范麗紅，方 園，黃 河，曹佳男，歐陽(yáng)里知，劉 密，3*，常小榮*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；3.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽(yáng)410300）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是指胃黏膜萎縮常伴腸的上皮細(xì)胞取代或細(xì)胞不典型增生的一種常見(jiàn)胃部疾病[1]，我國(guó)CAG 患病率在各個(gè)地區(qū)有所不同，高者達(dá)44.8%，且隨年齡增加，患病率不斷增加，老年患者的發(fā)病率最高[2]。 已經(jīng)證實(shí)多種因素可以加重胃黏膜的損傷，如幽門螺桿菌感染、不良飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期飲酒、吸煙及膽汁反流等。目前，臨床上對(duì)于CAG 的治療主要是以幽門螺桿菌抑制、飲食療法、誘因消除等對(duì)癥治療為主，但治療效果不佳。 治療過(guò)程中疾病反復(fù)發(fā)作，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者容易對(duì)治療喪失信心，影響治療效果[3]。 針刺與艾灸均屬于兩種重要的中醫(yī)特色療法，是臨床治療CAG 的常用方法之一[4-5]。 但既往研究主要關(guān)注艾灸或針刺治療CAG 的病癥短期療效評(píng)價(jià)，對(duì)不同證候型CAG 的治療效果的比較研究甚少。故本研究引入兩種不同證候型，探討艾灸與針刺療法在不同證候型CAG 中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來(lái)源于2016 年9 月至2018 年3 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院及湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院6 個(gè)中心的患者，共納入患者150 例，同步進(jìn)行臨床研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為艾灸組、針刺組、藥物組，每組各50 例，共脫落11 例，針刺組脫落2 例，艾灸組脫落5 例，藥物組脫落4 例，有效研究率為92.67%，實(shí)際完成139 例，針刺組48 例，艾灸組45例，藥物組46 例。各組患者的病程、性別、年齡、中醫(yī)癥候分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行胃鏡病理確診，西醫(yī)診斷參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[6]。中醫(yī)癥候分型參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009 年）》[7]中肝胃不和證或脾胃虛寒證診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在20～70 歲之間者；符合CAG 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合CAG 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且證型為肝胃不和或脾胃虛寒型者；自愿參加并簽署知情同意書者。同時(shí)符合以上幾項(xiàng)才能納入本研究。

表1 各組GAG 患者一般資料比較

1.2.3 排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患、意識(shí)不清或不能表達(dá)癥狀者；合并消化性潰瘍、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷有惡變者；合并腎、肝、腦、心等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；孕婦、哺乳期婦女及近6 個(gè)月有妊娠要求者；正在參加其它臨床試驗(yàn)者。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后患者沒(méi)有遵守試驗(yàn)方案。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；研究期間病情惡化需要緊急治療而終止者。

1.3 治療方法

本項(xiàng)研究中的治療均由各醫(yī)院熟練的針灸醫(yī)生實(shí)施，各組均連續(xù)治療8 周，治療后第16 周后隨訪。1.3.1 基礎(chǔ)治療 合并有幽門螺旋桿菌感染者，進(jìn)行四聯(lián)療法基礎(chǔ)治療：口服阿莫西林膠囊，每次1 g，每天2 次，早晚飯后使用；口服膠體果膠鉍劑，每次1 包，每天4 次，早中晚餐前及睡前半小時(shí)；口服泮托拉唑腸溶片，每次40 mg，每天2 次，早晚餐前半小時(shí)，連續(xù)治療2 周；口服克拉霉素片，每次0.5 g，每天2 次，早晚各1 次。3 組患者中有合并幽門螺旋桿菌感染者，在四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上分別進(jìn)行針刺、艾灸及口服維酶素片。

1.3.2 針刺組 主穴：足三里、中脘、內(nèi)關(guān)；配穴：肝胃不和型配太沖、陽(yáng)陵泉；脾胃虛寒型配關(guān)元、氣海。操作方法參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[8]進(jìn)行施針。 常規(guī)消毒取穴部位，選用0.35 mm×40 mm 的無(wú)菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，生產(chǎn)許號(hào)：20170011）。針刺得氣后，用電子針灸儀（Hwato/華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172270675）15 Hz 連續(xù)波電流刺激30 min，隔日1 次。

1.3.3 艾灸組 取穴同針刺組，選用1.7 cm×21 cm溫灸純艾條（華佗牌，湖南省醫(yī)藥保健品進(jìn)出口公司）溫和灸，艾條的燃端距穴位2～3 cm，病人自覺(jué)溫?zé)崾孢m為適宜高度。 如患者感覺(jué)灼痛， 稍微上提片刻，然后再繼續(xù)灸治，每次施灸30 min，隔日1 次。

