宣彬彬，譚美玉，孫寒曉，盛慧明

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200336）

性傳播疾病是一類以性接觸為主要傳播方式的疾病，可引起不孕癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，最常見的病原體有沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）、解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）、淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）和人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）[2-3]，其中CT、UU所致炎癥主要是非淋菌性尿道炎和陰道炎，病原體合并感染時(shí)容易引起持續(xù)感染[4]；NG所致炎癥主要是淋球菌性尿道炎及陰道炎；HPV感染是宮頸癌的已知病因之一，并且可以引起口咽、外陰、陰道、陰莖及肛門等其他部位的癌變[5]。此外，其他病原體，如細(xì)菌、衣原體和支原體等各種病原體之間的感染存在關(guān)聯(lián)，一種病原體感染可以成為另一種病原體感染的危險(xiǎn)因素[6]，且均可能與HPV的感染有關(guān)。本研究擬通過分析上海市長(zhǎng)寧區(qū)女性宮頸樣本中HPV、CT、UU、NG的感染情況，探討當(dāng)患者出現(xiàn)不同程度HPV感染時(shí)CT、NG和UU的感染情況，分析不同病原體感染之間是否存在一定的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月1日—2019年5月31日就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院婦科（1 853例）、產(chǎn)科（2 606例）和皮膚科（37例）的女性患者4 496例，年齡（20.95±6.55）歲。患者的初步診斷包括陰道炎、子宮頸炎以及腹痛等。為了使研究更加全面，同時(shí)收集113名女性體檢者樣本作為正常對(duì)照。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 臨床樣本均由臨床醫(yī)生采集。HPV樣本采用宮頸刷獲取宮頸口上皮細(xì)胞樣本，保存于專用細(xì)胞保存液中并于4 ℃保存，1周內(nèi)完成檢測(cè)；CT、NG及UU樣本采用棉簽拭子采集宮頸口分泌物和脫落細(xì)胞，采集后置于無(wú)菌收集管中，密閉送檢，待測(cè)樣本保存于2～8 ℃，24 h內(nèi)檢測(cè)。

1.2.2 HPV檢測(cè) 采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）-反向點(diǎn)雜交法，采用人乳頭瘤病毒基因分型（23 型）檢測(cè)試劑盒[亞能生物技術(shù)（深圳）有限公司]進(jìn)行DNA的提取、擴(kuò)增和分型檢測(cè)，所有步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。檢測(cè)儀器為龍二代ETC 811 PCR擴(kuò)增儀（蘇州東勝公司）、全自動(dòng)核酸分子雜交儀[亞能生物技術(shù)（深圳）有限公司]。本方法可同時(shí)檢測(cè)HPV高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83）和低危型（6、11、42、43、81）共23個(gè)亞型。

1.2.3 CT、NG和UU檢測(cè) 采用熒光定量PCR檢測(cè)3種病原體，核酸檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海普洛麥格公司，檢測(cè)儀器為ABI 7500實(shí)時(shí)定量PCR儀（美國(guó)ABI公司）。所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種病原體陽(yáng)性檢出率

4496例臨床樣本中，UU DNA檢出率最高，為65.9%（2 965/4 496）；其次是HPV DNA，檢出率為23.9%（1 073/4 496）；最低是NG DNA，檢出率為0.9%（42/4 496） 。113例正常對(duì)照樣本中，UU DNA、CT DNA以及NG DNA的檢出率分別為62.8%（71/113）、3.6%（4/113）和0.9%（1/113），與臨床病例的檢出率十分接近，提示這3種病原體本身存在自然感染情況。雖然正常對(duì)照樣本HPV的檢出率為22.1%，但具體到各亞型的感染，感染率最高的81型也僅為5.3%，遠(yuǎn)低于臨床病例樣本的檢出率（11.3%）。

