劉紅華，劉邁蘭，鐘 歡，劉 密，3，歐陽里知，曹佳男，常小榮*，謝 輝*

（1.湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙410208；3.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽410300；4.郴州市第一人民醫(yī)院西院，湖南 郴州423000）

功能性腹瀉（functional diarrhea， FD）是指排除腸道疾患以及腸道細菌、病毒或寄生蟲感染等致病因素，且經檢查未發(fā)現腸道器質性病變，持續(xù)或反復出現排便次數增多以及稀便或水樣便，不伴有腹痛或腹脹等腹部不適癥狀的一種臨床常見的胃腸道綜合征[1-2]。 《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，指出虛寒下利的治療當遵循溫陽之法。《世醫(yī)得效方》：“泄利不止，灸臍中，名神闕穴，五壯或七壯，艾炷如小箸頭大，及關元穴三十壯”，指出治療泄瀉當施以灸法補之。 隔姜灸艾絨能溫中驅寒， 生姜性溫、味辛，歸脾、胃、肺經，將艾柱燃于姜片上對穴位產生溫熱作用，通過經絡傳導于臟腑，艾灸、姜、穴位交互作用，以達溫經散寒、扶正補虛之功，對虛寒、陷下、虛損等疾病具有獨特療效[3-5]。 本研究選擇虛寒型功能性腹瀉患者（包括脾胃虛弱型和腎陽虛衰型功能性腹瀉）為研究對象，評估隔姜灸干預虛寒型FD 臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

虛寒型FD 病例來源于2014 年7 月至2015 年7 月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科與脾胃病科門診患者，受試者在納入觀察之前均由本人簽署知情同意書，研究方案通過了醫(yī)院的倫理委員會審批。全部病例采用隨機、平行、對照原則，把符合納入標準的患者隨機分為隔姜灸組與中藥組，每組30例，中藥組有3 例納入后因工作原因未曾開展治療，視為剔除病例，2 例療程中自行退出，3 例自行中途更換治療方法視為脫落病例；艾灸組2 例因外出參加學習、3 例無法接受艾條的味道僅治療1次，視為脫落病例。 實際完成FD 患者47 例，其中隔姜灸組25 例，中藥組22 例。 兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組性別、年齡、病程比較（±s）

表1 兩組性別、年齡、病程比較（±s）

組別 n 性別/例男 女 年齡/歲 病程/月隔姜灸組中藥組25 22 9 8 16 14 45.04±11.92 48.23±12.03 8.92±2.45 9.23±2.22

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]慢性泄瀉診斷標準：大便次數增多，每日3 次以上，便質稀溏或成水樣便，大便量增加；癥狀持續(xù)1 d 以上；慢性久瀉起病緩慢，病程較長，反復發(fā)作，時輕時重。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 （1）脾胃虛弱型：主癥包括大便時溏時瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，舌質淡；次癥包括食后腹脹，食欲不振，倦怠乏力，神疲懶言，苔薄白，脈細弱。 （2）腎陽虛衰型：主癥包括晨起泄瀉，大便清稀，或夾不消化食物，舌質淡胖，苔白；次癥包括臍腹冷痛，喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細[7]。

