劉心力

Y：YiMagazine

W：王琬

今年8月底，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），提出調(diào)整職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)、提高門(mén)診待遇等幾項(xiàng)要求?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)后，引發(fā)了很多討論，其中最大的爭(zhēng)議來(lái)自于對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的改革。改革部分內(nèi)容擬縮小個(gè)人賬戶(hù)的規(guī)模，調(diào)整職工醫(yī)保的資金結(jié)構(gòu)。針對(duì)大眾對(duì)政策內(nèi)容的質(zhì)疑和不解，《第一財(cái)經(jīng)》雜志采訪了對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副教授王琬，她向我們介紹了現(xiàn)有制度的形成背景、本次改革的前因后果，以及未來(lái)的醫(yī)保制度可能將走向何方。

Y：資料顯示，我們現(xiàn)在實(shí)行的“個(gè)人賬戶(hù)+統(tǒng)籌基金”的職工醫(yī)保體系是一種德國(guó)和新加坡模式的混合產(chǎn)物。能否講講當(dāng)時(shí)這套統(tǒng)賬結(jié)合的制度是如何誕生的？

W：最早提出職工醫(yī)保要采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式是在1993年，十四屆三中全會(huì)出了《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，第一次提到了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合改革。在當(dāng)時(shí)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的背景之下，社會(huì)保障改革主要是為配套推進(jìn)國(guó)企改革而設(shè)計(jì)的，包括了養(yǎng)老和醫(yī)療這兩大主體。做成統(tǒng)賬結(jié)合的模式，很大程度上是受到養(yǎng)老保障制度改革思路的影響。因?yàn)槲覀儑?guó)家之前沒(méi)有做過(guò)，也沒(méi)有社會(huì)保險(xiǎn)，都是摸著石頭過(guò)河。當(dāng)然，那時(shí)候還有其他的一些考量，比如說(shuō)制度慣性的因素。以前我們都是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療，個(gè)人不掏錢(qián)。但是社會(huì)保險(xiǎn)是要從你自己的工資里給付，交了保費(fèi)之后，那個(gè)錢(qián)就不是你自己的了。突然建立這樣一個(gè)制度，讓大家去交錢(qián)，可能一時(shí)很多人會(huì)不太理解。所以就采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式，相當(dāng)于能夠在一定程度上讓大家慢慢適應(yīng)這個(gè)制度。也就是我給你一個(gè)個(gè)人賬戶(hù)，你交的這些錢(qián)也不是全部充公了，其實(shí)還是在你自己的口袋里。

另外，新加坡那個(gè)時(shí)候已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了儲(chǔ)蓄基金的模式。我們當(dāng)時(shí)說(shuō)改革，也要學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)總體的制度設(shè)計(jì)是學(xué)德國(guó)的模式，同時(shí)也引入了新加坡的儲(chǔ)蓄賬戶(hù)部分。但這種簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制實(shí)際上是有問(wèn)題的。因?yàn)樾录悠碌膬?chǔ)蓄賬戶(hù)，不僅僅是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是整個(gè)國(guó)家的所有保障機(jī)制，包括養(yǎng)老、教育、住房和醫(yī)療都是基于個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶(hù)的基礎(chǔ)。所以在多方面原因的影響下就形成了這樣的安排，沿用了下來(lái)。

