江陰市顧山護養(yǎng)院通過臨床醫(yī)療、康復、護理、休閑娛樂、黨建等工作的開展，對在院慢性病長輩和高危人群進行管理，對于扎實做好慢病綜合防治工作作出了有益的探索。

隨著社會經(jīng)濟和人口老齡化的發(fā)展,慢性病已成為威脅人類健康的重要殺手。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病的管理中占有重要地位,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型的養(yǎng)老模式,將醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合,滿足慢性病管理和社區(qū)養(yǎng)老服務的共同需要。

作為集醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)老、休閑、娛樂于一體的多功能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構，江陰市顧山護養(yǎng)院承擔了轄區(qū)內(nèi)所有老人（以下均尊稱為“長輩”）的機構養(yǎng)老工作，內(nèi)設二級康復醫(yī)院——江陰博醫(yī)家康復醫(yī)院。通過臨床醫(yī)療、康復、護理、休閑娛樂、黨建等工作的開展，對在院慢性病長輩和高危人群進行管理，包括對其醫(yī)療行為、康復理念、合理膳食、行為習慣、健康心理等多方面的管理和干預；宣傳正確的慢病管理理念、知識、技能，對于扎實做好慢病綜合防治工作作出了有益的探索。

慢性病管理之健康干預

慢病管理是對慢性病人和高危人群的管理，包括對其醫(yī)療行為、康復理念、合理膳食、行為習慣、健康心理等多方面的管理和干預；宣傳正確的慢病管理理念、知識、技能，扎實做好慢病綜合防治工作等。

為滿足長輩的健康需求、提高入住長輩的幸福指數(shù)，內(nèi)設二級康復醫(yī)院（江陰博醫(yī)家康復醫(yī)院），醫(yī)院有衛(wèi)生技術人員122名，其中高級職稱8名。顧山護養(yǎng)院承擔了轄區(qū)內(nèi)所有長輩的機構養(yǎng)老工作，自2019年9月1日正式收住長輩，通過十個月的運行，對在院長輩的慢性病管理進行了實踐與探索。

據(jù)統(tǒng)計，在院長輩患有心血管疾病68人，占比62%，高血壓49人，占比45%，糖尿病5人，占比4.6%，腫瘤2人，占比1.8%，失智（老年癡呆癥）10人，占比9%。

首先，因醫(yī)院與養(yǎng)老區(qū)在一個院子內(nèi)，所以路程非常方便，每一位新入院的長輩都到醫(yī)院進行一次全面的體檢，對慢病進行早期篩查與干預。新冠肺炎防控期間，增加了核酸檢測，并建檔（紙質(zhì)與電子檔同步）。

其次，醫(yī)院成立了“博醫(yī)家人志愿者服務團隊”，團隊由博醫(yī)家的醫(yī)務人員組成，共分13個小組，每個小組承包相應的幾個房間，每周1～2次為長輩提供醫(yī)療、康復、生活護理等服務。并每次做好記錄，有效補充個人健康檔案的內(nèi)容。

對于有慢性病的長輩，醫(yī)院每天安排承包房間的臨床醫(yī)生查房，護士每天指導藥品的發(fā)放和服用。每月匯總各位長輩情況，由專業(yè)的慢病管理醫(yī)生行階段性評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整今后的管理與治療目標，不斷規(guī)范治療方案。評估的主要目標是管理初期制定的管理目標：治療率、達標率、致殘率和死亡率。利用強大的北京301醫(yī)院、上海、南京、無錫等三甲醫(yī)院專家力量，為長輩提供強有力的臨床醫(yī)療支撐。

對于有慢性病的長輩，醫(yī)院每天安排承包房間的臨床醫(yī)生查房。

對于慢性病急性發(fā)作的長輩，急診中心、卒中中心、手術室人員可以第一時間提供急救治療。每月一次由臨床醫(yī)生對養(yǎng)老區(qū)護工進行急救能力和慢病管理能力的培訓，并進行考核，每季度一次對長輩進行突發(fā)情況（如防窒息、防摔倒）自救、自我管理、營養(yǎng)知識等的培訓。新冠肺炎疫情期間全部嚴格按照醫(yī)療機構的院感防控管理規(guī)范操作，高標準嚴要求，確保了每次上級檢查都符合要求。對于在院長輩，有專業(yè)的護士和護工團隊提供?？谱o理（如褥瘡護理、口腔護理、導管護理等）和生活護理服務。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之康復醫(yī)學