1.2.3 西醫(yī)診斷標準 參照《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準》[8]中功能性腹瀉的診斷標準。診斷前癥狀出現至少6 個月，近3 個月至少75%的排便為不伴腹痛的松軟(糊狀)或水樣便。 參照《中國腹瀉病診斷治療方案》[9]慢性腹瀉病程在2 個月以上，慢性腹瀉輕型病情為未出現脫水與中毒癥狀。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 （1）符合上述中醫(yī)診斷標準，辨證屬脾胃虛弱型或腎陽虛衰型；（2）符合西醫(yī)診斷標準，屬慢性腹瀉輕型者；（3）年齡在20～70 歲；（4）電子纖維腸鏡檢查排除腸道器質性病變者；（5）施治部位無皮損、感染、疔腫、皰疹及瘢痕者；（6）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 （1）確診為痢疾、霍亂，或者為全身性疾病、腸道感染與腸道器質性病變、寄生蟲感染、藥源性、惡性腫瘤、中毒、糖尿病以及甲亢等引起的腹瀉；（2）合并嚴重心腦血管、造血系統(tǒng)、肝、腎、內分泌疾病，以及其他正在用藥治療且影響試驗觀察的腹瀉以外的疾?。唬?）妊娠或準備妊娠與哺乳期婦女；（4）病人不同意接受本方案治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 隔姜灸組 （1）取穴，將穴位分為兩個穴組：①神闕、天樞（雙側）、上巨虛（雙側）；②脾俞（雙側）、大腸俞（雙側）。每日取1 個穴組，交替進行。（2）穴位定位：參照沈雪勇“新世紀第二版”全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經絡腧穴學》[10]。 （3）隔姜灸操作：①將生姜洗凈切片，直徑2 cm，厚3 mm，針尖在姜片中心穿刺數孔；②將艾絨搓成直徑l cm，高約1.5 cm的圓錐體(每個稱之為一壯)數個備用(下稱艾炷)；③為避免姜片過熱灼傷皮膚，可于上述穴位涂抹少量萬花油，每個穴位放置一片生姜片，然后將艾炷置于生姜片上，點燃；當艾炷燃盡后易炷再燃；每穴灸5壯；④注意事項：觀察患者感受，若患者感覺皮膚灼熱疼痛不能耐受時，可將姜片提起片刻再灸或略微移動。 若姜片燒焦，則更換姜片再灸。

1.4.2 中藥組 參苓白術散加干姜（人參20 g、白術20 g、茯苓20 g、山藥20 g、蓮子10 g、白扁豆15 g、薏苡仁10 g、砂仁10 g、桔梗10 g、炒甘草20 g、干姜10 g），每日1 劑，水煎服，300 mL，分早晚兩次溫服。

1.4.3 療程 兩組均連續(xù)觀察2 個療程，6 d 為1個療程，療程中間休息1 d。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效評定指標 （1）腹瀉臨床癥狀積分：參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]。（2）大便性狀積分：根據1997 年《北歐腸胃病學雜志》Bristol 大便分類法，以分型計分，1 型對應1 分，2 型對應2 分，以此類推。 如一日多次排便，記錄分數最大的一次。 上述指標于治療前、入組7 d、入組14 d、隨訪第14 d 時各評測1 次。

1.5.2 療效評價標準 參照國家藥品監(jiān)督管理局2002 年5 月《中藥新藥臨床研究指導原則》及《腹瀉病療效判斷標準的補充建議》[12]臨床療效判定標準。治愈：大便性狀與次數恢復正常，全身癥狀、體征基本消失，積分減少≥95%；顯效：大便性狀與次數明顯好轉，全身癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：大便性狀與次數好轉，全身癥狀、體征有所改善，積分減少≥30%；無效：大便性狀與次數無好轉，全身癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，積分減少＜30%。

療效評分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

愈顯率=（治愈+顯效）/患者例數×100%

有效率=（治愈+顯效+有效）/患者例數×100%

1.5.3 安全性評估 詳細記錄研究過程中發(fā)生的與干預措施相關的不良反應，以及與不良反應相關的處理辦法。

1.6 統(tǒng)計方法

所有臨床資料數據由SPSS 19.0 建立編輯與統(tǒng)計分析。 計量資料以“±s”表示，組內治療前后比較用配對樣本t 檢驗；組間比較用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學性意義。

2 結果

2.1 兩組治療后總體療效評定

隔姜灸組愈顯率為48.00%，中藥組愈顯率為22.72%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；隔姜灸組與中藥組總有效率分別為84.00%、72.73%，兩組間總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組治療結束總體療效比較（例）