Y：像新加坡的醫(yī)保模式，你剛剛提到是一種儲(chǔ)蓄型的模式，具體它是怎么運(yùn)作起來(lái)的呢？

W：它就像你到銀行存錢(qián)，錢(qián)就記在你的名下，你將來(lái)遇到困難了就可以把錢(qián)取出來(lái)應(yīng)急，這也叫作風(fēng)險(xiǎn)的自留。但是保險(xiǎn)不同，保險(xiǎn)是對(duì)未來(lái)不確定性，也就是風(fēng)險(xiǎn)的一種財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移機(jī)制。所以要交保費(fèi)，這是一個(gè)消費(fèi)，是支出的錢(qián)。你把錢(qián)給了保險(xiǎn)公司，這個(gè)錢(qián)就不是你的了。保險(xiǎn)它不像一件摸得著的衣服，它是對(duì)你未來(lái)生活的一個(gè)承諾。你可能會(huì)生病，也可能會(huì)很健康。生病的時(shí)候會(huì)給你一個(gè)賠付，但是不生病的時(shí)候，錢(qián)就是交了，是一項(xiàng)消費(fèi)。保險(xiǎn)的原理是建立一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池，比如說(shuō)一個(gè)城市有100萬(wàn)個(gè)人，每個(gè)人都拿100元出來(lái)交保費(fèi)，就有一個(gè)1億元的風(fēng)險(xiǎn)池。這100萬(wàn)個(gè)人里可能只有100個(gè)人生某種病，其他人沒(méi)生病，那就是用這1個(gè)億去解決100個(gè)人生病的支出。這就是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，不是說(shuō)沒(méi)生病、錢(qián)沒(méi)花，錢(qián)還能拿回來(lái)的。其實(shí)現(xiàn)在最大的問(wèn)題是，大家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，會(huì)覺(jué)得這本來(lái)是我的錢(qián)，其實(shí)不是的。自從成功扣了出去，它就是一個(gè)支出，是對(duì)你未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的承諾。

Y：但是我們的醫(yī)保，個(gè)人賬戶(hù)的這部分錢(qián)也算消費(fèi)品嗎？大家的理解是，這就是自己的儲(chǔ)蓄？

W：這就是個(gè)人賬戶(hù)的法律屬性問(wèn)題了。個(gè)人賬戶(hù)里的資金，是一筆具有專(zhuān)有用途的財(cái)產(chǎn)，或者資金屬性有專(zhuān)用性。所以才會(huì)有很多政策文件對(duì)個(gè)人賬戶(hù)里資金的用途作出明確的規(guī)定。它不是你隨便想用就能用的，比如去買(mǎi)公園門(mén)票、辦健身卡，這些行為在一定程度上已經(jīng)違反了基本保險(xiǎn)“?；尽钡膶?dǎo)向。個(gè)人賬戶(hù)有它使用的范圍，從這里你可以看出它和現(xiàn)金的不同。

Y：有一種聲音說(shuō)，提出改革是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)保已經(jīng)穿底了，入不敷出了，具體情況是什么樣的？提出改革的社會(huì)背景是什么？

W：大數(shù)據(jù)顯示，職工保險(xiǎn)的總體運(yùn)行狀況應(yīng)該不會(huì)有太大問(wèn)題。問(wèn)題可能在于，我們看到的是全國(guó)的總的口徑數(shù)據(jù)，但是地方跟地方的差異很大。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是流通的，大多數(shù)還處于地市級(jí)甚至縣級(jí)統(tǒng)籌的狀態(tài)，也就是一個(gè)縣市就是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池。有的地方結(jié)余很高，比如，江浙滬一帶、北京。但是有的地方，特別是東北這樣的老工業(yè)基地，退休人口很多，一定是吃緊的。我們看到面上的數(shù)據(jù)很好看，其實(shí)結(jié)構(gòu)上確實(shí)有問(wèn)題。總體來(lái)說(shuō)，考慮到長(zhǎng)期基金運(yùn)行的穩(wěn)定性因素，這是我們改革的原因之一。關(guān)于社會(huì)背景，個(gè)賬改革也與老齡化的日益嚴(yán)峻有關(guān)。我們過(guò)去設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶(hù)時(shí)還希望能夠通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)里基金的積累，在一定程度上解決人口老齡化的沖擊。但是現(xiàn)在來(lái)看，更大的問(wèn)題是在于，年輕人的錢(qián)沒(méi)有花，老年人的個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)不夠花，沒(méi)有解決結(jié)構(gòu)上的問(wèn)題。如果持續(xù)這樣運(yùn)行，在未來(lái)人口老齡化之后，會(huì)導(dǎo)致基金更長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)，也就是很多錢(qián)放在個(gè)人賬戶(hù)里，動(dòng)不了。你需要解決問(wèn)題的時(shí)候，錢(qián)拿不出來(lái)，只能動(dòng)用統(tǒng)籌基金?，F(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余了差不多37%的資金，相當(dāng)于100塊錢(qián)里面有37塊錢(qián)不能拿出來(lái)解決風(fēng)險(xiǎn)，所有人都擠著花剩下百分之五六十的錢(qián)。那么將來(lái)在負(fù)擔(dān)可能會(huì)越來(lái)越重的情況下再去改革的話，其實(shí)是很被動(dòng)的。