在4 496例臨床樣本中，23種HPV基因亞型均有檢出，檢出率居前5位的分別是52、16、53、58及81型，除81型外均為高危型HPV。陽(yáng)性率最高的52型中，CT、NG和UU的陽(yáng)性率也都高于其他型別，見表1。其他HPV亞型中，CT、NG和UU的陽(yáng)性率與HPV各亞型的陽(yáng)性率排序基本一致，但也存在區(qū)別。以59型為例，其在HPV亞型陽(yáng)性率排序中居第11位，但這一人群CT的陽(yáng)性率為14.5%，居第3位，提示感染不同HPV亞型后，人體對(duì)CT、NG、UU的易感性存在差異。

表1 HPV不同亞型CT、UU、NG的感染情況

2.2 HPV與其他3種病原體混合感染情況

將所有臨床病例樣本按照HPV檢測(cè)結(jié)果分為HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組，比較HPV陽(yáng)性組長(zhǎng)和HPV陰性組、HPV陰性組和正常對(duì)照組CT、NG、UU、CT/NG/UU（有1種為陽(yáng)性即計(jì)入）感染陽(yáng)性率。HPV陽(yáng)性組中，UU陽(yáng)性率最高（77.5%），NG陽(yáng)性率最低（2.1%）；HPV陰性組中，UU陽(yáng)性率最高（62.3%），NG陽(yáng)性率最低（0.6%）；正常對(duì)照組中，UU陽(yáng)性率最高（62.8%），NG陽(yáng)性率最低（0.9%）。HPV陽(yáng)性組CT/NG/UU檢出率均明顯高于HPV陰性組和正常對(duì)照組（P＜0.001）；正常對(duì)照組與HPV陰性組比較，CT/NG/UU檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 HPV不同感染程度各組與其他3種病原體混合感染狀況

根據(jù)患者感染HPV病毒亞型的多寡，將HPV感染患者分為單一感染組、雙重感染組、三重感染組和四重及以上感染組，比較HPV不同感染程度各組CT、UU、NG、CT/NG/UU（有1種為陽(yáng)性即計(jì)入）感染陽(yáng)性率。結(jié)果顯示，當(dāng)HPV感染的亞型種類達(dá)到3種時(shí)，NG感染陽(yáng)性率較單一感染時(shí)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；當(dāng)HPV感染的亞型種類達(dá)到4種或以上時(shí)，CT、UU感染陽(yáng)性率較單一感染時(shí)增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 HPV陽(yáng)性組、HPV陰性組、正常對(duì)照組CT、NG、UU、CT/NG/UU陽(yáng)性檢出率比較

表3 HPV不同感染程度各組CT、NG、UU、CT/NG/UU陽(yáng)性率比較

3 討論

HPV是性傳播途徑感染最常見的病原體，已有的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，高危型HPV是宮頸癌病程發(fā)展的關(guān)鍵因素[7]。當(dāng)機(jī)體處于免疫力低下或者合并其他病原體感染時(shí)，高危型HPV的持續(xù)感染將造成宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)失去穩(wěn)定性，引發(fā)惡性增殖，并產(chǎn)生癌變，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。由于檢測(cè)方法和地域的差異，在不同的研究報(bào)道中HPV感染的亞型分布存在區(qū)別。本研究HPV感染主要以52、16、58等亞型為主，與哈爾濱市的情況基本一致[8]。本研究陽(yáng)性率最高的5個(gè)亞型（52、16、53、58、81）中有4個(gè)亞型是高危型，而在低危型中檢出率最高的是81亞型，為11.3%。根據(jù)ZHOU等[9]通過對(duì)我國(guó)HPV相關(guān)研究的分析發(fā)現(xiàn)，在宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者中，最常見的HPV感染亞型為16、18、58、52、33、31、55、68、53及45型，且HPV感染的發(fā)病率在20～24歲達(dá)到高峰。而在本研究中，HPV18亞型的感染率卻沒有那么高，可能是本研究包含一部分產(chǎn)科人群，對(duì)HPV的感染主要屬于自然感染，與在婦科疾病人群中檢測(cè)出的各HPV亞型的陽(yáng)性率之間存在差異，而正常對(duì)照者4種病原體的檢出率與臨床樣本的比較結(jié)果也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

