吳淑輝，朱明芳*，張 曦，劉銀格，張娟娟

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005）

痤瘡是一種累及毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]，好發(fā)于青少年人群顏面部等皮脂分泌旺盛的部位，其皮損輕者可以出現(xiàn)粉刺、丘疹，重者可以表現(xiàn)為膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)和疤痕[2]。 隨著近年來(lái)環(huán)境、壓力及生活方式等諸多因素的影響，痤瘡發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，最新痤瘡診療指南指出我國(guó)超過(guò)95%的人群會(huì)有不同程度的痤瘡發(fā)生，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國(guó)青少年痤瘡發(fā)病率高達(dá)70%～87%[3]。本病為損容性疾病，對(duì)青少年的社交、心理健康造成了極大的影響[4]，有研究表明其危害程度已超過(guò)了哮喘、癲癇等重大疾病，是當(dāng)今社會(huì)導(dǎo)致青少年自殺率明顯升高的皮膚病之一[5]。 中醫(yī)注重審癥求因，從整體調(diào)理人體機(jī)能，外治、內(nèi)服等多種治法結(jié)合，效果明確，不僅能夠治療痤瘡，還能治療相對(duì)應(yīng)的伴隨癥狀，如月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢(mèng)等，且不良反應(yīng)少，具有廣闊的發(fā)展前景。 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承研究中發(fā)揮了重要作用，集合“術(shù)語(yǔ)規(guī)范、信息采集、分析挖掘”于一體的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘軟件的出現(xiàn)，大大提高了數(shù)據(jù)處理的效率和準(zhǔn)確率，研究表明數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果與臨床實(shí)際應(yīng)用基本一致，對(duì)于總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)具有一定的指導(dǎo)作用[6]。

朱明芳教授為全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維、湖南省名老中醫(yī)歐陽(yáng)恒教授跟師弟子，主持了國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五科技支撐項(xiàng)目“歐陽(yáng)恒臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想研究”。朱教授從事皮膚科臨床工作20 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)尋常痤瘡的診療有獨(dú)特的見解。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析朱明芳教授日常治療尋常痤瘡的處方，分析其用藥規(guī)律，總結(jié)其用藥經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療痤瘡提供可靠臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選擇2013 年6 月至2016 年10 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)朱明芳教授門診診治的尋常痤瘡患者處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合尋常痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡14～50 歲；臨床資料完整可靠；在本次治療前半年內(nèi)未接受相關(guān)治療；處方用藥藥物名稱及用量記錄清楚完整；服用朱明芳教授所開湯劑治療；就診以尋常痤瘡為主要病癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有中藥過(guò)敏史的患者；處于妊娠或哺乳期患者；具有嚴(yán)重的原發(fā)性心肺疾病或影響其生存的嚴(yán)重疾病、免疫缺陷性疾病患者；合并精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.5.1 糾錯(cuò)與填補(bǔ) 按規(guī)范化語(yǔ)言錄入病歷資料；填補(bǔ)病歷資料中缺如項(xiàng)，如辨證分型、方劑名稱等，與朱明芳教授交流后補(bǔ)充完善；如遇到無(wú)法對(duì)應(yīng)或補(bǔ)充情況，則為空缺。

1.5.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 中藥名稱參考2015 年版《中華人民共和國(guó)藥典》[8]予以規(guī)范；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)、證型、病名等參照“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]予以統(tǒng)一規(guī)范；對(duì)于同一癥狀或者相似癥狀，包括舌苔、脈象均采用統(tǒng)一表達(dá)形式；如舌邊紅、舌尖紅統(tǒng)稱為舌紅；土貝母、浙貝母統(tǒng)稱為貝母；對(duì)于未統(tǒng)一為“自擬方”的藥物組合，規(guī)范為“自擬方”。西醫(yī)描述語(yǔ)言統(tǒng)一為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。

1.6 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)預(yù)處理后，由記錄人員進(jìn)行反復(fù)檢查及核對(duì)后，提取符合要求病案作為最終數(shù)據(jù)挖掘病案。將整理的病案患者姓名、性別、年齡、辨證分型、方名、處方用藥等信息錄入Excel“朱明芳教授治療尋常痤瘡門診處方整理簡(jiǎn)表”，采用專人雙份錄入并進(jìn)行雙人核對(duì)。 將表格導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 19.0，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等統(tǒng)計(jì)方法，分析尋常痤瘡的主要癥狀、方劑藥物組合頻次、核心藥物、藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則、藥物間關(guān)聯(lián)度等，最后將結(jié)果導(dǎo)出，同時(shí)在朱明芳教授指導(dǎo)下結(jié)合統(tǒng)計(jì)軟件結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 一般特性