2.2 兩組腹瀉臨床癥狀積分比較

2.2.1 兩組腹瀉臨床癥狀總積分比較 與治療前比較，兩組治療第7 天、第14 天、治療后第14 天隨訪兩組腹瀉臨床癥狀總積分降低（P＜0.01）。兩組癥狀總積分組間比較顯示，各時間點兩組癥狀總積分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀總積分的比較(±s)

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀總積分的比較(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別隔姜灸組中藥組n 25 22治療前24.16±5.53 24.18±4.93治療第7 天20.72±5.14**21.55±5.04**治療第14 天16.84±5.31**18.73±4.88**治療后第14 天18.50±5.09**19.13±5.01**

2.2.2 兩組腹瀉各癥狀積分比較 與治療前比較，隔姜灸組治療第7 天大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀積分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）； 中藥組治療第7 天，大便泄瀉、腸鳴、倦怠乏力、形寒肢冷、神疲懶言癥狀差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 治療第14 天、治療后第14 天隨訪，兩組大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳、神疲懶言、形寒肢冷癥狀積分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療第7 天時，隔姜灸組在改善大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀有優(yōu)勢，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中藥組在改善倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療第14 天時，隔姜灸組在改善大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀有優(yōu)勢（P＜0.05），中藥組在改善神疲懶言、倦怠乏力、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后第14天隨訪時，隔姜灸組在改善患者大便泄瀉、腸鳴癥狀具有優(yōu)勢， 積分差值組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中藥組在改善神疲懶言、倦怠乏力、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢，積分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

2.3 大便性狀積分比較

兩組治療第7 天、第14 天、治療后第14 天隨訪與治療前比較，大便性狀積分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組在各時間點比較，大便性狀積分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表5。

2.4 安全性評估

艾灸組有2 例患者因艾條燃燒時艾灰脫落，燙傷局部皮膚組織，予以燙傷膏局部涂抹，約5 d 后恢復正常。

3 討論

作為最常見的消化道功能性胃腸病之一，FD因其復發(fā)率高，病程漫長，患者反復就醫(yī)，對日常生活帶來很大困擾，嚴重影響生活質量。 虛寒型FD 患者由于脾胃虛弱或虛寒，陽氣失于輸布所致納差、腹脹或脘腹冷痛、泛吐清水、大便溏泄、清稀等癥，因此，治宜溫法，扶陽助氣以恢復脾運功能。 “溫補之法，莫過于灸法”，明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學入門》總結有“虛者，灸之使火氣以助元陽也”。灸者，乃艾之火攻，能壯人陽氣、扶正補虛。艾火持續(xù)燃燒，使溫熱之氣由孔穴傳達經絡，十二經脈循環(huán)全身，直達五臟六腑，能溫陽濟陰，培補元氣[13]。

表4 兩組治療前后各時間點各癥狀積分比較(±s)

表4 兩組治療前后各時間點各癥狀積分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與中藥組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

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隔姜灸利用生姜之溫性與灸火之熱力相結合，共同發(fā)揮溫中散寒、健脾補腎之功效，同時相對直接灸而言火力較為溫和，患者易于接受。 楊繼洲《針灸大成》即有記載“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之?！睆埦霸浪额惤泩D翼》載有“單用生姜切薄片，放于痔痛處，用艾柱于姜上灸三壯，黃水即出，自消散矣”。 生姜中姜辣素以及揮發(fā)油成分經艾灸熱力滲透至穴位中，兩者相互作用，溫經散寒、調和氣血、健脾和中，使藥力滲透入穴位深部，增強療效以達到“以溫達補”。隔姜灸有熱輻射、光輻射等物理效應，其艾灸、生姜有效化學成分可滲透表皮組織并被機體吸收，達到治療疾病的作用[14-16]。隔姜灸[17]可有效調節(jié)慢性腹瀉患者免疫功能，抑制結腸組織炎癥細胞滲出、降低炎性細胞因子含量，減輕炎癥反應。

表5 兩組大便性狀積分的比較(±s)

