梁翠瓊，湯美玲，謝治華

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518110）

急性腸道感染是兒童常見(jiàn)的感染性疾病，50%～70%的兒童急性腸道感染是由病毒引起的[1]，兒童病毒性腹瀉患病率存在顯著地域和季節(jié)差異[2-4]。本研究調(diào)查深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院病毒性腹瀉患兒輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒和星狀病毒感染流行情況，以期為本地區(qū)兒童急性腸道感染的防治提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月1日—2017年3月31日深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院（深圳市病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院）1 050例急性腹瀉患兒，其中男726例、女324例，年齡1個(gè)月～5歲，臨床癥狀包括糞便量多而稀薄、發(fā)熱、嘔吐和脫水等。兒童病毒性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》，包括由胃腸炎癥狀引起的疾病急性發(fā)作、發(fā)病周期短，家庭接觸或兒童集體發(fā)病、季節(jié)性流行，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示糞便中無(wú)細(xì)菌抗原、分子診斷檢測(cè)出腸道病毒核酸[5]。

1.2 樣本采集

收集患兒入院當(dāng)日（不遲于疾病開(kāi)始的第3天）糞便樣本，置于含冷凍保護(hù)劑和防腐劑等運(yùn)輸介質(zhì)的單個(gè)塑料容器中，-20 ℃冷凍保存待檢。為確?？芍貜?fù)分析，研究剩余樣本儲(chǔ)存于-70 ℃液氮中。每位入選患兒的父母均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 病毒抗原檢測(cè) 取0.1 g糞便放入1.5 mL Eppendorf管中，加入900 μL樣本稀釋液?；靹蚝箅x心，取上清液用于病毒抗原檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒和星狀病毒抗原，試劑購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司

1.3.2 病毒核酸檢測(cè) 采用多重聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒和星狀病毒核酸。采用Invitrogen MagMAX和Thermo Scientific KingFisher純化系統(tǒng)自動(dòng)化核酸（磁珠法）抽提儀（北京博爾邁生物技術(shù)有限公司）提取核酸，提取的核酸置-20 ℃保存?zhèn)溆?。采用隨機(jī)引物及SuperScriptⅡ反轉(zhuǎn)錄酶（北京博爾邁生物技術(shù)有限公司）將提取的RNA轉(zhuǎn)為互補(bǔ)DNA。

1.3.3 細(xì)菌分離和培養(yǎng) 將糞便樣本分別接種于SS瓊脂、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，35 ℃培養(yǎng)24 h，挑取可疑菌落涂片染色，進(jìn)行氧化酶試驗(yàn)、觸酶試驗(yàn)、O-F試驗(yàn)。參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）要求進(jìn)行菌種的鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種病毒檢出情況

1 050例患兒中，有483例（46.00%）病毒抗原陽(yáng)性，有595例（56.67%）病毒核酸陽(yáng)性。2種檢測(cè)方法的陽(yáng)性符合率為75.86%，陰性符合率為74.70%。見(jiàn)表1。

表1 ELISA與多重PCR對(duì)4種病毒的檢出情況 例

2.2 患兒病原分布

以多重PCR檢測(cè)到病毒核酸陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)，有595例樣本檢出病毒，以輪狀病毒最多（23.24%，244例），以下依次為諾如病毒（17.05%，179例）、腺病毒（9.62%，101例）、星狀病毒（6.76%，71例）；有84例樣本檢出細(xì)菌，其中53例（5.05%）檢出沙門(mén)菌、31例（2.95%）檢出志賀菌。有急性腹瀉臨床表現(xiàn)的情況下，371例（35.33 %）樣本采用ELISA未能確定病原體。

2.3 患兒?jiǎn)我桓腥炯盎旌细腥厩闆r

在大多數(shù)病例中，473例（45.05%）患兒以單一感染形式發(fā)病，122例（11.62%）患兒為混合感染；輪狀病毒單一感染率為30.42%，顯著高于諾如病毒（24.87%）、腺病毒（13.78%）和星狀病毒（10.42%）（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同性別、年齡患兒病毒檢出情況

726例男性患兒中，4種病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性388例（56.20%）；324例女性患兒中，4種病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性187例（57.72%）；不同性別患兒陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.210，P=0.647）。1 050例患兒中，＜3歲患兒688例，4種病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性442例（64.25%），分別有186、145、67、44例檢出輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒、星狀病毒；3～5歲患兒362例，4種病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性153例（42.27%），分別有58、34、34、27例檢出輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒、星狀病毒，不同年齡患兒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.663，P=0.001）。

表2 患兒?jiǎn)我桓腥竞突旌细腥绢l率

2.5 4種病毒季節(jié)流行特點(diǎn)

