陳 剛，王 晶，鄧 薔，陳 曦，胡 冬，莊利東

（綿陽市中心醫(yī)院檢驗科，四川 綿陽 621000）

甲狀腺癌是目前常見的頭頸部惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1%[1]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期診斷存在一定困難。目前，臨床對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷一般采用超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢。甲狀腺癌患者的甲狀腺功能指標，如游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）等有不同程度的改變，可提供一些有意義的臨床信息，但不能作為確診指標。維生素D是一種人體所必需的脂溶性維生素，其缺乏與多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)，在多種癌癥中維生素D水平降低[2]。目前，臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈不斷升高趨勢，因此有必要明確甲狀腺癌的危險因素。較高的TSH水平與甲狀腺癌有關(guān)，但25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]對甲狀腺癌的影響尚存在爭議。有研究結(jié)果顯示，25（OH）D水平與甲狀腺癌的危險性和預(yù)后無關(guān)[3]。但有Meta分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平降低與甲狀腺癌風(fēng)險升高有關(guān)[4]。為此，本研究擬探討甲狀腺癌患者血清維生素D水平的變化，及其與甲狀腺指標和甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年1—6月綿陽市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者56例（甲狀腺癌組），其中男15例、女41例，年齡（41.54±17.10）歲。選取同期行手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者69例（良性結(jié)節(jié)組），其中男27例、女42例，年齡（38.15±19.63）歲。所有患者均有完整的病歷資料，且有明確的病理診斷。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)診斷為甲狀腺癌或甲狀腺良性結(jié)節(jié)。

1.2.2 排除標準 （1）術(shù)前近3個月內(nèi)服用過影響維生素D水平及甲狀腺功能的藥物；（2）有頭頸部放射線照射史；（3）患其他腫瘤；（4）患其他急、慢性疾病。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 采集所有患者術(shù)前空腹靜脈血4 mL，2 000×g離心15 min分離血清。

1.3.2 25（OH）D檢測 采用高效液相質(zhì)譜串聯(lián)質(zhì)譜（high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry，HPLC-MS/MS）檢測血清25（OH）D及25（OH）D2、25（OH）D3。將所有研究對象按25（OH）D水平分為≤20 ng/mL（維生素D缺乏）、＞20～≤30 ng/mL（維生素D不足）和＞30 ng/mL（維生素D充足）3組[5]。API 3200串聯(lián)質(zhì)譜儀購自美國AB SCIEX公司，Shimadzu系列液相色譜儀購自日本島津公司，檢測試劑購自濟南英盛生物技術(shù)有限公司。嚴格按儀器操作指南及試劑說明書操作。

1.3.3 甲狀腺指標檢測 FT3、FT4、TSH、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）采用ARCHITECT i2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培公司）及配套試劑檢測。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）采用LIAISON XL全自動化學(xué)免疫分析儀（意大利索林公司）及配套試劑檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗。分析不同暴露水平與效應(yīng)之間是否存在劑量-反應(yīng)關(guān)系采用χ2趨勢性檢驗。對不同暴露水平分別進行比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）估計，以評估甲狀腺癌發(fā)生的風(fēng)險，組間比較采用四格表pearsonχ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析評估各項指標之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌組與良性結(jié)節(jié)組各項指標的比較

甲狀腺癌組血清25（OH）D及25（OH）D2、25（OH）D3水平均低于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），血清TSH水平高于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.05）。其他指標2個組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 甲狀腺癌組25（OH）D與甲狀腺指標的相關(guān)性

甲狀腺癌組25（OH）D 與TSH、TPOAb均呈負相關(guān)（r值分別為-0.750、-0.872，P＜0.01），與FT3、FT4、Tg和TgAb 水平無相關(guān)性（r值分別為0.104、0.03、-0.134、-0.149，P＞0.05）。見圖1、圖2。

表1 甲狀腺癌組與良性結(jié)節(jié)組各項指標的比較

圖1 甲狀腺癌組25（OH）D 與TSH的相關(guān)性

圖2 甲狀腺癌組25（OH）D與TPOAb的相關(guān)性

2.3 25（OH）D與甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性

不同25（OH）D水平之間甲狀腺癌患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Pearsonχ2=17.106，P＜0.01）。χ2趨勢性檢驗結(jié)果顯示，甲狀腺癌發(fā)生概率有隨25（OH）D水平降低而升高的趨勢（線性回歸分量χ2=15.528，P＜0.01）。見表2。