CT可以在女性宮頸柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起細(xì)胞發(fā)生炎癥性反應(yīng)，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和盆腔炎[10]。有研究結(jié)果表明，與HPV DNA陰性女性相比，HPV DNA陽(yáng)性受試者感染CT的概率顯著增加，CT感染會(huì)對(duì)患者HPV感染的狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響，增加宮頸癌變的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)HPV的細(xì)胞免疫反應(yīng)，造成持續(xù)感染[11]。根據(jù)芬蘭和意大利等國(guó)的研究結(jié)果，CT感染陽(yáng)性人群中，HPV的檢出率也明顯升高，并且與患者的年齡存在一定關(guān)聯(lián)，尤其是對(duì)于≤25歲女性患者來(lái)說(shuō)，感染率會(huì)更高[12]。UU、NG與CT是被探討最多的泌尿生殖道感染病原體，可以引起女性不孕不育以及早產(chǎn)。UU能緊密黏附于易感宿主細(xì)胞膜表面受體上，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或有其他誘導(dǎo)因素存在時(shí)，會(huì)引起非細(xì)菌性尿道炎、前列腺炎、女性盆腔炎、陰道感染等多種疾病。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，UU在正常性成熟女性生殖道中可以正常攜帶[13]，故其檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT和NG，在實(shí)際檢測(cè)中，UU的檢測(cè)結(jié)果更多的是作為一種補(bǔ)充。雖然NG作為細(xì)菌性陰道炎及尿道炎最常見的病因，其本身的感染率較低，本研究NG的檢出率僅為0.9%，但確認(rèn)后應(yīng)給予積極治療。本研究發(fā)現(xiàn)，不同HPV亞型感染患者中，CT、NG、UU的陽(yáng)性率與其感染的HPV亞型檢出率基本一致，其中52型作為檢出率最高的HPV亞型，其CT、NG、UU的陽(yáng)性率也均為最高（23.2%、2.9%、20.9%），明顯高于居第2位的16型（18.1%、2.2%、14.8%），提示對(duì)于不同的HPV亞型感染患者，CT、NG、UU的易感性存在差異。

從本研究結(jié)果中可以明顯看出，HPV陽(yáng)性組CT、NG、UU的檢出率（12.9%、2.1%、77.5%）明顯高于HPV陰性組（5.0%、0.6%、62.3%）（P＜0.001），提示機(jī)體發(fā)生HPV感染后，病毒造成的潛在變化可增強(qiáng)生殖道上皮細(xì)胞對(duì)CT、NG、UU等其他病原體的易感性，提示其存在一定的協(xié)同感染作用。本研究對(duì)HPV陽(yáng)性組按照感染HPV亞型的程度進(jìn)行進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，隨著HPV感染型別的增多，尤其是達(dá)到三重及以上感染時(shí)，CT、NG、UU的感染率也隨之升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在四重及以上HPV感染中，CT和UU的檢出率已經(jīng)達(dá)到20.0%和87.7%，明顯高于HPV單一感染的10.8%和76.9%，更證實(shí)了HPV感染可增強(qiáng)生殖道上皮細(xì)胞對(duì)CT、NG、UU等其他病原體的易感性。當(dāng)然，也有可能是不當(dāng)性行為導(dǎo)致的交叉感染，這類患者均屬于高危人群，應(yīng)給與及時(shí)治療與干預(yù)，以避免宮頸癌等危重疾病的發(fā)生與發(fā)展。

目前，隨著HPV作為常規(guī)篩查項(xiàng)目被應(yīng)用于臨床，當(dāng)發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性，尤其是當(dāng)感染不止1種亞型時(shí)，建議進(jìn)行CT、NG、UU聯(lián)合檢測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)性傳播疾病病原體感染，并及時(shí)治療，減少相關(guān)病原體的傳播，提高混合感染的治愈率。