4種病毒不同季節(jié)檢出率明顯不同：冬-春季（1—5月）為輪狀病毒感染高峰期；春-夏季（4—8月）為諾如病毒感染高峰期；秋-冬季（9—次年2月）腺病毒感染增幅最大，且在腺病毒感染患兒中同時(shí)檢測(cè)出星狀病毒，值得注意的是，二者的發(fā)病率均在10—12月有所上升。對(duì)所有研究月份的頻率進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)輪狀病毒頻率的波動(dòng)率為0.50%～22.95%，諾如病毒為2.2 2%～2 2.4 5%，腺病毒為0.76%～23.48%，星狀病毒為1.24%～27.25%。輪狀病毒1月檢出率增多，3—4月達(dá)到最大值，6—10月檢出率最低。盡管輪狀病毒感染主要發(fā)生在寒冷季節(jié)，但夏天也可出現(xiàn)零星病例。諾如病毒感染全年均可檢出，但以夏季最多。腺病毒和星狀病毒感染均在9—次年2月呈上升態(tài)勢(shì)，9月星狀病毒檢出率為1.50%，10和11月快速升高，12月達(dá)到高峰，占全年的26.72%。不同季節(jié)病毒病原體檢出頻率見(jiàn)圖1。

圖1 病毒性腹瀉患兒病原感染時(shí)間分布

在冬季，最常見(jiàn)的感染性病原體是星狀病毒（49.14%），其次為腺病毒（45.62%）、輪狀病毒（29.51%）和諾如病毒（14.13%）；春季為輪狀病毒（59.36%）流行高峰季節(jié)，以下分別是諾如病毒（15.93%）、星狀病毒（13.85%）和腺病毒（7.50%）；夏季兒童病毒性腹瀉病例較少，但諾如病毒感染（51.66%）在此期間較常出現(xiàn)。在秋季，腺病毒（42.82%）是主要的感染性病原體。病毒性腹瀉是兒童腹瀉的重要原因之一，常見(jiàn)于單一感染，具有季節(jié)性流行特征，且主要在寒冷季節(jié)暴發(fā)。見(jiàn)圖2。

圖2 4種病毒性季節(jié)分布

3 討論

病毒性腹瀉的治療策略與細(xì)菌性急性腸道感染的治療策略有很大不同?？咕煼▽?duì)病毒性急性腸道感染沒(méi)有積極的治療效果，相反可能阻礙疾病臨床癥狀的消退，使患兒病情惡化，并誘發(fā)其他臨床癥狀[6]。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，病毒性腹瀉的持續(xù)時(shí)間及治療效果取決于早期診斷和對(duì)癥治療。本研究調(diào)查了深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院5歲以下腹瀉患兒輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒、星狀病毒的分布及季節(jié)流行特征，結(jié)果表明，患兒以單一病毒感染形式發(fā)病多見(jiàn)（45.0%），混合感染僅占11.67%。有研究發(fā)現(xiàn)，40%以上的嬰兒胃腸炎是腸道病毒感染所致[7]，與本研究結(jié)果一致。本研究中，不同性別患兒病毒陽(yáng)性檢出率無(wú)差異，但＜3歲患兒病毒陽(yáng)性檢出率高于3～5歲患兒，與洪展桐等[8]的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)椋?歲嬰幼兒自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易受到病毒的侵襲，而3～5歲兒童自身免疫力逐漸增強(qiáng)，故感染率較低。

輪狀病毒主要感染6歲以下兒童，被認(rèn)為是兒童腸胃炎的主要病原體[9]。本研究輪狀病毒陽(yáng)性檢出率為23.24%，低于LASURE等[10]糞便樣本中輪狀病毒陽(yáng)性檢出率為31%～67%的研究結(jié)果，可能是因?yàn)榻陙?lái)深圳市嬰幼兒服用輪狀病毒糖丸進(jìn)行疾病預(yù)防起到了較好效果。但本研究結(jié)果顯示，輪狀病毒陽(yáng)性檢出率仍高于其他3種病毒，提示還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)輪狀病毒的防控。

諾如病毒是兒童胃腸炎的第二常見(jiàn)病原[11]，在中、重度胃腸炎患兒中的檢出率為8%～15%[12-13]。印度的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糞便樣本中諾如病毒的檢出率為20%～55%[14]。LOPEZ等[15]通過(guò)糞便檢測(cè)與血清學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)烏拉圭＜5歲兒童中諾如病毒的陽(yáng)性檢出率達(dá)55%，與輪狀病毒的陽(yáng)性檢出率相似。本研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒在全年均可檢出，以夏季更常見(jiàn)，4—8月為諾如病毒感染高峰期，可能與春夏季的食物和水源供應(yīng)有關(guān)。

世界范圍內(nèi)星狀病毒和腺病毒的陽(yáng)性檢出率為5%～18%，本研究腺病毒和星狀病毒的陽(yáng)性檢出率分別為9.62%和6.76%，2種病毒季節(jié)性流行特征相似，均在9—次年2月呈上升態(tài)勢(shì)，與裴林夕等[16]的研究結(jié)果——深圳市2010—2012年腺病毒和星狀病毒主要分布在秋冬季，10月達(dá)到高峰一致。

綜上所述，輪狀病毒和諾如病毒是深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院5歲以下腹瀉患兒的主要致病因素，單一病毒性感染比混合感染更常發(fā)生。兒童病毒性腹瀉發(fā)病以季節(jié)性流行為特征，4月為輪狀病毒感染高峰期，7月為諾如病毒感染高峰期，腺病毒和星狀病毒感染在11、12月寒冷季節(jié)高發(fā)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，預(yù)防本地區(qū)兒童急性腸道感染的發(fā)生。