劉 源，郭珈宜，范儀銘，李 峰，郭艷幸*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471002）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種臨床常見(jiàn)的骨傷科疾病，臨床癥狀主要以膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限為主，嚴(yán)重者可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形改變。 其病理改變主要包括關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨贅形成、周圍滑膜炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、彈性改變等。KOA 的發(fā)病與患者的年齡、性別、肥胖、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，多見(jiàn)于老年人，女性多于男性，據(jù)統(tǒng)計(jì)在60 歲以上的人群中，10%以上的男性、18%以上的女性均患有不同程度的KOA，在我國(guó)癥狀性KOA 的患病率為8.1%，患病人數(shù)約達(dá)到1.134 億[1-2]。 目前針對(duì)KOA 的治療，中醫(yī)藥治療手段多樣且臨床應(yīng)用愈加廣泛，包括中藥口服、外敷、熏洗、針灸、手法等。平樂(lè)正骨作為以辨證用藥和手法見(jiàn)長(zhǎng)的骨傷科學(xué)術(shù)流派，其正骨手法以中醫(yī)基礎(chǔ)為理論指導(dǎo)，經(jīng)歷220余年的傳承與發(fā)展，方式靈活，特色鮮明，臨床療效顯著[3]。本研究采用平樂(lè)正骨特色手法調(diào)衡活節(jié)法聯(lián)合筋骨痛消丸口服、中藥熏洗治療KOA，并觀察其對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉硬度、疼痛、關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2019 年10 月期間在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)病診療中心收治的KOA 患者120 例做為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60 例。 試驗(yàn)組中男性22 例，女性38 例，年齡（43.24±12.32）歲，病程（12.0±3.7）月；單膝患病42 例，雙膝患病18 例。對(duì)照組中男性20 例，女性40 例，年齡（44.64±13.38）歲，病程（13.0±4.2）月；單膝患病43 例，雙膝17 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《平樂(lè)正骨》[4]《平樂(lè)正骨常見(jiàn)病診療規(guī)范》[5]擬定：（1）有急性損傷或慢性勞損史；（2）膝關(guān)節(jié)腫痛、壓痛，存在功能障礙；（3）可聞及關(guān)節(jié)摩擦音；（4）髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；（5）浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；（6）伸膝關(guān)節(jié)抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；（7）X 線檢查無(wú)明顯異常，或有輕中度膝關(guān)節(jié)退行性變。 滿足（1）+（2）+（3）/（4）+（7）條或（1）+（2）+（5）/（6）+（7）條可診斷為KOA。 X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)正常，級(jí)別越高KOA 越嚴(yán)重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30～70 歲；（3）X 線符合K-L 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0-Ⅲ期；（4）自愿加入并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）哺乳期患者，懷孕或準(zhǔn)備懷孕的患者；（2）精神病患者，智力低下無(wú)法配合以及其他依從性差的患者；（3）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏的患者；（4）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者；（5）局部皮膚感染或破潰者；（6）KOA 急性腫脹期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者收治入院后行常規(guī)檢查，口服筋骨痛消丸（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10970117，河南洛正制藥廠，6 g/袋），一次1 袋，每日2 次。 中藥熏洗治療：熏洗中藥放入熏蒸床（河南省洛正醫(yī)療器械廠，型號(hào)：LZFM-B 型）藥槽中，加入適量水開(kāi)始加熱，煎煮成汁，待溫度穩(wěn)定至45～50 ℃，囑患者平躺于熏洗床上，充分顯露患肢，同時(shí)給予患肢加蓋被服，熏蒸30 min/次，2 次/d。 其中所用熏洗中藥方為本院協(xié)定方膝痛寧：懷牛膝15 g，大黃5 g，蒼術(shù)15 g，土茯苓20 g，茜草20 g，薏苡仁15 g，紅花10 g，黃柏15 g，桂枝6 g，川芎15 g。 3 周為1 個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.5.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上由專業(yè)醫(yī)師參照《平樂(lè)正骨手法學(xué)》[6]給予調(diào)衡活節(jié)法手法治療。