本次研究共收集病案303 例，其中女性285 例，男性18 例，男女比例1∶15.8。年齡最小者15 歲，最大者47 歲，平均年齡(26.64±3.37)歲。

2.2 頻數(shù)分析

2.2.1 癥狀 采用頻數(shù)分析方法分析尋常痤瘡常見癥狀，其中頻率大于1%的癥狀見表1。 尋常痤瘡患者除皮損外，有19 種癥狀出現(xiàn)頻率大于1%，其中頻率大于10%的癥狀由高到低依次為皮疹、口干欲飲、面油膩、失眠多夢(mèng)、便秘、痛經(jīng)、小便黃、月經(jīng)量少、月經(jīng)夾血塊；頻率在5%～10%之間的癥狀有：便溏、口苦口臭、月經(jīng)延遲、月經(jīng)周期紊亂。

表1 303 例尋常痤瘡患者癥狀頻數(shù)分析

2.2.2 舌脈象 303 例舌質(zhì)及舌苔中頻率大于5%的各有4 種，其中舌淡紅者最多，占52.4%，舌紅者占20.8%，苔薄黃者占43.0%，苔薄白者占32.4%。脈象中頻率大于3%的共有12 種，其中滑脈最為常見，占15.5%，其次為滑數(shù)、弦、濡、浮數(shù)、濡數(shù)等。 見表2-3。

表2 303 例尋常痤瘡患者舌象頻數(shù)分析

表3 303 例尋常痤瘡患者脈象頻數(shù)分析

2.2.3 中藥 303 首處方共使用中藥4 773 頻次，平均每例處方用藥15.75 味。頻數(shù)在20 次以上的藥物共有65 味，累計(jì)頻數(shù)達(dá)3 998 次，累計(jì)頻率達(dá)83.7%，為治療痤瘡的主要藥物；10 味中藥使用頻次超過(guò)100 次，為治療痤瘡的核心藥物；其中甘草使用頻率100%，考慮甘草具有調(diào)和諸藥之功，在中藥方劑研究中常不納入治療的核心藥物，但其確有清熱解毒作用，能夠治療熱毒瘡瘍，故仍把甘草作為治療痤瘡的主要藥物，但不納入聚類分析。303 例處方中頻次居前30 的中藥見表4，其中頻次位居前10 由高到低依次為：甘草、白芷、薄荷、夏枯草、馬鞭草、山楂、瓜蔞皮、陳皮、連翹、梔子。 在使用頻次最高的前25味中藥中清熱藥最多共有12 味，依次為：夏枯草、馬鞭草、連翹、梔子、決明子、四季青、茺蔚子、生地黃、地骨皮、知母、黃芩、牡丹皮。

表4 303 例尋常痤瘡患者中藥頻數(shù)（≥50）分布

2.3 聚類分析

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)頻次前40 味中藥進(jìn)行聚類分析。 通過(guò)以中藥作為變量進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)藥物間關(guān)系密切，從中求得在治療上關(guān)系密切的藥對(duì)12 個(gè)，見表5。 在所得的藥對(duì)中X1、X9 藥對(duì)均為皮類藥物，其中X1 屬于利水消腫藥對(duì)，X2為發(fā)散風(fēng)熱藥對(duì)，X3 為清瀉肺熱藥對(duì)，X4 為散結(jié)消瘀藥對(duì)，X5 為清熱利水藥對(duì)，X6 為清熱涼血藥對(duì)，X7 為清熱滋陰藥對(duì)，X8 為燥濕化痰藥對(duì)，X10為清熱利濕藥對(duì)，X11 為行氣利水藥對(duì)，X12 擅消腸胃積滯藥對(duì)。