1.3.4 藥物組 口服維酶素片（新鄉(xiāng)恒久遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司，0.2 g×100 片/瓶），一次4～6 片，一日3 次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀積分[7]從患者的胃脘痛、反酸、胃脹、噯氣、惡心、嘔吐及納差等方面進(jìn)行評(píng)分，分為4個(gè)等級(jí)，依次是無(wú)、輕、中、重，賦以的分值分別是0、2、4、6 分。 分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 中醫(yī)證候積分[9]肝胃不和型從胃痛連及兩肋、泛酸、噯氣、矢氣則痛舒、喜長(zhǎng)嘆息5 個(gè)主癥以及胸悶、食少、大便不暢等次癥進(jìn)行評(píng)分；脾胃虛寒型從胃脘隱痛、喜溫喜按、食后脹悶痞滿、納呆、大便稀溏或泄瀉5 個(gè)主癥及氣短懶言、食少、口淡、泛吐清水、胃脘空腹痛甚、手足不溫等次癥評(píng)分。 中醫(yī)證候積分分為4 個(gè)等級(jí)，依次是無(wú)、輕、中、重。主證賦分值分別記0、2、4、6 分，次證則分別為0、1、2、3 分。積分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.5 安全性評(píng)價(jià)

測(cè)定患者的血、便、尿常規(guī)及肝腎功能，測(cè)定體溫、脈搏、血壓、心電圖等一般情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示。組間兩兩比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，方差不齊時(shí)用Dunnett T3法，方差齊時(shí)用LSD 法；χ2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較

3 組的臨床癥狀積分治療前后比較，臨床癥狀積分均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后3 組患者臨床癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第16 周隨訪，與藥物組相比，針刺組與艾灸組的臨床癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），針刺組與艾灸組相比，臨床癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 3 組患者治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與藥物組比較，#P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值n 48 45 46治療前15.60±3.23 15.69±2.19 15.73±1.28 0.014 0.986治療后8.24±2.06Δ 9.02±2.35Δ 8.40±3.17Δ 1.983 0.260治療后第16周7.06±2.45Δ#6.98±2.15Δ#10.89±2.31Δ 47.673 0.000

2.2 3 組脾胃虛寒型患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，3 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后及治療后第16 周隨訪，與藥物組、針刺組相比，艾灸組的中醫(yī)證候積分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組的中醫(yī)證候積分治療前后比較，中醫(yī)證候積分均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 3 組脾胃虛寒型患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 3 組脾胃虛寒型患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與艾灸組比較，*P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值n 25 23 23治療前20.67±1.04 21.01±0.97 20.93±3.15 0.169 0.845治療后9.65±0.99Δ*7.41±2.79Δ 9.03±1.28Δ*3.876 0.025治療后第16 周9.78±2.36Δ*7.01±0.93Δ 11.69±0.58Δ*22.444 0.000

2.3 3 組肝胃不和型患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，3 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后及治療后第16 周隨訪，與藥物組、艾灸組相比，針刺組的中醫(yī)證候積分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后比較，3組的中醫(yī)證候積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3 組肝胃不和型患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 3 組肝胃不和型患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與藥物組比較，#P＜0.05，與艾灸組比較，*P＜0.05

組別針刺組艾灸組藥物組F 值P 值治療后第16 周6.67±1.37Δ#*8.68±2.91Δ#9.04±1.47Δ 20.609 0.000 n 23 22 23治療前18.22±2.76 17.89±2.81 18.06±1.74 0.878 0.421治療后6.65±3.54Δ#*8.71±1.41Δ 8.01±2.11Δ 25.232 0.000

2.4 安全性指標(biāo)

3 組患者一般檢查項(xiàng)目均正常，治療期間無(wú)明顯不適感。 藥物組出現(xiàn)了3 例輕度便秘，囑咐患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)整后消除。