（1）松腰調(diào)盆。 先采用推經(jīng)、揉法、滾法、拿法等放松和調(diào)整腰與骨盆肌肉，使脊柱骨盆肌肉放松，兩側(cè)張力均衡。

（2）治股活關(guān)正力線。 第一，先釆用揉法、滾法、拿法等方法放松股部及關(guān)節(jié)周圍的肌肉，由淺入深，刺激量以患者不感覺(jué)疼痛為度。第二，采用彈撥、點(diǎn)按等手法有針對(duì)性地松解關(guān)節(jié)周圍緊張的韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊，祛除影響關(guān)節(jié)功能的外在因素，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍筋肉的相對(duì)平衡。根據(jù)患者病情，以及手法的方向、力量、作用點(diǎn)，補(bǔ)虛瀉實(shí)。 第三，根據(jù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，在順應(yīng)關(guān)節(jié)的生理功能情況下，采用牽引、旋轉(zhuǎn)等手法，進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等動(dòng)作，活關(guān)節(jié)并矯正力線。

（3）點(diǎn)穴通經(jīng)益氣血。 根據(jù)KOA 的發(fā)病特點(diǎn)選定主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、氣海、百會(huì)、陽(yáng)陵泉、足三里。 根據(jù)臨床證型選用配穴：氣滯血瘀者選血海、太沖；痰濕阻絡(luò)者選豐隆、三陰交；肝腎虧虛者選絕骨、關(guān)元；水濕內(nèi)停者選復(fù)溜。 以點(diǎn)揉手法為主，兼以點(diǎn)振手法疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，每穴1～2 min。 以上操作可根據(jù)患者的不同情況適當(dāng)調(diào)整每個(gè)操作步驟的時(shí)長(zhǎng)，每天操作1 次，3 周為1 個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 安全性評(píng)價(jià) 觀察治療期間兩組患者的體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，記錄有無(wú)對(duì)治療方案的不適，包括嘔吐、膝關(guān)節(jié)局部皮膚過(guò)敏等不良事件發(fā)生，及時(shí)對(duì)癥治療，并根據(jù)其程度判斷是否繼續(xù)參加研究。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行評(píng)定。 治愈：膝關(guān)節(jié)臨床癥狀完全消失，功能活動(dòng)正常，半年隨訪患者膝骨關(guān)節(jié)炎不復(fù)發(fā)；顯效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常；有效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療前后關(guān)節(jié)主要癥狀無(wú)明顯變化，關(guān)節(jié)功能無(wú)變化。

1.6.3 股二頭肌、股四頭肌肌群硬度指標(biāo) 采用本單位超聲科的彩色超聲診斷儀（公司：Supersonic Imagine，型號(hào)：Airplorer）進(jìn)行測(cè)量，具體操作方法為：患者仰臥、俯臥位暴露對(duì)應(yīng)肌肉，操作者以L4-15 線陣探頭，調(diào)整頻率為4～15 MHz，分別在預(yù)定點(diǎn)橫切面檢查，探頭保持90°并且與肌纖維走形方向平行，然后啟動(dòng)彈性成像模式（shear wave elastography， SWE），調(diào)整目標(biāo)區(qū)域的深度，啟動(dòng)Q-BOX 功能測(cè)量股二頭肌組織楊氏模量值，為避免誤差，所有的操作由彩超室同一醫(yī)師操作，反復(fù)采集圖像測(cè)量楊氏模量值3 次，取其平均值用于結(jié)果統(tǒng)計(jì)，由于股中間肌位置較深，故股四頭肌肌群硬度只測(cè)量其余3 塊肌肉的硬度。1.6.4 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）評(píng) 分、視 覺(jué) 模 擬 評(píng) 分（visual analogue scale，VAS） 患者疼痛程度采用VAS評(píng)分來(lái)評(píng)定，0 分為無(wú)痛，分值越高疼痛程度越重，10 分為上限，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者依據(jù)自身疼痛程度來(lái)評(píng)分。 患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用WOMAC 評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)定，治療前后分別由專業(yè)醫(yī)師評(píng)分并進(jìn)行記錄。

1.6.5 關(guān)節(jié)伸直、屈曲度測(cè)量 兩組患者在治療前后由專業(yè)醫(yī)師采用醫(yī)學(xué)量角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)的伸直、屈曲度數(shù)，并進(jìn)行記錄，為避免誤差，角度測(cè)量由同一名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以“±s”表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療結(jié)束后試驗(yàn)組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率75.0%，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者股二頭肌、股四頭肌肌群硬度（楊氏模量值）比較

兩組患者治療前肌群硬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后股二頭肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌肌肉硬度（楊氏模量值）均降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后股二頭肌、股四頭肌肌群楊氏模量值比較（±s，kPa）