表5 303 例尋常痤瘡患者治療上關(guān)系密切藥對(duì)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS 19.0 軟件通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法對(duì)“癥狀→中藥”“中藥→癥狀”進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)定支持度大于8%，置信度大于85%，由關(guān)聯(lián)分析可知面部油膩多用佩蘭、梔子、瓜蔞皮、白術(shù)、夏枯草、白芷等藥物；失眠多夢(mèng)多用茺蔚子、連翹、夏枯草、白芷；口干欲飲多用透骨草、夏枯草、白芷等；白芷亦可用于苔薄黃、脈沉細(xì)、行經(jīng)夾瘀、脈沉細(xì)等癥狀；薄荷亦可用于舌紅、失眠多夢(mèng)、面油膩等癥狀。 見表6-7。

表6 303 例尋常痤瘡患者“癥狀→中藥”關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表7 303 例尋常痤瘡患者“中藥→癥狀”關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

3.1 病性多實(shí)，病位多在肺脾胃

《素問·生氣通天論》中記載“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，汗出后復(fù)感風(fēng)邪，輕者郁結(jié)于肌表凝液為濕而皶，重者郁久化熱為痤。 陳實(shí)功認(rèn)為素體血熱郁滯，胃腸濕熱，上犯嬌肺，發(fā)為痤瘡。 結(jié)合癥狀頻數(shù)分析表可知，患者除皮損外，排名前位的癥狀大多與肺脾胃相關(guān)，這與朱明芳教授認(rèn)為痤瘡病位多在肺脾胃是一致的。 外感病邪，首先犯肺，加之青春期人群素體陽(yáng)勝，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)邪，上蒸于顏面部，則發(fā)為痤瘡，郁久化熱，熱擾心神，則可出現(xiàn)口干欲飲、失眠多夢(mèng)、煩躁等；肺與大腸相表里，肺失宣降，亦可導(dǎo)致大便不通，出現(xiàn)便秘等癥狀[10]。 若嗜食肥甘厚膩、生冷辛辣刺激之品，易損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，濕聚痰凝，郁久化熱，上蒸頭面，發(fā)為痤瘡，故痤瘡患者除可見皮損外，還可見面油膩、大便粘膩等。故朱明芳教授治療痤瘡多從肺脾胃入手，多選用入肺脾胃三經(jīng)之藥，但在臨床治療上，朱明芳教授不僅僅局限于肺脾胃臟腑，肝郁氣滯型、沖任不調(diào)型易可見于痤瘡患者。 肝郁氣滯，氣郁化火，肝郁脾虛，濕熱互結(jié)，加之腎陰不足于下，心火內(nèi)生于上，故臨床上女性痤瘡患者可見煩躁易怒、月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等。

3.2 濕熱多見，治以清熱祛濕為主

由舌象頻數(shù)分析可知，舌紅苔黃最為常見，表明痤瘡患者多表現(xiàn)為熱象。在脈象中，滑脈最為常見，滑數(shù)、濡、濡數(shù)亦為常見脈象。嗜食肥甘厚膩、生冷辛辣刺激等物，易致脾胃損傷，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，濕聚痰凝，郁久化熱，致濕熱互結(jié)。另外由于現(xiàn)代生活壓力逐漸增大，易出現(xiàn)煩躁易怒等情志問題，致肝郁氣滯，肝郁乘脾，脾虛濕勝，肝郁化火，肝火夾濕上攻于面，致濕熱互結(jié)。濕熱之邪，上蒸于頭面肌表，閉塞毛竅，熱盛肉腐，發(fā)為痤瘡。故朱明芳教授常選用清熱祛濕之藥治療痤瘡。清熱藥大多性味苦寒，寒能清熱，苦者能燥、能泄，“熱者寒之”，苦寒共奏清熱燥濕之效。在臨床上，朱明芳教授不僅僅注重用苦寒之藥直清其熱，也注重藥物之間的配伍，往往在使用苦寒之藥時(shí)亦佐以甘平，使其寒涼而不傷胃，顧護(hù)正氣，亦可佐以辛味藥物，取其“能散、能行”之功，發(fā)散風(fēng)熱，行氣散結(jié)。

