近期，筆者通過在英國各地對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的考察，總結(jié)出英國養(yǎng)老護(hù)理的體系及經(jīng)驗(yàn)，分享以供交流學(xué)習(xí)。

英國是較早進(jìn)入老齡化的國家之一，1929年其65歲以上的人口達(dá)到7%，開始正式步入老齡化社會。2017年65歲以上老人占總?cè)丝诒壤秊?8.7%，85歲以上的老人占2.4%；到2046年，預(yù)計(jì)65歲以上的老人占比將達(dá)到24.7%。同時(shí)，英國人均預(yù)期壽命也在不斷增加。

因此，養(yǎng)老成為了英國政府面臨的一個(gè)重要問題。自20世紀(jì)50年代開始，英國政府把“住院式照護(hù)”作為社會養(yǎng)老的主要模式?！白≡菏秸兆o(hù)”就是由政府興辦大型福利機(jī)構(gòu)，同時(shí)雇用工作人員對無依無靠的老年人和殘疾人實(shí)施住院式集中照護(hù)。這種照護(hù)方式雖然較好地解決了被照護(hù)者的日常生活需要，但是也帶來了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨加重，被照護(hù)老人由于長期脫離所生活的社區(qū)，精神生活難以得到滿足等弊端。

為了提高老年人的生活質(zhì)量，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，英國政府從上世紀(jì)50年代后期開始逐漸改變這種住院式照護(hù)的模式，推行社區(qū)照護(hù)的養(yǎng)老模式。

到了20世紀(jì)70年代，社區(qū)照護(hù)在英國各地已廣為普及。20世紀(jì)90年代初期，英國頒布了《照護(hù)白皮書》和《國家健康服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法令》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)社區(qū)照護(hù)的目標(biāo)是在“自己的家或像家似的環(huán)境中供養(yǎng)人們”。

國家和地方照護(hù)體系

英國的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)體系由國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）與地方政府社會服務(wù)體系（SSD）共同組成。NHS提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，如初級醫(yī)療、專業(yè)醫(yī)療、居家護(hù)理等；SSD負(fù)責(zé)地方養(yǎng)老資源配置、管理與提供各類社會福利，如日間照料、送餐服務(wù)、家務(wù)協(xié)助等。

英國自20世紀(jì)40年代開始發(fā)展“社區(qū)照護(hù)”。2000年英國頒布“照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法”規(guī)范全國照顧服務(wù)品質(zhì)，并成立國家照顧品質(zhì)監(jiān)督委員會（CQC）來監(jiān)督及確保服務(wù)的有效性、可負(fù)擔(dān)性及品質(zhì)。社區(qū)照護(hù)是指“提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，使老年人能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活，為老年人提供暫托和日間照護(hù)，通過團(tuán)體之家和臨時(shí)庇護(hù)場所，增加照顧范圍，直至提供居家照護(hù)服務(wù)”。主要服務(wù)包括：生活照料、物質(zhì)支持、醫(yī)療保健和整體關(guān)懷，形成逐層遞進(jìn)的服務(wù)體系，尤其是關(guān)注長期照護(hù)的老年人，使其能在社區(qū)熟悉的環(huán)境中維持獨(dú)立生活。

英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分與社區(qū)結(jié)合，社區(qū)中配備健康訪問員，定期到老年人家中探視，提供治療、康復(fù)、營養(yǎng)等方面的服務(wù)和建議，并建立醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系。據(jù)英國政府統(tǒng)計(jì)，目前英國的養(yǎng)老服務(wù)95%都在社區(qū)進(jìn)行，包括老年公寓、日間照護(hù)中心、老年活動中心、護(hù)理機(jī)構(gòu)等設(shè)施在社區(qū)內(nèi)都可以提供。

綜合照護(hù)是歐洲國家在社會照護(hù)領(lǐng)域提出并努力推動的政策理念，是針對老年公共服務(wù)中健康照護(hù)和社會照護(hù)的“雙軌制”而提出的進(jìn)行資源整合的方法，力圖消除傳統(tǒng)衛(wèi)生部門和社會服務(wù)部門的分割狀態(tài)，提高資源的利用率和服務(wù)質(zhì)量。

