楊奕 壽曉玲 楊麗

2017年美國(guó)高血壓指南指出，1999年至2016年間，隨診高血壓發(fā)病率上升，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，接受治療的所有亞組血壓控制率未獲得持續(xù)改善[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出當(dāng)前我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，占總死亡的43.16%（城市）、45.5%（農(nóng)村）[2]。當(dāng)前高血壓治療已從單因素干預(yù)策略轉(zhuǎn)向社區(qū)綜合干預(yù)策略。低血壓常引起眩暈、疲勞致使生活質(zhì)量降低并可能引發(fā)精神和心理障礙等情況，低血壓現(xiàn)象在社區(qū)人群中頻發(fā)，但得到的關(guān)注較少，Aschmann等[3]對(duì)美國(guó)部分社區(qū)的臨床資料分析結(jié)果提示慢性疾病合并低血壓會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，因此在臨床實(shí)踐指南中不應(yīng)將其忽視。聶靜雨等[4]對(duì)我國(guó)社區(qū)高血壓人群用藥情況的調(diào)查顯示目前仍存在少部分患者服用不常規(guī)推薦的用藥方案和中藥的現(xiàn)象。因此，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血壓的全面、專業(yè)、綜合管理顯得尤為重要。本研究通過(guò)設(shè)立血壓專業(yè)管理臨床指導(dǎo)中心、加強(qiáng)技能培訓(xùn)、患者宣教、健康促進(jìn)和信息化數(shù)據(jù)采集等手段，旨在探索適合我國(guó)國(guó)情的血壓專業(yè)管理技術(shù)并推廣應(yīng)用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年7月至2019年7月選擇杭州市5家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 844例就診者為研究對(duì)象，通過(guò)本項(xiàng)目研發(fā)的數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)錄入研究對(duì)象資料。其中男793 例，女 1 051 例，年齡 18～105（55.78±21.42）歲。根據(jù)年齡分為18～30歲330例（17.9%）、＜30～40歲178例（9.7%）、＜40～50歲 168例（9.1%）、＜50～60歲 265例（14.4%）、＜60～70歲422例（22.9%）、＜70～80歲 268例（14.5%）、＞80歲213例（11.6%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：≥18歲，性別不限，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；（2）能配合醫(yī)務(wù)人員問(wèn)詢、測(cè)量血壓等；（3）本人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾參加過(guò)其他類似項(xiàng)目研究（3個(gè)月前）；（2）精神疾病，判定能力異常；（3）1年內(nèi)可能更換居住/工作場(chǎng)所。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2017臨審第（11K）號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 采集基線資料 采集所有研究對(duì)象的身高、體重、血壓、性別、年齡、血壓知曉情況等。血壓測(cè)量前要求被測(cè)量對(duì)象安靜休息至少5 min，共測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔1 min，取后2次測(cè)量平均值作為血壓值。使用《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦的高血壓定義及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14版對(duì)非休克患者低血壓定義。血壓水平分類如下（如舒張壓和收縮壓分屬2個(gè)不同等級(jí)，按較高等級(jí)計(jì)算,正在服藥的高血壓患者歸類為高血壓），低血壓：收縮壓＜90 mmHg和（或）舒張壓＜50 mmHg；正常血壓：90 mmHg≤收縮壓＜120 mmHg和50 mmHg≤舒張壓＜80 mmHg；正常高值血壓：收縮壓120～139 mmHg和（或）舒張壓80～89 mmHg；高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。

1.2.2 質(zhì)量控制 選擇5個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有慢性病管理工作基礎(chǔ)、可以參與研究的醫(yī)務(wù)人員3人以上，上述人員未同時(shí)參加同類慢性病管理科研項(xiàng)目。研究前，統(tǒng)一培訓(xùn)研究人員，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用歐姆龍M6（HEM-7001-E）*（D）血壓計(jì)測(cè)量血壓，指導(dǎo)研究對(duì)象購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)電子血壓計(jì)（通過(guò)ESH準(zhǔn)確性驗(yàn)證方案驗(yàn)證）。采集信息錄入信息化數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，安排專人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