表5 兩組大便性狀積分的比較(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別隔姜灸組中藥組n 25 22治療前5.88±0.73 5.95±0.65治療第7 天5.60±0.65**5.73±0.55**治療第14 天5.00±0.65**5.27±0.55**治療后第14 天5.10±0.75**5.17±0.49**

本課題組選取神闕、天樞、上巨虛、脾俞、大腸俞5 個穴位開展系統(tǒng)的臨床病例研究。神闕為元神之門戶，有回陽救逆、開竅蘇厥之功效，該穴位于腹之中部，借助隔姜灸溫熱芳香之力能培補元氣、溫陽止瀉。 天樞穴屬足陽明胃經，主陽明脈氣所發(fā)，為大腸募穴，具有溫通陽氣之功效，為治療腸腑病癥之要穴。上巨虛為大腸經下合穴，可治各種胃腸病癥；脾俞穴為脾臟背俞穴，可益氣健脾、調和氣血，為治療脾胃疾病之要穴；大腸俞理氣、調和腸胃，外輸大腸腑水濕之氣。以上5 穴配伍，施以隔姜灸，佐以姜之辛、熱之性，能溫中散寒、補益脾胃，標本兼治，共奏溫補元陽，固本止瀉之功效。 參苓白術散首載于《太平惠民和劑局方》，此方能健脾益氣、滲濕止瀉，臨床此方加減廣泛應用于各類脾虛泄瀉證，取得較好的臨床療效[18]，優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。本研究在參苓白術散方基礎上再加干姜，干姜味辛，性熱。 歸脾、胃、心、肺經，具有溫中回陽之功效，與人參、白術、甘草合為理中湯，溫中祛寒，補氣健脾，諸癥自除。 選取神闕、天樞、上巨虛、脾俞、大腸俞5個穴位開展系統(tǒng)的臨床病例研究，結果表明：（1）隔姜灸組與中藥組兩種治療方法對虛寒型功能性腹瀉皆有效，兩組總體療效相當；（2）隔姜灸組與中藥組均能改善虛寒型FD 患者的腹瀉常見臨床癥狀總積分與大便性狀積分，兩組療效相當；（3）隔姜灸組在改善虛寒型FD 患者大便泄瀉、腸鳴、食欲不佳、噯氣等臨床癥狀具有一定優(yōu)勢，愈顯率高，起效更快；中藥組在改善虛寒型FD 患者倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷等臨床癥狀具有一定優(yōu)勢。

本課題研究結果發(fā)現，雖然治療結束隔姜灸組與中藥組總體療效相當，但是干預一周時，隔姜灸組大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳等胃腸道運動異常的癥狀明顯改善，在改善患者主癥的起效時間上有著顯著優(yōu)勢，隨著治療時間延長，逐漸體現對整體功能狀態(tài)也就是主癥之外的兼癥的調節(jié)作用，這也說明隔姜灸在腹部與背部相應腧穴進行艾灸時起效順序是局部再到整體。相反地，中藥組在改善倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷等整體癥狀從治療第7 天便體現優(yōu)勢，隨后逐步體現為對胃腸運動功能的調整，說明中藥起效順序是先整體后局部。隨訪結果表明兩種干預方法最終療效并無顯著差異，可能與FD臨床特點相關，因此，進一步優(yōu)化FD 的治療手段或多手段結合可能更為重要，中藥組和隔姜灸組結合是否既能快速改善目標癥狀，同時也能同步調節(jié)整體狀態(tài)，局部與整體效應的相互配合是否能進一步提升臨床療效也值得進一步探索。

綜合以上結果，本研究認為隔姜灸能夠溫補中陽、益氣健脾和胃，可以有效改善脾胃虛寒臨床癥狀，具有“以溫達補”效應，對中醫(yī)辨證屬于虛寒型的FD療效確切、穩(wěn)定且遠期療效佳，操作簡、便、效、廉，無依賴性，無口服藥之苦，患者依從性較高，故可作為治療虛寒型FD 的優(yōu)選療法。