以維生素D缺乏和不足為暴露組，以維生素D充足為非暴露組，分別計算OR值和95%CI。結(jié)果顯示，相對于25（OH）D＞30 ng/mL者，25（OH）D＞20～≤30 ng/mL者和25（OH）D≤20 ng/mL者發(fā)生甲狀腺癌的OR值分別為1.700、7.990，95%CI分別為0.308～9.258、1.640～38.100。25（OH）D水平越低，甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險越高。

表2 血清25（OH）D水平與甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性分析 例

3 討論

目前，甲狀腺癌的診斷主要依靠B超和病理活檢，甲狀腺相關(guān)指標一般只用于初始臨床狀態(tài)評估、血清學(xué)指標基線評估或術(shù)后隨訪[6]。維生素D近年來在腫瘤領(lǐng)域被廣泛研究，其不僅有調(diào)節(jié)鈣、磷平衡及骨代謝的作用，還具有調(diào)節(jié)免疫功能、治療甚至預(yù)防腫瘤等多種生物學(xué)功能，其在甲狀腺癌中的作用也被廣泛研究[7]。

25（OH）D 具有多種生理功能，與多種腫瘤的進展和預(yù)后有關(guān)。向騰霄[8]的研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者25（OH）D水平顯著低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（P＜0.01）。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌組血清25（OH）D及25（OH）D2、25（OH）D3水平均低于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.01），與文獻報道[8]一致。甲狀腺癌濾泡上皮中有維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）以及合成和降解25（OH）D的酶，與甲狀腺正常濾泡上皮細胞比較，其含量和分布均存在差異；VDR表達升高是否可加速25（OH）D的消耗尚不得而知，但當VDR表達降低時，甲狀腺癌分化程度也同時下降，提示25（OH）D可能參與了甲狀腺癌細胞的增殖和分化，具體的分子機制尚不明確。25（OH）D可協(xié)同辛二酰苯胺異羥肟酸或紫杉醇抑制甲狀腺癌細胞的增殖，25（OH）D缺乏可導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險升高[9]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌發(fā)生概率有隨25（OH）D水平降低而升高的趨勢，25（OH）D≤20 ng/mL時，甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險明顯升高（OR=7.990，95%CI為1.640～38.100）。但有研究結(jié)果顯示，25（OH）D水平與甲狀腺癌的危險性和預(yù)后無關(guān)[3]。

本研究結(jié)果顯示，除TSH外，其他甲狀腺指標甲狀腺癌組術(shù)前與良性結(jié)節(jié)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示TSH對評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定價值。《甲狀腺癌血清標志物臨床應(yīng)用專家共識（2017版）》推薦術(shù)前檢測甲狀腺癌患者TSH水平，TSH水平正?；蛏哒呒谞钕俳Y(jié)節(jié)為惡性的比例高于TSH水平降低者[6]。本研究結(jié)果還顯示，甲狀腺癌組25（OH）D 與TSH、TPOAb均呈負相關(guān)（r值分別為-0.750、-0.872，P＜0.01），與AHN等[10]的研究結(jié)果[維生素D水平與年齡、體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)（r值分別為0.216、0.073，P＜0.05），與TSH水平和TPOAb滴度呈負相關(guān)（r值分別為-0.107、-0.091，P＜0.05）]一致。甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲狀腺激素合成的關(guān)鍵酶，TPO的異常表達及TPOAb的免疫反應(yīng)是引起橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）患者甲狀腺細胞損傷的重要機制[11]。甲狀腺癌患者常伴有HT，TPOAb可通過抑制TPO活性而抑制甲狀腺激素合成，從而引起甲狀腺功能減退，使TSH水平升高，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險升高。MANSOURNIA等[12]的研究結(jié)果顯示，HT的發(fā)生率隨25（OH）D水平的升高而降低，25（OH）D每升高5 ng/mL可使HT的發(fā)生率降低19%。25（OH）D水平可能是通過影響TPOAb水平來降低甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率，但具體機制還有待進一步研究[13]。由于HPLC-MS/MS為本實驗室檢測25（OH）D的新方法，選取的樣本量較小，也未對甲狀腺癌進行分型、分期，未區(qū)分是否合并其他甲狀腺自身免疫性疾病，因此本研究結(jié)論還需進一步驗證。

綜上所述，25（OH）D水平與甲狀腺癌發(fā)生有關(guān)，低25（OH）D水平可能會增加甲狀腺癌發(fā)生的風(fēng)險，但相關(guān)機制還需進一步探討。