1.2.3 干預(yù)措施 采用隨機(jī)數(shù)字表法將社區(qū)A（387例）、社區(qū)B（488例）分配至觀察組，社區(qū)D（401例）、社區(qū)E（338例）、社區(qū)F（230例）分配至對(duì)照組。各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員知曉本社區(qū)具體干預(yù)措施，但對(duì)研究分組不知曉。對(duì)照組：按照一般社區(qū)慢病管理模式管理進(jìn)行干預(yù)。觀察組：在常規(guī)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療工作及慢病管理基礎(chǔ)上，依托課題組的血壓專業(yè)管理臨床指導(dǎo)，進(jìn)一步干預(yù)：（1）醫(yī)務(wù)人員定期規(guī)范培訓(xùn)（研究前集中培訓(xùn)、研究期間每3個(gè)月培訓(xùn)1次、根據(jù)研究需要隨時(shí)集中指導(dǎo)）；（2）按照最新版《中國(guó)血壓測(cè)量指南》要求規(guī)范人群血壓監(jiān)測(cè)，包括診室（標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量）與診室外血壓測(cè)量（發(fā)放家庭血壓記錄本）；（3）合理有序加強(qiáng)健康教育（社區(qū)患者教育、發(fā)放宣傳資料、組織家庭血壓管理知識(shí)競(jìng)賽），確保觀察組對(duì)自身健康情況的知曉率達(dá)100%；（4）全面評(píng)估和防治心血管危險(xiǎn)因素、靶器官功能、相關(guān)臨床疾患；（5）參照《中國(guó)高血壓基層管理指南》2014修訂版制定針對(duì)不同人群的管理模式：在高血壓知識(shí)宣教、健康促進(jìn)基礎(chǔ)上按需介入個(gè)體化“自我管理”，對(duì)高血壓、低血壓患者行初步病因篩查，考慮有繼發(fā)因素引起血壓異常者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診并調(diào)整治療方案；難治性高血壓、高血壓急重癥及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。采集觀察組數(shù)據(jù)（研究 0、3、6、9、12 個(gè)月血壓，并在以上時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估病情，針對(duì)性行血壓管理宣教）、對(duì)照組數(shù)據(jù)（研究 0、12個(gè)月血壓）；（6）觀察組每 3個(gè)月行健康促進(jìn)指導(dǎo)1次。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察1年后兩組血壓水平及門診量的變化情況。計(jì)算每個(gè)年齡段收縮壓、舒張壓均值，繪制趨勢(shì)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料行無(wú)平行對(duì)照的單組重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量分布不滿足“球?qū)ΨQ”假設(shè)，采取多變量方差分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

由表1可見，兩組收縮壓、舒張壓、年齡、身高、腰圍、體重、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 研究對(duì)象血壓分布構(gòu)成情況 1 844例研究對(duì)象中高血壓者819例（44.4%），正常高值血壓者287例（15.6%），正常血壓者603例（32.7%），低血壓者135例（7.3%）。

2.3 不同年齡段血壓變化趨勢(shì) 見圖1。

由圖1可見，隨年齡增長(zhǎng)收縮壓、舒張壓均有升高趨勢(shì)，＜40～60歲者收縮壓、舒張壓明顯上升，＜60～80歲者收縮壓緩慢上升，舒張壓保持平穩(wěn)，＞80歲者舒張壓、收縮壓均大幅升高。血壓升高與年齡增長(zhǎng)呈線性相關(guān)（χ2=565.084，P＜0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果

2.4.1 研究對(duì)象脫落情況 隨訪12個(gè)月，1 682例完成隨訪（觀察組827例，對(duì)照組855例），其中男720例，女962例。脫落162例（觀察組48例，對(duì)照組114例），其中男73例，女89例，脫落率8.79%。高血壓者733例完成隨訪（脫落86例），正常高值血壓者246例完成隨訪（脫落41例），正常血壓者570例完成隨訪（脫落33例），低血壓者133例完成隨訪（脫落2例）。

2.4.2 不同血壓者干預(yù)前后血壓變化比較 見表2。

由表2可見，高血壓者中觀察組收縮壓下降幅度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常高值血壓者中觀察組舒張壓較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常血壓者中對(duì)照組收縮壓升高幅度高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4.3 觀察組重復(fù)測(cè)量血壓比較 見表3～4、圖2。

由表3～4、圖2可見，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)高血壓者收縮壓下降明顯，正常高值血壓者收縮壓、舒張壓均有下降，正常血壓者及低血壓者收縮壓、舒張壓升高，各時(shí)間點(diǎn)血壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