英國綜合照護(hù)模式是指將基本照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和社會照護(hù)，以被照護(hù)者為中心，進(jìn)行資源整合，建立各機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，以提供連續(xù)高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。該模式注重健康和社會照護(hù)服務(wù)的整合，旨在為老人提供助養(yǎng)、生活護(hù)理、醫(yī)療及社會服務(wù)等綜合服務(wù)，是從老人的生活到醫(yī)療，直至死亡的一個(gè)全程照護(hù)概念。

老年人護(hù)理現(xiàn)狀

英國每年花費(fèi)近500億英鎊用于長期護(hù)理，約三分之二的長期醫(yī)療保健和差不多50%的長期社會關(guān)懷由政府資助。

在醫(yī)療費(fèi)用使用方面，65歲以上老人的醫(yī)療花費(fèi)平均是30歲人群醫(yī)療花費(fèi)的2.5倍，85歲以上的人群醫(yī)療花費(fèi)是其5倍多。65歲及以上的老人中，25%的人群日常活動受到限制，而64歲以下人口中日?；顒邮艿较拗频膭t為6%。2016年統(tǒng)計(jì)，80歲及以上人群在日常生活活動中需要幫助的比例是年齡在65～69歲老人的兩倍。

據(jù)預(yù)測，英國年度的護(hù)理需求總額在80至150億英鎊之間，英國護(hù)理部門每年的規(guī)模約為159億英鎊，服務(wù)410000位居民左右。

目前，英國約有5500家不同的醫(yī)療服務(wù)提供者，為老年人提供11300個(gè)護(hù)理院。英國的護(hù)理院中大約95%的床位由獨(dú)立部門提供（包括營利性和慈善性）。同時(shí)，大約有一萬戶家庭護(hù)理提供者提供照護(hù)服務(wù)，服務(wù)人群約873500人，規(guī)模約45億英鎊，其中3/4的比例是超過65歲的老人。

在上述的英國21300家護(hù)理機(jī)構(gòu)中，主要為獨(dú)立部門。NHS提供的養(yǎng)老院只占4%，96%是社會化的營利性或非營利性養(yǎng)老院。但是社會化的養(yǎng)老院其培訓(xùn)費(fèi)用要比政府養(yǎng)老院少得多。在英國，80%的醫(yī)療服務(wù)提供者都至少擁有一家護(hù)理院，并提供了全國29%的護(hù)理床位。全國最大的30家護(hù)理院擁有了全國30%的護(hù)理床位。英國的養(yǎng)老院規(guī)模以小型化為主，平均規(guī)模為40張病床，但這一規(guī)模呈現(xiàn)逐漸擴(kuò)大的趨勢。例如筆者所參觀的位于肯特郡Westview Integrated Care Centre，只有50張床位。

此外，在英國的18000個(gè)開發(fā)項(xiàng)目中有超過550000個(gè)受支持住房單元，以及大約120個(gè)養(yǎng)老院，由于支持養(yǎng)老照護(hù)（圖1）。

英國在護(hù)理質(zhì)量方面成效非常好，據(jù)調(diào)查，使用護(hù)理服務(wù)的人中有90%對他們感到滿意，65%對護(hù)理服務(wù)極度或非常滿意。82%的入院患者表示他們“始終”得到尊重和尊嚴(yán)的待遇，以及89%的住院患者有過良好的護(hù)理經(jīng)歷。

在英國，老年人護(hù)理有著較高的覆蓋面，是歐洲11個(gè)發(fā)達(dá)國家中老年人因費(fèi)用而難以獲得護(hù)理比例最低的國家之一。在65歲及以上的成年人中僅有4%因?yàn)橘M(fèi)用問題而得不到護(hù)理服務(wù)。

由于在醫(yī)療照護(hù)方面的卓越服務(wù)，自2011年至2017年，NHS被評為OECD11個(gè)發(fā)達(dá)國家中最佳醫(yī)療保健系統(tǒng)。而英國的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量最佳源于有一個(gè)完整高效的護(hù)理質(zhì)量系統(tǒng)。

50%英國每年花費(fèi)近500 億英鎊用于長期護(hù)理，約三分之二的長期醫(yī)療保健和差不多50% 的 長期社會關(guān)懷是由政 府資助的。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)類型