表2 兩組患者治療前后股二頭肌、股四頭肌肌群楊氏模量值比較（±s，kPa）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別試驗(yàn)組n 60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后股二頭肌15.13±5.65 9.28±2.38*#15.36±5.97 13.21±3.64*股內(nèi)側(cè)肌11.23±4.62 8.25±2.95*#10.92±4.67 9.34±2.08*股直肌14.23±5.21 12.24±2.94*#15.03±5.18 13.96±3.68*股外側(cè)肌11.38±4.98 9.38±2.52*#12.06±5.36 11.22±3.05*

2.3 兩組患者WOMAC 功能評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC 功能評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后WOMAC 功能評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組WOMAC 功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC 功能評(píng)分及VAS 疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后WOMAC 功能評(píng)分及VAS 疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別試驗(yàn)組n 60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后WOMAC 78.73±7.96 23.24±4.54*#79.08±8.02 33.78±4.59*VAS 7.25±2.12 3.08±1.05*6.98±2.44 3.25±1.21*

2.4 屈伸活動(dòng)度比較

兩組患者治療前屈伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后屈伸活動(dòng)度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組在屈曲度方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸度比較[±s，（°）]

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸度比較[±s，（°）]

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別試驗(yàn)組n 60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后屈曲度120.46±15.63 142.93±14.24*#122.38±16.11 130.85±14.93*伸直度6.25±1.03 7.36±1.25*6.11±1.14 7.40±1.31*

2.5 安全性指標(biāo)比較

兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)不良事件發(fā)生，均完整參與了整個(gè)試驗(yàn)。

3 討論

KOA 是多種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)周圍肌力失衡，關(guān)節(jié)韌帶松弛、彈性低下，關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨下骨微骨折，反應(yīng)性硬化增生甚至壞死，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，甚至畸形的臨床綜合征。 中醫(yī)學(xué)把KOA歸屬為“骨痹”范疇，平樂(lè)正骨認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，KOA 發(fā)病是機(jī)體與關(guān)節(jié)局部失衡的必然結(jié)果，是以臟腑氣血失衡、筋骨動(dòng)靜失衡為核心，以整體失調(diào)失衡表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)局部的一組病變。

人是以五臟為核心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、血脈互相聯(lián)系的整體。 氣血平衡是人體健康的保證，“氣血正平，長(zhǎng)有天命”，氣生血、行血、攝血，血生氣、載氣。 臟腑化生氣血，腎藏精生髓，為先天之本，脾運(yùn)化水谷精微，為氣血化生之源，氣血滋養(yǎng)臟腑，維系五臟平衡，氣血平衡與臟腑平衡維系動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系， 任何一方面出現(xiàn)失衡則會(huì)影響另一方。 氣血、臟腑失衡是KOA發(fā)病的主要病機(jī)，人隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)以肝、脾、腎三臟為主的臟腑機(jī)能減退，影響氣血的化生，氣血化生乏源，或因外傷導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻，氣血運(yùn)行受阻，必然也會(huì)導(dǎo)致五臟失衡、臟腑失養(yǎng)。筋骨失衡也是導(dǎo)致KOA 發(fā)生的關(guān)鍵因素，筋骨協(xié)調(diào)是維系關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，筋束骨、骨張筋，骨為筋提供了附著點(diǎn)和著力點(diǎn)，筋則為骨提供了連接與動(dòng)力，筋與骨之協(xié)調(diào)是保持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)；筋骨在病理上互相影響，骨病必及筋，筋損則束骨無(wú)力，進(jìn)而影響骨的功能，腎主骨，肝主筋，脾在體合肌肉，筋骨平衡依靠氣血共調(diào)、五臟系統(tǒng)的密切配合，筋骨失衡反阻氣血循行，可見(jiàn)三者之間相互影響[9]24-57。故平樂(lè)正骨認(rèn)為對(duì)于KOA 的診治以平衡思想為指導(dǎo)，整體辨證、平衡辨證，以調(diào)理機(jī)體促進(jìn)氣血平衡、臟腑平衡為目標(biāo)，恢復(fù)筋骨平衡為宗旨，標(biāo)本兼顧、內(nèi)外兼治為手段，采用綜合治療的方法來(lái)治療KOA[9]222-227。