Y：對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的改革，學(xué)界也討論很多年了。那么具體到改革，受益和受損的人群可能是哪些？

W：改了之后，年輕人的壓力會(huì)沒(méi)有那么大。我們現(xiàn)在繳的保費(fèi)里，除了承擔(dān)自己的費(fèi)用，還承擔(dān)了一部分老年人的繳費(fèi)費(fèi)用，因?yàn)槔夏耆耸遣焕U費(fèi)的。特別是像老工業(yè)基地，年輕人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)很重。有些地方的職退比是1.7：1，相當(dāng)于1.7個(gè)在職職工要承擔(dān)1個(gè)老年人的費(fèi)用。像東部地區(qū)，這個(gè)數(shù)字能到8：1，就是8個(gè)年輕人承擔(dān)1個(gè)老年人的費(fèi)用。個(gè)賬的改革確實(shí)涉及到不同的群體和利益，退休人員的反應(yīng)肯定是最大的。在現(xiàn)有政策設(shè)計(jì)下，退休人員不再承擔(dān)個(gè)人繳費(fèi)義務(wù)，每個(gè)月統(tǒng)籌基金還需要按一定額度或比例劃撥一定資金到他們的個(gè)人賬戶(hù)。這也意味著退休人員可能成為個(gè)賬改革中利益最易受損的群體。但從長(zhǎng)期來(lái)看，制度改革好了，受益的是所有人。其實(shí)我們現(xiàn)在說(shuō)誰(shuí)受益誰(shuí)受損，都是從短期來(lái)說(shuō)，比如說(shuō)今天、明天，或者明年。但從長(zhǎng)期來(lái)看，這個(gè)制度本身就是扭曲的、不合理的。交了100塊錢(qián)，30多塊錢(qián)用不了，只能擠著花錢(qián)。這里面還衍生出其他的問(wèn)題，比如說(shuō)騙保，都是制度付出的成本。通道打通以后，真正建立一個(gè)大的統(tǒng)籌賬戶(hù)，100塊錢(qián)的使用效率可以提高，所有人都能受益。從個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)的角度來(lái)講，負(fù)擔(dān)更輕了，錢(qián)能更有效地使用，去醫(yī)院也能得到更高的補(bǔ)償比例。從制度上來(lái)講，制度回到一個(gè)正常的、理性的狀態(tài)。我們?cè)谧稣咴O(shè)計(jì)的時(shí)候也是很復(fù)雜的，不是對(duì)所有人采取一個(gè)政策。在改革里有個(gè)詞叫作“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”。比如說(shuō)，今年畢業(yè)的學(xué)生，沒(méi)有參加過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，那就直接用新的制度;對(duì)于已經(jīng)退休的人，作為社會(huì)給他們的承諾，它原有的應(yīng)該是怎樣的，我們不去動(dòng)他們;最復(fù)雜的是我們，參保到一半，那么可能就需要一些折算和補(bǔ)貼的方式，包括現(xiàn)在有專(zhuān)家提出來(lái)“權(quán)益置換”，也就是說(shuō)個(gè)人賬戶(hù)縮小了，那就把門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高，來(lái)補(bǔ)償個(gè)人賬戶(hù)的損失。其實(shí)任何改革都會(huì)有人群利益受損，但是從長(zhǎng)期的公平性、制度的穩(wěn)定性來(lái)看，改肯定比不改好，快點(diǎn)改肯定比慢點(diǎn)改付出的社會(huì)成本更低一些。

Y：很多人擔(dān)心的一個(gè)點(diǎn)是對(duì)于未來(lái)的不確定性。大家會(huì)覺(jué)得我個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)你劃給我，我能確定這是我有的。但是劃出去以后，萬(wàn)一統(tǒng)籌資金里沒(méi)錢(qián)了怎么辦？

W：這個(gè)問(wèn)題其實(shí)是需要給大家澄清的。風(fēng)險(xiǎn)是一種不確定性，保險(xiǎn)的存在就是要解決不確定性。我不知道我將來(lái)生不生病，生的是小病還是大病，生這場(chǎng)病會(huì)花多少錢(qián)—這些都是不確定性。而我們每個(gè)月花100塊錢(qián)確定的費(fèi)用支出，是為“不確定的生病”作保障，這就是保險(xiǎn)的原理。大家擔(dān)心錢(qián)拿出去，拿不回來(lái)了怎么辦，那這就不是保險(xiǎn)了，你自己儲(chǔ)蓄就行了。我們推行醫(yī)保就是為了解決這個(gè)擔(dān)憂。