3.3 善用白芷治療尋常痤瘡

《本草綱目·草部》云：“白芷，色白味辛，行手陽(yáng)明；性溫氣厚，行足陽(yáng)明；芳香上達(dá)，入手太陰肺經(jīng)”，“所在之病不離三經(jīng)”，能夠治療“三經(jīng)分熱、三經(jīng)濕熱”。尋常性痤瘡發(fā)病部位多見于肺脾胃，濕熱內(nèi)生、外感風(fēng)熱可誘導(dǎo)或加重痤瘡發(fā)病，白芷芳香燥濕，其質(zhì)又屬滑潤(rùn)，能合利血脈，使祛濕而不傷陰，又兼發(fā)散風(fēng)熱之功，入手太陰肺經(jīng)，能發(fā)散肺經(jīng)風(fēng)熱，同時(shí)能引藥歸經(jīng)，是以用于治療痤瘡能夠發(fā)揮良好臨床療效。 現(xiàn)代藥理研究亦支持白芷作為治療痤瘡的主要藥物，陳湘君等[11]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)篩選出20 種白芷有效成分，發(fā)現(xiàn)白芷可以通過(guò)調(diào)控磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/絲蘇氨酸蛋白激酶Akt、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（FGFR2）等多種信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗痤瘡作用；Choi JN 等[12]研究表明白芷活性成分β-谷甾醇可以通過(guò)降低一氧化氮合成，進(jìn)而減少炎性因子的分泌而發(fā)揮抗炎作用。

3.4 以皮治皮

“以皮治皮”為歐陽(yáng)恒教授根據(jù)中藥藥像學(xué)原理，在“取類比象思維”的指導(dǎo)下，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，取植物或動(dòng)物皮部用于某些皮膚病的治療方法。在辨證論證的基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家在治療皮膚相關(guān)疾病時(shí)，?；凇耙云ぶ纹ぁ崩碚撨x用皮類藥物治療。趙炳南教授基于《六科準(zhǔn)繩》五皮飲創(chuàng)立多皮飲，取其“以皮達(dá)皮”之意，較五皮飲更有涼血疏風(fēng)止癢之功[13]；艾儒棣教授基于“以皮治皮”理論自創(chuàng)五皮飲（桑白皮、地骨皮、紫荊皮、白鮮皮、牡丹皮）用于瘙癢性皮膚病，臨床效果顯著[14]；國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授在治療頑固性痤瘡時(shí)亦常用皮類藥物桑白皮、地骨皮、牡丹皮、白鮮皮等，共奏清熱涼血、解毒止癢，減輕患者痛癢感，減少抓撓而減輕皮損的再次損害[15]。

朱明芳教授為歐陽(yáng)恒教授跟師弟子，參與收集整理了204 份歐陽(yáng)恒教授臨證病歷，并從理法方藥全面總結(jié)歐老臨證思辨特點(diǎn)和處方用藥規(guī)律。 在尋常性痤瘡的治療中，朱教授喜用地骨皮、桑白皮、冬瓜皮、茯苓皮、牡丹皮、瓜蔞皮、石榴皮等皮類藥物。地骨皮性寒，有“涼血除蒸，清肺降火”之功，善降肺中伏火；桑白皮性寒，能“瀉肺，降氣，散血”，“長(zhǎng)于利小水，乃實(shí)則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者宜之”，故桑白皮可入肺經(jīng)氣分，善清肺中實(shí)火。 桑白皮、地骨皮合用既清瀉肺火，又無(wú)傷津破耗正氣之弊。瓜蔞皮性味甘寒，歸肺胃經(jīng)，既能清瀉肺中實(shí)熱，又兼行氣化痰、寬胸散結(jié)之功效；牡丹皮性味苦寒，可“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱”，善瀉血中伏火，而又活血，使血流暢而不留瘀，血熱清而不妄行。 又輔以冬瓜皮、茯苓皮，利濕健脾，使得濕熱盡出而又不傷正氣。石榴皮性酸、澀、溫，歸大腸經(jīng)，大腸與肺相表里，肺主皮毛，可使藥物走表而達(dá)皮膚，研究表明石榴皮提取物可以有效抑制痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)，改善痤瘡瘢痕形成[16-17]。

綜上，朱明芳教授認(rèn)為尋常痤瘡病性多實(shí)，病位多在肺脾胃，治宜清熱祛濕為主，注重藥物性味歸經(jīng)的選擇，同時(shí)善用白芷及皮類藥物治療。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，總結(jié)朱明芳教授治療尋常痤瘡用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床尋常痤瘡的治療提供指導(dǎo)意見，然而本次研究由于病案的復(fù)雜性、多變性等因素，使得數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果具有一定的局限性，仍需不斷完善。