1.英山縣人民醫(yī)院CT室(湖北 英山 438700)

2.武漢大學中南醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430071)

胡知文1 石 婭1 徐麗瑩2

心肌梗死后，梗死區(qū)域缺血部位心肌細胞鈣離子轉運失衡，導致心肌細胞收縮功能失常，進而破壞心肌合胞完整性，導致心肌收縮及舒張功能受損，而左心室功能則是評價心功能的重要臨床指標之一，左心室功能降低亦是心肌梗死的獨立危險因素[1-2]。當前評估心肌梗死左心室功能的主要手段為超聲，但解剖型超聲(M型超聲)分辨率受制于二維超聲心動圖的時間分辨率，超聲斑點追蹤成像易受組織形變信噪比、圖像飽和度、空間運動混疊、假象等影響，速度向量成像受呼吸及心律干擾，而當心腔有明顯擴張時，容積圖像內不能完全包容心尖部，低估所測容積等，超聲及其相關成像技術均存在一定程度上的臨床局限性或有創(chuàng)性[3-4]。64排螺旋CT則具掃描速度快、掃描時間短、空間分辨率高并可做更長段容積掃描的優(yōu)勢，綜合其強大心臟后處理功能，可用于左心室整體功能的評估，但用于心肌梗死患者左心室整體功能評價的相關報道相對少見[5]，鑒于此，本研究采集心肌梗死患者超聲心動圖及64排螺旋CT冠狀動脈造影資料對心肌梗死患者左心室整體功能進行綜合評價，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2013年1月至2017年12月收治的75例心肌梗死患者的臨床資料，男性39例，女性36例，年齡40～80歲，平均(59.81±7.25)歲，平均心率(65.27±6.85)次/min，身體質量指數(shù)(BMI)(22.12±1.85)Kg/m2，15例高血壓、5例既往有PCI手術史；所納入患者均有明確心肌梗死診斷結果，為竇性心率，且可屏氣10s以上，無CT冠脈造影相關禁忌癥，均知情研究內容并自愿簽署同意書。

1.2 方法 (1)超聲檢查：設備型號ViVid，由美國通用公司生產，探頭頻率2.5～5.5MHz，分別測量左心室短軸舒張末期、收縮末期內徑，最少測量5個心動周期，并取均值，應用Teichholz公式計算左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室每搏輸出量(LVSV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)及左心室心肌質量(LVMM)，超聲心動圖檢查需于CT冠脈造影檢查前后一周內完成，超聲影像資料評估及心臟相關參數(shù)由兩位高年資超聲影像醫(yī)師采用雙盲法閱片，兩位醫(yī)師對64排螺旋CT冠脈造影結果均不知情，取統(tǒng)一意見作為最終結果，若意見有差異則共同協(xié)商并擬定最終結果。(2)64排螺旋CT：設備為64排128層螺旋CT儀器，由德國西門子公司生產，雙筒高壓注射器型號為CT-D，廠商MEDTRON AG；檢查前對所有患者進行屏氣訓練，并將心率控制于70次/min以下，若患者心率較快，則服用倍他樂克。先行心電門控屏氣技術掃描，參數(shù)設置如下：機架旋轉時間330s、管電壓120KV，管電流800～1000mAs，以15mm/s速率進床，重建層厚0.67mm、層間距0.6mm，準直器64×0.625mm，螺距0.2，平掃范圍為主動脈弓至心臟膈面，再行冠脈造影，經(jīng)肘靜脈高壓注射歐乃派克(350mgI/mL)，劑量為80mL，注射速率4.5～5.0mL/s，再按相應速率追加注射30mL生理鹽水，并于氣管分叉層面取降主動脈為感興趣區(qū)域，閥值130～150HU，延遲4s掃描，平均觸發(fā)時長為18～24s；最后將所采集影像進行重建，間期間隔5%R-R，在配套心功能分析軟件上應用自動法勾勒心內膜，并依據(jù)左心室容積曲線確認收縮末期及舒張末期，測定LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM，64排CT冠脈造影影像資料同樣采用雙盲法閱片，由兩位高年資有豐富CT冠脈造影經(jīng)驗的醫(yī)師評定，取統(tǒng)一意見作為最終結果，若意見有差異則共同協(xié)商并擬定最終結果。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計學分析，LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等心功能相關參數(shù)采用描述，組間獨立樣本t檢驗，室壁運動分析結果用%表示，行χ2檢驗，兩種檢查方式評價節(jié)段性室壁運動的一致性用kappa表示，kappa值＜0.04提示一致性較差，0.4～0.75提示一致性好，＞0.75提示一致性極好；并采用pearson相關性分析超聲心動圖所測的心功能相關參數(shù)與64排CT所測相關參數(shù)的相關性，r值＞0正相關，r值0負相關，r值＞0.8強正相關，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 64排CT與超聲對左心室節(jié)段性室壁運動的分析結果比較采用17節(jié)段模型共記錄1275個節(jié)段性室壁運動，超聲心動圖共檢出196個室壁運動異常節(jié)段，其中運動減弱175個，運動消失21個；64排CT共檢出217個室壁運動異常節(jié)段，其中193個運動減弱，24個運動消失，64排CT鑒別左心室節(jié)段性室壁運動的敏感度為74.49%、特異度為93.41%、陽性預測值為67.28%、陰性預測值為95.27%，kappa值為0.6505，提示一致性好，見表1。

