檢驗(yàn)，同時(shí)記錄患者采血后24 h內(nèi)有無發(fā)熱、寒顫及導(dǎo)管功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Bland-Altman分析法對(duì)2個(gè)組的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組檢驗(yàn)結(jié)果的偏差和允許誤差范圍，以偏差超過臨床允許誤差范圍為2種采血方法檢驗(yàn)結(jié)果一致性差，反之為2種采血方法一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 2組血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果比較

2組血標(biāo)本的鉀、氯、鈣、肌酐、總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、癌胚抗原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鈉、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2個(gè)組血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 2組血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果一致性分析

Bland-Altman分析結(jié)果顯示：2個(gè)組檢測(cè)結(jié)果平均偏差均較小，全部指標(biāo)偏差的95%一致性界限（limit of agreement，LoA）上限以及95%LoA下限均小于臨床實(shí)驗(yàn)室允許誤差的上限，見表2。絕大多數(shù)情況下，2種方法采集的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果一致性良好，其誤差在臨床實(shí)驗(yàn)室允許的誤差范圍內(nèi)，不會(huì)影響臨床決策。

2.3 不良事件發(fā)生情況

所有研究對(duì)象在采血后均未出現(xiàn)發(fā)熱、輸液港功能障礙等不良事件，提示經(jīng)輸液港采集靜脈血標(biāo)本有一定的安全性。

表2 2組血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性分析

3 討論

世界衛(wèi)生組織目前推薦的采血方法是經(jīng)外周靜脈穿刺采血[2]。但是頻繁進(jìn)行外周靜脈穿刺采血會(huì)給患者帶來較多痛苦，同時(shí)也存在損傷血管、破壞周圍組織、發(fā)生皮下血腫的可能。經(jīng)輸液港采血是一種可長(zhǎng)期留置體內(nèi)的中心靜脈通路，對(duì)患者而言更為舒適，但采集的標(biāo)本有效性還有待驗(yàn)證。本研究對(duì)經(jīng)輸液港和外周靜脈穿刺采集的血標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2種采血方法獲得的檢測(cè)結(jié)果中有4項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步使用Bland-Altman法對(duì)2個(gè)組檢測(cè)結(jié)果的誤差進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2個(gè)組全部檢查項(xiàng)目95%LoA上、下限均在臨床可接受范圍之內(nèi)，這表明經(jīng)輸液港采集的血標(biāo)本對(duì)血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生顯著影響。經(jīng)輸液港采血可顯著減少患者外周血管穿刺次數(shù)，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕患者不適，可作為外周靜脈穿刺采血的替代方法。

本研究中所有研究對(duì)象均未出現(xiàn)發(fā)熱或輸液港功能障礙等不良事件，表明經(jīng)輸液港采血有一定安全性。當(dāng)然，如果有更大樣本量或更長(zhǎng)的隨訪觀察時(shí)間，也許經(jīng)輸液港采血導(dǎo)致的不良事件會(huì)與本研究的目前結(jié)果有所差異，但這有待未來更進(jìn)一步的研究。

目前尚未見我國使用輸液港獲取靜脈血標(biāo)本的可行性研究的相關(guān)報(bào)道，可能與輸液港的價(jià)格較高、我國尚未大規(guī)模使用有關(guān)。目前我國中心靜脈采血相關(guān)研究采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法多為配對(duì)t檢驗(yàn)、簡(jiǎn)單回歸分析等，而早有學(xué)者提出這些方法用于一致性評(píng)價(jià)的不合理之處[6]。多數(shù)研究在進(jìn)行不同采血方式的一致性評(píng)價(jià)過程中以差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為一致性良好的標(biāo)準(zhǔn)，而一致性的評(píng)價(jià)應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行判斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)并不一定代表差異有臨床意義。

經(jīng)輸液港采血時(shí)，管腔內(nèi)殘液可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。有研究結(jié)果顯示，“棄血法”是最常見的排除管腔內(nèi)殘液影響的方法[7]。一項(xiàng)研究將棄血法描述為：先用0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔，后回抽6 mL血液丟棄；再換另一個(gè)注射器重新連接中心靜脈通路，抽取所需送檢的血標(biāo)本；最后用0.9%氯化鈉溶液沖洗管腔[8]。此方法與本研究的采血方法相似，但該方法也還存在許多爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)問題是采集標(biāo)本前棄血量的多少[9]。

由于時(shí)間及經(jīng)費(fèi)等因素限制，本研究?jī)H比較了在棄血3 mL時(shí)2種血標(biāo)本之間的差異，未比較棄血量更少時(shí)2種血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的一致性。更少量的棄血有可能仍然能使血標(biāo)本不受封管液及殘留藥液的影響。由于患者住院時(shí)間較短，本研究也未能對(duì)患者輸液港相關(guān)不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行長(zhǎng)期觀察。以上不足之處還有待進(jìn)一步研究加以探討。