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）在1978 年將CAG 列為胃癌的癌前病變。 在我國(guó)CAG 的發(fā)病率很高，臨床隨訪約有8%的患者發(fā)生胃癌[10]。因此，對(duì)于CAG 應(yīng)給予積極的治療。臨床上無(wú)特效用藥方案，多采用對(duì)癥治療，如根治幽門螺桿菌的三聯(lián)療法和四聯(lián)療法，但長(zhǎng)期服藥可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，病情容易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期效果不佳。故尋找一種更為有效的治療方式尤為重要。 臨床研究CAG 的治療方法，大多數(shù)局限在比較藥物與其他治療方法短期效果差異，很少有對(duì)遠(yuǎn)期效果的比較。故本研究設(shè)定藥物對(duì)照組，比較藥物治療與針刺、艾灸療法的遠(yuǎn)期治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG 屬于“胃痛”“胃痞”“嘈雜”“胃脘”等范疇。 中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，此“證”即“證候”，在指導(dǎo)臨床治療方面起到重要的作用[11]。CAG 證候分型多，但研究顯示肝胃不和型與脾胃虛寒型CAG 在臨床上較為常見(jiàn)[12]。 故本研究引入肝胃不和型與脾胃虛寒型兩種證候型，比較艾灸和針刺療法治療兩種常見(jiàn)證候CAG 患者的療效差異，探討兩種不同證型的最佳治療方案。

針灸是臨床常用的中醫(yī)外治法，對(duì)CAG 有較好的治療效果[13]。 本研究結(jié)果也顯示，采用針刺、艾灸及藥物均能減輕患者的癥狀，且針刺組及艾灸組遠(yuǎn)期治療效果更好。研究中選用足三里、中脘、內(nèi)關(guān)為針灸主穴。足三里是治療消化系統(tǒng)疾病的主要穴位，刺激足三里有健運(yùn)脾胃、活血通絡(luò)的效果；刺激中脘可以理氣止痛、增補(bǔ)中氣、消積化滯；刺激內(nèi)關(guān)溝通三焦，可以理氣降逆、寧心安神。肝胃不和證配太沖、陽(yáng)陵泉穴，太沖視為人體的出氣筒，配合陽(yáng)陵泉能增強(qiáng)疏肝理氣的作用；脾胃虛寒型配關(guān)元、氣海穴，兩穴與人體元?dú)饷芮邢嚓P(guān)，灸此二穴可固本補(bǔ)虛、溫陽(yáng)益氣。 針刺、艾灸如上穴位可活血行氣，改善機(jī)體微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，修復(fù)受損胃黏膜，達(dá)到理想的治療作用[14]，而單純藥物治療主要是對(duì)癥治療，控制癥狀，沒(méi)有從機(jī)體的整體性出發(fā)，遠(yuǎn)期療效不理想。針灸在治療疾病時(shí)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，講究標(biāo)本兼顧，是效果優(yōu)于藥物治療之根本。

本研究顯示，艾灸治療脾胃虛寒型CAG 的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于針刺組與藥物組，針刺組治療肝胃不和型CAG 優(yōu)于艾灸組與藥物組。 脾胃虛寒型主要是各種原因損傷機(jī)體陽(yáng)氣，脾胃失去溫熙，脾胃虛弱。在臨床治療時(shí)以溫中健脾、溫中散寒、和胃止痛為主[15]。趙育仁[16]、王麗華[17]等以健脾養(yǎng)胃、散寒除濕及理氣止痛為法，分別采用加味香砂六君子湯、調(diào)氣溫中方治療脾胃虛寒型CAG，有效緩解患者的臨床癥狀。艾灸的溫?zé)峤Y(jié)合艾葉的藥理特性刺激相應(yīng)的穴位，能溫通經(jīng)脈，溫經(jīng)散寒，這可能是艾灸療法對(duì)脾胃虛寒型有更好治療效果的原因。肝胃不和型患者主要是由情志不暢引起肝失疏泄，氣機(jī)升降失衡。脾氣主升，胃氣主降，臨床治療應(yīng)以疏肝理氣、調(diào)和脾胃升降為主[18]。 柯堂玲[19]、袁志國(guó)[20]等治療肝胃不和型CAG，利用藥物的疏肝和胃、理氣止痛作用，取得滿意的療效。 而針刺療法最大的特色功效就是通行經(jīng)脈、調(diào)節(jié)氣血。本研究在治療CAG 的不同證候型時(shí)，艾灸療法溫通經(jīng)脈，更適合于脾胃虛寒型患者，而針刺調(diào)氣和營(yíng)衛(wèi)，更適合于肝胃不和型患者?？梢?jiàn)，針刺與艾灸作用于不同證型，各有其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針刺與艾灸療法治療CAG 的療效確切，且針刺療法在肝胃不和型CAG 優(yōu)于艾灸療法，艾灸療法在脾胃虛寒型CAG 優(yōu)于針刺療法。臨床治療CAG 應(yīng)辨證論治，根據(jù)患者的中醫(yī)證候分型選擇治療方案。本次研究各組中兩種證型研究例數(shù)偏少，故可增加證候分型樣本量進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床研究。