表1 64排CT與超聲對左心室節(jié)段性室壁運動的分析結果比較[n，%]

表2 64排CT與超聲所測得左心室心功能數(shù)值指標水平比較

2.2 64排CT與超聲所測得左心室心功能數(shù)值指標水平比較 64排CT與超聲所測得LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等左心室心功能數(shù)值指標水平比較無差異，經(jīng)pearson相關性分析，64排CT與超聲所測得LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等左心室心功能數(shù)值指標均有較好的相關性，相關系數(shù)r值依次為0.965、0.980、0.937、0.952、0.946，均P＜0.001，見表2。

3 討 論

超聲心動圖是評價心功能的無創(chuàng)影像學手段之一，其檢查費用相對低廉、操作便捷、檢查時間短，且患者無需注射對比劑。常見的M型超聲可將心腔假設成理想橢圓體，并應用Teichholz公式計算出LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等心功能指標，但對于心肌梗死患者，梗死后多存在室壁運動異常，其心腔形態(tài)不符合M型超聲所假設的橢圓形體，因而導致測量偏差，且超聲心電圖不僅在空間分辨率上不具優(yōu)勢，重復性亦欠佳[6-7]。而心臟MR成像雖為評價左心室心功能的“金標準”，但其檢查時間長、費用昂貴，且不適用于體內有金屬器械植入患者，在一定程度上臨床應用受限[8]。

近年來，64排螺旋CT在心功能評價上的優(yōu)勢逐漸突顯，其擁有的回顧性心電門控技術，可將CT冠脈造影數(shù)據(jù)同時用于心功能評價，且CT覆蓋范圍廣，掃描速度塊，其空間及時間分辨率較超聲有明顯優(yōu)勢，屏氣要求也有降低，一般情況下單次屏氣便可完成整個心臟掃描，這也有效減少因呼吸或心跳所引起的偽影干擾[9]。本研究經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用17節(jié)段模型共記錄1275個節(jié)段性室壁運動，超聲心動圖共檢出196個室壁運動異常節(jié)段；64排CT共檢出217個室壁運動異常節(jié)段，64排CT鑒別左心室節(jié)段性室壁運動的敏感度為74.49%、特異度為93.41%、陽性預測值為67.28%、陰性預測值為95.27%，kappa值為0.6505，提示一致性好，與既往報道相符[10]。究其原因，左心室節(jié)段性室壁運動可有效反應心臟收縮及舒張功能，尤其評價心肌梗死所致的心肌缺血時具較高的敏感性及特異性，通過64排CT電影模式下心臟長軸、短軸、四腔心切面動態(tài)觀察室壁運動，并依據(jù)17節(jié)段圖所示的室壁運動距離、室壁增厚率等參數(shù)將室壁運動進行量化分析，客觀準確[11]。

LVEDV、LVESV則是反應心室容積的重要指標，可幫助臨床評估左心腔大小及基本形態(tài)；而LVEF則是反映心臟輸出的重要指標，可有效評估左心泵功能，是臨床治療方案制定、預后評估的主要指標，LVMM則是反映左心室肥厚、心室重構的重要指標，前者系綜合心內膜、心外膜間心肌容積與心肌密度計算所得，且變異性較小，對檢測心肌梗死后所致的左心室重構、早期左心室肥厚均有重要價值[12-13]，本研究中，64排CT與超聲所測得LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等左心室心功能數(shù)值指標水平比較無差異，經(jīng)pearson相關性分析，64排CT與超聲所測得LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等左心室心功能數(shù)值指標均有較好的相關性。心肌梗死患者行64排CT冠脈造影時便可利用掃描所得原始影像進行心動周期的回顧性重建，通過計算不同時相的左心室容積，進一步獲得LVEDV、LVESV、LVSV、LVEF、LVMM等相關參數(shù)，且有報道指出[14]，基于特定條件下的64排CT掃描的圖像最高時間分辨率可達40ms，可在5s內完成整個心臟掃描，Z軸最高時間分辨率可達0.4mm，并配備高效圖像后處理中心，這也是64排CT定量分析左心室功能的基礎條件?？偠灾?4排CT冠脈造影用于評價心肌梗死患者左心室整體功能與超聲心動圖比較具良好的一致性，且于心肌梗死患者而言，行64排CT冠脈造影時同時對左心室功能進行分析，這也降低額外對比劑及輻射暴露，尤其近年來隨著多種低劑量技術的應用于多層螺旋CT掃描中，其有效輻射劑量也有明顯下降，加之左心腔與心肌間的對比度差異明顯，故無論在舒張末期亦或是收縮末期，心內膜、心外膜結構均能清晰顯示，可幫助臨床一站式獲得左心室解剖學及功能信息[15-16]。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動脈造影用于評價心肌梗死患者左心室整體功能與超聲有良好的一致性，有潛力通過一站式掃描獲得左心室解剖學及功能信息，為疾病診治及預后評估提供高價值影像學資料。