2018年《中國(guó)心血管病報(bào)告》指出中國(guó)成人高血壓患病率為27.9%，本研究中高血壓患者占比較高的原因?yàn)楸狙芯糠橇餍胁W(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，被研究者需經(jīng)本人同意后入組，納入時(shí)存在偏倚。本課題組前期對(duì)杭州市社區(qū)人群橫斷面調(diào)查所得血壓分布構(gòu)成為比為：正常血壓32.86%、低血壓3.36%、正常高值50.57%、高血壓13.18%，知曉率為84.19%，治療率為53.25%[5]。本研究所納入的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在研究開始前已進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的高血壓慢病管理工作并取得了一定的成效，本研究在該基礎(chǔ)上觀察組給予強(qiáng)化血壓管理策略，確?；疾∏闆r知曉率100%，在研究1年后與對(duì)照組相比：觀察組研究前后血壓差值改善幅度更大，并且正常高值血壓者中觀察組收縮壓降幅高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭艷芳等[6]對(duì)深圳寶安區(qū)居民慢病管理情況分析后認(rèn)為知曉自身患病是患者提高參與社區(qū)健康管理依從性的重要因素。高俊嶺等[7]對(duì)社區(qū)高血壓服藥依從性的研究顯示患者對(duì)藥物本身特征的認(rèn)知可影響患者的服藥依從性，而服藥依從性是影響血壓控制的重要因素。美國(guó)霍普金斯大學(xué)在凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)初級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)(美國(guó)科羅拉多州)抽取60歲以上合并2種以上慢性病的高血壓患者行最佳-最差量表調(diào)查研究結(jié)果顯示，腦卒中被患者列為最令人擔(dān)憂的結(jié)果，而患者擔(dān)憂最少的是治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血壓、頭暈、摔傷、昏厥，但這些最不令患者擔(dān)憂的結(jié)果亦會(huì)造成患者生活質(zhì)量的大幅下降、醫(yī)療費(fèi)用支出的增加[8]。正如2019年“全國(guó)高血壓日”宣傳主題“18歲以上知曉血壓”，本研究進(jìn)一步證實(shí)了知曉血壓的重要性。

表1 兩組基線資料比較

圖1 不同年齡段血壓變化趨勢(shì)圖

年齡是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究再次證實(shí)隨年齡的增長(zhǎng)血壓增高，研究1年后觀察組、對(duì)照組血壓均出現(xiàn)增高趨勢(shì)，考慮此為隨年齡增長(zhǎng)所不可避免的疾病進(jìn)程，而觀察組收縮壓升高水平較對(duì)照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)通過(guò)血壓管理的專業(yè)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)采集與管理信息化、血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化、健康宣教、健康促進(jìn)工作、生活方式的有效干預(yù)等綜合管理方式可改善血壓水平。1年隨訪期間脫落率為8.79%，1年隨訪結(jié)束后4個(gè)居民社區(qū)的高血壓門診量提高率平均值為13.7%，表明居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度增加。一項(xiàng)面向社區(qū)的傳統(tǒng)管理與移動(dòng)健康（手機(jī)聯(lián)絡(luò)）相結(jié)合的血壓管理策略顯示隨著醫(yī)務(wù)工作者與患者的聯(lián)系變得更加緊密，觀察組高血壓患者收縮壓下降較對(duì)照組低，表明加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與患者的聯(lián)系，有助于血壓管理質(zhì)量的提高[9]。本研究中觀察組隨訪1年各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的收縮壓、舒張壓隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。Song等[10]的研究結(jié)果提示：雖然使用血壓監(jiān)測(cè)服務(wù)不能直接控制血壓，但它可以對(duì)高血壓的血壓控制起到積極作用，以社區(qū)為基礎(chǔ)的定期血壓監(jiān)測(cè)（例如每3～4個(gè)月1次）配合藥物治療和健康行為指導(dǎo)，可以作為向公共衛(wèi)生決策者推薦的血壓管理策略，與本研究結(jié)果一致。

表2 高血壓、正常高值血壓、正常血壓、低血壓者干預(yù)前后血壓變化比較（mmHg）

表3 觀察組重復(fù)測(cè)量收縮壓比較（mmHg）

表4 觀察組重復(fù)測(cè)量舒張壓比較（mmHg）

圖2 血壓干預(yù)前后收縮壓及舒張壓變化趨勢(shì)圖（a：高血壓者；b：正常血壓高值者；c：正常血壓者；d：低血壓者）

Li等[11]的Meta分析表明補(bǔ)充多種維生素和多種礦物質(zhì)對(duì)血壓正常者有顯著的降壓作用，但其降壓作用還不能夠有效預(yù)防未來(lái)高血壓的發(fā)生。Hidru等[12]發(fā)現(xiàn)：同型半胱氨酸、N末端B型鈉尿肽和糖化血紅蛋白水平的升高與高血壓患病率之間存在獨(dú)立而有力的關(guān)聯(lián)。

在常規(guī)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療工作及慢病管理基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)干預(yù)和有效管理可進(jìn)一步提高社區(qū)高血壓、正常高值血壓人群血壓控制水平，并且在對(duì)低血壓患者提高血壓水平較傳統(tǒng)管理組更具優(yōu)勢(shì)。全面的血壓管理策略、基層醫(yī)務(wù)人員診療水平的提升、血壓規(guī)范測(cè)量、優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)對(duì)提升社區(qū)血壓管理質(zhì)量至關(guān)重要。本研究隨訪時(shí)間短，對(duì)于被研究人群心腦血管事件發(fā)生、死亡情況未做進(jìn)一步分析，這是本研究的不足之處，對(duì)于社區(qū)血壓管理模式的探索需要其他更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪、更多角度觀察來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。