筋骨痛消丸是根據(jù)平樂(lè)郭氏正骨經(jīng)驗(yàn)方研制的中藥三類新藥，主要藥物組成為：丹參、雞血藤、香附、烏藥、川牛膝、桂枝、威靈仙、秦艽、白芍、熟地黃、甘草?！耙晃兜?，功同四物”：補(bǔ)血生血，功過(guò)當(dāng)歸、熟地黃；調(diào)血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎，故方以丹參為君，通過(guò)“養(yǎng)血”的作用來(lái)達(dá)到活血化瘀的目的；威靈仙通行十二經(jīng)脈，通絡(luò)止痛、化瘀開(kāi)痹；雞血藤養(yǎng)血活血，舒筋通絡(luò)；香附、烏藥行氣止痛，川牛膝活血通經(jīng)，祛風(fēng)除濕，共奏通利關(guān)節(jié)功效；熟地黃、白芍滋陰柔筋止痛；甘草調(diào)和，諸藥合用活血行氣，溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛。杜天信等通過(guò)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，證實(shí)了筋骨痛消顆粒治療KOA 的臨床療效及安全性[10]。

本研究熏洗治療采用醫(yī)院協(xié)定處方膝痛寧，方中懷牛膝補(bǔ)益肝腎、通利關(guān)節(jié)，引血下行；黃柏、大黃、茜草清熱涼血破瘀；蒼術(shù)、土茯苓、薏苡仁利濕健脾；紅花、川芎活血化瘀，行氣止痛，諸藥合用共奏調(diào)和氣血、活血化瘀、舒筋止痛之功效。此外，熏洗治療作為臨床上外用療法之一，首先，藥效直接作用于膝關(guān)節(jié)局部；其次，熱效能促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收，兩者共同作用，促進(jìn)藥效直達(dá)病灶，緩解臨床癥狀。

平樂(lè)正骨手法治療堅(jiān)持以整體辨治、筋骨并重、標(biāo)本兼治、動(dòng)靜互補(bǔ)、因人制宜、扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本原則，具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛、舒筋利節(jié)、整復(fù)筋骨、重建力學(xué)平衡、調(diào)節(jié)平衡、改善內(nèi)臟功能的作用[6]。 針對(duì)KOA 的治療，本研究采用調(diào)衡活節(jié)法手法治療，從調(diào)整腰與骨盆肌肉入手，然后采用揉法、滾法等對(duì)大腿周圍肌肉進(jìn)行由淺入深的操作，接著作用于膝關(guān)節(jié)周圍韌帶組織，最后適度活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，再配合臨證選穴進(jìn)行揉振，整體操作來(lái)促進(jìn)筋骨的平衡。

目前，對(duì)于KOA 的療效評(píng)價(jià)主要以WOMAC 功能評(píng)定、VAS 疼痛評(píng)分等作為主要參照，但上述指標(biāo)存在主觀干擾性大、不能量化等缺點(diǎn)，故本研究另將膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度單獨(dú)做為手法治療KOA 的療效指標(biāo)之一，能直觀地觀察患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善程度。SWE 是在二維超聲的基礎(chǔ)上疊加組織彈性圖，可以用于特定某一塊骨骼肌生理性松弛及收縮狀態(tài)下的彈性檢測(cè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明肌肉硬度的改變是神經(jīng)肌肉疾病的重要病理特征之一[11]，膝關(guān)節(jié)周圍肌力的失衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力發(fā)生改變，從而導(dǎo)致異常應(yīng)力作用于關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，是KOA 重要發(fā)病機(jī)制之一[12]。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，KOA 患者關(guān)節(jié)功能與股四頭肌肌群峰力矩體質(zhì)量比存在中度的負(fù)相關(guān)性，同時(shí)肌力的下降導(dǎo)致本體感覺(jué)功能變差，兩者間相互作用促進(jìn)病程的發(fā)展，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的進(jìn)一步加重[13]。 本研究團(tuán)隊(duì)前期的試驗(yàn)結(jié)果顯示股二頭肌、股四頭肌肌群的楊氏模量值與WOMAC 各項(xiàng)評(píng)分均呈中度正相關(guān)，與關(guān)節(jié)活動(dòng)度呈中度負(fù)相關(guān)，因此，本研究采用SWE實(shí)時(shí)、定量顯示組織彈性，檢測(cè)股二頭肌、股四頭肌肌群肌肉硬度，作為評(píng)估治療方案的臨床療效指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者治療后可見(jiàn)股二頭肌、股四頭肌肌群硬度降低，并且該指標(biāo)在試驗(yàn)組的值更低。

綜上所述，平樂(lè)正骨手法聯(lián)合筋骨痛消丸口服、中藥熏洗治療KOA 不僅能改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能，有效緩解疼痛，并且能夠改善KOA 患者周圍肌肉的硬度，值得臨床應(yīng)用推廣。