居家照護(hù)一般針對居家但活動不太方便的老年人。根據(jù)老年人的身體、經(jīng)濟(jì)和需求狀況，由照護(hù)者提供每天幾次或者每周幾次生活服務(wù)以及注射、吃藥等需要一定醫(yī)護(hù)知識的服務(wù)。這類服務(wù)很多由公立或者慈善機(jī)構(gòu)提供。全科醫(yī)生與NHS中的家庭健康服務(wù)局（Family Health Service Authorities）建立契約，擔(dān)任社區(qū)內(nèi)健康服務(wù)工作，并扮演二級醫(yī)療服務(wù)“守門人”的角色，負(fù)責(zé)在老人病重或有特殊需要時(shí)進(jìn)行住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。

地方政府的社區(qū)支持服務(wù)主要由社會服務(wù)部（Social Service Department）提供以下服務(wù)：日間留院、日間照護(hù)中心、社工支持、機(jī)構(gòu)照護(hù)。其中，機(jī)構(gòu)照護(hù)包括住院照護(hù)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、老人公寓等。不管哪種方式，政府在其中均發(fā)揮著主導(dǎo)作用。這突出表現(xiàn)為制定社區(qū)照顧的法規(guī)政策，并組織實(shí)施，興建社區(qū)照顧設(shè)施，招募工作人員，開展社區(qū)照顧工作，為民間社區(qū)照顧事業(yè)提供財(cái)政支持，監(jiān)督、檢查民間組織和私人機(jī)構(gòu)開展社區(qū)照顧的工作情況，等等。與此同時(shí)，非政府非營利組織發(fā)揮著骨干作用。它們接受政府和社會各界的資助，承擔(dān)社區(qū)照顧任務(wù)，并且組織廣大志愿者無償、低償?shù)亻_展社區(qū)照顧活動。除此以外，還有大量的以盈利為目的的商業(yè)性老人服務(wù)機(jī)構(gòu)，彌補(bǔ)社區(qū)照顧的不足。

英國老年護(hù)理市場規(guī)模約220億英鎊，其中養(yǎng)老院占170億英鎊; 在養(yǎng)老院的支出增長約為3%。英國老年護(hù)理市場主要是護(hù)理院（約77%的市場比例）、退休村和占市場較小的家庭護(hù)理所。盡管英國老年人口不斷增長，但老年人護(hù)理的需求仍保持相對穩(wěn)定，因?yàn)榫用駜A向于進(jìn)入護(hù)理院，預(yù)算壓力限制了國家對護(hù)理的資助。

養(yǎng)老院市場由公立（占46%的支出）和私人機(jī)構(gòu)提供，76%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由私人服務(wù)提供者提供，但也有一些由州政府和非營利組織提供。私人養(yǎng)老院的費(fèi)用平均比公立機(jī)構(gòu)費(fèi)用高出約40%，費(fèi)用的差價(jià)隨著時(shí)間的推移而增加。隨著私人支付人數(shù)的增加，過去3年增長了4%，客戶對護(hù)理院質(zhì)量的期望越來越高，尤其是在富裕地區(qū)。但是由于勞動力短缺導(dǎo)致員工人力成本上升，自2007年以來，人力成本占收入的比例上升了5%，同時(shí)也推動了機(jī)構(gòu)人力的高使用率。

養(yǎng)老院市場高度分散，最大的5家醫(yī)療服務(wù)提供者規(guī)模僅占床位的15%；95%的運(yùn)營商擁有4個(gè)或更少的房屋，部分原因是進(jìn)入門檻相對較低。養(yǎng)老院的增長需要滿足更高的客戶敏銳度需求。

護(hù)理院提供商對高端市場的自付客戶有不同程度的戰(zhàn)略重點(diǎn)，如Grace well等提供者，在酒店風(fēng)格的護(hù)理院中提供豪華護(hù)理。同時(shí)，高級住宅服務(wù)提供商也可以在與住宿護(hù)理相同的設(shè)施中提供輔助性生活服務(wù)。

護(hù)理服務(wù)監(jiān)管體系

英國對社區(qū)養(yǎng)老的照護(hù)品質(zhì)十分注重，認(rèn)為健康照護(hù)的終極目標(biāo)不是由政府、醫(yī)療專業(yè)人員或是患者所決定的，而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)最新的醫(yī)療科學(xué)專業(yè)知識，給人們帶來健康。最重要的是確保個(gè)人在沒有長期自我照護(hù)的能力之下也能夠維持自己最好的生活品質(zhì)，包括獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人的滿足和人類的尊嚴(yán)。