康復治療惠及入住長輩，腦卒中、外傷骨折、腫瘤等病后的老年人往往存在肢體功能障礙等后遺癥，嚴重影響長輩的生活質(zhì)量，也給家庭與社會造成負擔。一大部分病后長輩在經(jīng)過一段時間的康復后，可恢復大部分甚至全部日常生活能力，使其后期生活質(zhì)量顯著提高，一小部分認知障礙的重癥長輩康復后仍需較多護理，這些都可繼續(xù)留在護養(yǎng)院養(yǎng)老。解決老年人病后養(yǎng)老的兩條出口，緩解子女照顧的壓力。

為慢病護理需求長輩提供持續(xù)康復服務，入住后進行康復全面評估，并與家人溝通，制訂康復目標和康復方案，給予物理治療、作業(yè)治療、器械理療、言語吞咽、心理治療、盆底康復、聽力康復、中醫(yī)針灸等全方位的老年康復服務，較大地提高長輩的活動能力，保持相對舒適狀態(tài)。自理長輩通過平衡能力訓練，加強其下肢耐力和平衡感，預防跌倒；通過適當?shù)目祻瓦\動，降低其他慢性病的發(fā)生率。每周1～2次有“博醫(yī)家人志愿者”團隊中的人員與長輩聊天，每月1次有醫(yī)院的心理咨詢師為長輩進行心理干預。

未來，顧山護養(yǎng)院和博醫(yī)家康復醫(yī)院將共同以“服務老年健康、促進員工幸福、打造行業(yè)典范、追求持續(xù)發(fā)展”為使命，肩負起促進和諧社會建設應有的責任，為社會公益事業(yè)作出積極貢獻。

以黨建引領助發(fā)展

黨建引領助力發(fā)展，尊重生命博醫(yī)家人。在整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行的過程中，黨建引領是主線。一是黨建工作法。支部開展“視觸叩聽”四診黨建工作法，即視：視野全局，激發(fā)活力；觸：觸及靈魂，紅心向黨；叩：叩準脈搏，共建共享；聽：聽從民意，謀求實效。以創(chuàng)建二級甲等?？漆t(yī)院為抓手，以規(guī)范化建設為牽引，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理；以信息化建設為助力，提升醫(yī)院核心競爭力；以特色化建設為突破，強化服務內(nèi)涵。開展了豐富多彩的黨建活動，并讓護養(yǎng)院的長輩們積極參與，提升了“家文化”的溫度，有利于促進慢病的康復。

二是金色黨小組。金色黨小組由支部第二黨小組的全體黨員和入住在顧山護養(yǎng)院的長輩組成，共計16名。每月把組織活動“送”到每一位入住黨員長輩的病房、床頭，營造家的氛圍，讓他們感受到充滿溫情大愛的家庭般溫暖，增強歸屬感。

此外，醫(yī)院有5名國際注冊營養(yǎng)師，每周指導食堂合理的膳食搭配，不定時指導長輩有效的營養(yǎng)攝入，并針對各疾病病種進行分類指導。平均每月一次娛樂和愛心活動，有外來的志愿者進行豐富多彩的聯(lián)歡會以及送愛心的溫暖活動，等等。

下一步設想

下一階段，醫(yī)院將成立心血管、高血壓、糖尿病、腫瘤（及其他）、失智五個慢性病小組，由專業(yè)醫(yī)務人員和長輩患者組成，并開展工作。小組工作是通過小組活動使得小組成員之間能夠分享經(jīng)驗以促進個人成長，并通過合作以追求社會目標的實現(xiàn)。小組工作的基本功能包括：提供同伴支持以解除病患和家屬在面對疾病時產(chǎn)生的壓力；提供必要的知識和技能以適應疾病和提升患者的生活質(zhì)量；協(xié)助病患和家屬解除所面臨的壓力危機；協(xié)助病患和家屬提升其社會心理功能；解決人際沖突等。

未來，顧山護養(yǎng)院和博醫(yī)家康復醫(yī)院將共同以“服務老年健康、促進員工幸福、打造行業(yè)典范、追求持續(xù)發(fā)展”為使命，樹立和采用國際先進醫(yī)療、養(yǎng)老、康復理念與技術，充分利用好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)勢，打造一體化智慧護養(yǎng)新模式，解決百姓的醫(yī)療康復養(yǎng)老問題；服務好每一位入住長者，歷練成一流的團隊，堅持星級滿意的服務，成為當?shù)亻L輩首選的“安心家園”；加強慢性病管理，肩負起促進和諧社會建設應有的責任，為社會公益事業(yè)作出積極貢獻。