為保證社區(qū)照護(hù)的規(guī)范性，英國制定了國家層級的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法。而且“國家最低標(biāo)準(zhǔn)”是強(qiáng)制性的。除此之外，“國家照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)委員會”可以在考慮其他合理的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)“國家最低標(biāo)準(zhǔn)”，老人照護(hù)機(jī)構(gòu)的最終目的是要服務(wù)使用者?！皣易畹蜆?biāo)準(zhǔn)”為社區(qū)照護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施和服務(wù)訂下了七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：機(jī)構(gòu)選擇、健康與個(gè)人照護(hù)、日常生活和社會活動、投訴與保護(hù)、環(huán)境、工作人員、管理與行政。

為了使照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)承諾他們所提供的服務(wù)具有品質(zhì)保證，CQC對照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的評鑒分為以下兩大部分。

第一是實(shí)地評鑒，實(shí)地評鑒包括定期檢查、反應(yīng)式檢查和主題式檢查三種形式。CQC的評鑒委員必須接受評鑒的相關(guān)訓(xùn)練，并且建立評鑒的標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范。實(shí)地評鑒的時(shí)候則是由這些評鑒委員直接觀察照護(hù)的過程，與患者、家屬或照護(hù)者談話以了解他們使用照護(hù)的情形。

第二是收集資訊。CQC為了了解使用者接受服務(wù)的情形，以及對照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度，會從兩個(gè)層面進(jìn)行檢查，一方面從NHS所做的“成人社會照護(hù)調(diào)查”里面收集使用者的觀點(diǎn)；另一方面鼓勵(lì)使用者利用電話向“照護(hù)品質(zhì)委員會”投訴或分享經(jīng)驗(yàn)，投訴的重點(diǎn)在于使用者所得到的照護(hù)服務(wù)是否達(dá)到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 英國養(yǎng)老照護(hù)群體情況

CQC根據(jù)實(shí)地評鑒的資料做成報(bào)告放置在網(wǎng)頁上，從2011年11月開始每個(gè)月公告一次，以供民眾選擇照護(hù)機(jī)構(gòu)時(shí)提供參考，同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如果對評鑒結(jié)果有疑義，也可以提出申訴。對不合格的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，CQC依民法給予警告、改成有條件的注冊、暫時(shí)停止注冊及取消注冊；嚴(yán)重違反規(guī)定者，則依據(jù)刑法處以罰款、提供保證金以及提起公訴。

養(yǎng)老照護(hù)費(fèi)用支付

英國老人的照護(hù)費(fèi)用主要由NHS、地方政府和個(gè)人承擔(dān)。地方政府成立基本醫(yī)療信托基金(primary care trusts，PCTs)，下設(shè)專業(yè)評估機(jī)構(gòu)，入住護(hù)理院前，該專業(yè)評估機(jī)構(gòu)會對申請人進(jìn)行需求評估和財(cái)產(chǎn)評估，如申請護(hù)理照料服務(wù)，還要進(jìn)行護(hù)理專業(yè)評估。

評估機(jī)構(gòu)依據(jù)入住標(biāo)準(zhǔn)對申請者進(jìn)行申請護(hù)理評估，以決定申請者是否能夠符合入住護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)。如果不符合，不管申請者經(jīng)濟(jì)狀況如何均不會得到資助。如申請者對評估結(jié)果不服，可通過地方政府的投訴程序進(jìn)行申訴。

申請者通過需求評估后，申請人接下來將被要求申報(bào)收入和個(gè)人的詳細(xì)財(cái)產(chǎn)(含現(xiàn)金、儲蓄、房產(chǎn)等)，以進(jìn)行財(cái)產(chǎn)評估，從而決定申請者的護(hù)理費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算申請者個(gè)人收入時(shí)均將除去其每周22.6英鎊的個(gè)人日常開支。財(cái)產(chǎn)評估在23250英鎊以上的入住者自己付全部照料費(fèi)，14250～23250英鎊的，地方政府會計(jì)算其財(cái)產(chǎn)超過14250英鎊部分，按每超出250英鎊每周資助1英鎊補(bǔ)助入住者付照料費(fèi)。14250英鎊以下的，地方政府會為入住者付全部照料費(fèi)。申請者住房在永久入住照料院后通常12周才會被計(jì)入財(cái)產(chǎn)，如此時(shí)申請者的近親屬仍在其住房內(nèi)居住，則其住房不會被計(jì)入財(cái)產(chǎn)。財(cái)產(chǎn)評估后，地方政府會告訴申請者為能滿足其需求的護(hù)理院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。入住者除了照料費(fèi)外自己還須另外繳納食宿費(fèi)，每年幾千至1萬英鎊。

如入住護(hù)理照料院，NHS每周會為入住者支付108.70英鎊的照料費(fèi)。殘疾人、智力殘疾人、長期嚴(yán)重的身體疾病者或精神病人、嚴(yán)重老年病(含老年癡呆癥)，如果經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生或社區(qū)的全科醫(yī)生評估符合NHS的持續(xù)健康護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，則可入住NHS在全額資助(含食宿費(fèi))護(hù)理照料院或?qū)＜艺樟显骸Ｈ缭u估還需要增加某些常規(guī)護(hù)理，NHS會資助其照料費(fèi)。

值得一提的是，West View Care Centre是一家在同一地點(diǎn)提供成人社會護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理中心。中心是由肯特縣議會管理的一家公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。中心擁有60張病床，其中30張為養(yǎng)老式住宅；15張為老年癡呆癥患者服務(wù)。對于一些需要治療支持的人來說，30張病床可以為他們提供康復(fù)服務(wù)，以便他們能夠獨(dú)立回家。此外，還有一個(gè)老年癡呆日間照護(hù)中心，周一至周六每周6天開放，為老人提供日間服務(wù)。護(hù)理中心在CQC網(wǎng)站上面的總體評價(jià)是良好，在安全、有效、關(guān)懷、響應(yīng)與管理五個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面也都是良好。

英國老年人護(hù)理服務(wù)旨在幫助老年人實(shí)現(xiàn)良好的健康結(jié)果，幫助人們在老年享受高品質(zhì)的健康生活方式。

英國養(yǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

英國老年人護(hù)理服務(wù)旨在幫助老年人實(shí)現(xiàn)良好的健康結(jié)果，幫助人們在老年享受高品質(zhì)的健康生活方式，主要途徑是通過預(yù)防可避免的疾病、支持獨(dú)立和家庭生活、有效管理長期狀況，以及避免依賴“使用世界一流的護(hù)理服務(wù)和使用電子衛(wèi)生保健及遠(yuǎn)程醫(yī)療”。

英國在為老年人提供護(hù)理服務(wù)方面擁有豐富經(jīng)驗(yàn)。從社會機(jī)構(gòu)的角度看，首先是設(shè)計(jì)和規(guī)劃護(hù)理系統(tǒng)和個(gè)人健康與護(hù)理服務(wù)，其次是與養(yǎng)老相匹配的設(shè)施和建筑物建設(shè)，再次是確定所需的員工，培養(yǎng)員工角色和能力。

從政府的角度看，英國老年護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)如下：一是老年生活業(yè)態(tài)豐富，包括退休村、旅游中心、代際生活；二是家庭護(hù)理，基本護(hù)理、額外護(hù)理、護(hù)理和專科護(hù)理可供選擇；三是護(hù)理中心、住宅、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷（臨終關(guān)系）機(jī)構(gòu)繁多；四是醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)、社區(qū)診所、康復(fù)輔助機(jī)構(gòu)等醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)。

英國在護(hù)理服務(wù)方面的創(chuàng)新主要在以下幾個(gè)方面：一是家庭照護(hù)方面創(chuàng)新，包括家庭監(jiān)控、智能家居、社交參與、機(jī)器人、服務(wù)清單；二是養(yǎng)老院服務(wù)創(chuàng)新，包括老人監(jiān)測、周邊安全、虛擬活動、護(hù)理管理、個(gè)性化護(hù)理；三是康復(fù)方面創(chuàng)新，包括數(shù)字康復(fù)理療、特定條件下的例如中風(fēng)康復(fù)等；四是醫(yī)院和診所護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新，包括疾病的早發(fā)現(xiàn)早診斷、疾病監(jiān)測、患者反饋、醫(yī)療記錄和數(shù)據(jù)；五是姑息治療方面的創(chuàng)新，包括先進(jìn)的生活規(guī)劃制度、制定姑息治療指南，等等。

希望通過對英國養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)的考察和剖析，能對我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的水平提升有所幫助。