大家擔(dān)心的另一個(gè)點(diǎn)—以后統(tǒng)籌基金會(huì)不會(huì)沒(méi)錢(qián)了。其實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)的籌資原理是這樣的，它不是累積性的，不是今年投了錢(qián)，20年后才用。它跟養(yǎng)老保險(xiǎn)不一樣。醫(yī)療保險(xiǎn)的原理是現(xiàn)收現(xiàn)付，是基于今年醫(yī)療費(fèi)用的總的支出狀況來(lái)預(yù)估今年的保費(fèi)收取。一般來(lái)說(shuō)它完成的是一個(gè)保險(xiǎn)年度或者短期的平衡，就是今年收的錢(qián)跟支出的錢(qián)大體上是相同的。就算是最不濟(jì)，出現(xiàn)特別大的風(fēng)險(xiǎn)，比如今年受到新冠疫情的影響，可能會(huì)導(dǎo)致基金有些額外的波動(dòng)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，是以政府的信用背書(shū)的，也就是說(shuō)政府財(cái)政會(huì)兜底。所以從這些方面來(lái)看，我覺(jué)得大家沒(méi)有必要過(guò)于擔(dān)心。

Y：有評(píng)論提出質(zhì)疑，以前為了報(bào)銷(xiāo)選擇住院是常見(jiàn)情況，在改革之后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)由于個(gè)人賬戶(hù)資金減少，病人會(huì)為了實(shí)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)而放棄去藥店買(mǎi)藥，轉(zhuǎn)而選擇門(mén)診的情況？最后也許會(huì)造成住院困難、看門(mén)診也困難的后果，你怎么看？

W：我覺(jué)得這個(gè)不是主要的問(wèn)題。這需要解決跟個(gè)人賬戶(hù)改革相關(guān)的配套措施。當(dāng)然你也可以看到，這也體現(xiàn)了個(gè)人賬戶(hù)改革的復(fù)雜性，比如，個(gè)人賬戶(hù)改了之后，會(huì)影響到病人的一些行為。這個(gè)情況下，我們就可能要改革配套措施，比如說(shuō)進(jìn)一步完善分級(jí)診療、在藥店推進(jìn)統(tǒng)籌基金的支付。這不是一個(gè)特別大的問(wèn)題，主要的問(wèn)題還是說(shuō)把制度糾正了，然后相關(guān)的問(wèn)題需要配套措施，同步就好了。

Y：新醫(yī)改其中一個(gè)方向是要打通職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合3種醫(yī)保。為什么要整合？

W：現(xiàn)在實(shí)際上已經(jīng)不是三保，是兩保了—居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，已經(jīng)在去年年底，至少?gòu)膰?guó)家政策層面上，宣布整合成“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！薄＿@個(gè)舉措的目的要打通城鄉(xiāng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平。整合的原因，肯定首先是從制度的公平性考慮，不因?yàn)樯矸莶町愑绊戓t(yī)療保障的待遇。原來(lái)我們的制度差異很大，你可以看到有這樣的情況：大家住在一個(gè)病房里，可能生了同樣的病，由于參保人身份不同，大家享受不同的待遇。這是不公平的。保險(xiǎn)的一個(gè)原理就是，風(fēng)險(xiǎn)池越大，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟迷匠浞?，資金的效率也就越高。所以從這個(gè)角度來(lái)看的話，制度的發(fā)展也需要整合，這是一個(gè)大的方向。

Y：個(gè)人賬戶(hù)改革是不是也是整合的一部分？

W：肯定是。這里面職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的一個(gè)差別是，職工醫(yī)保里有個(gè)人賬戶(hù)，居民醫(yī)保里沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)。這兩個(gè)制度，如果要整合，瓶頸之一就是個(gè)人賬戶(hù)導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性差異。如果這個(gè)問(wèn)題不突破的話，將來(lái)真正公平的全民醫(yī)保就很難建立?，F(xiàn)在改革走得比較快的，比如廣東的東莞和佛山，在整合職工和居民醫(yī)保的時(shí)候，已經(jīng)取消了個(gè)人賬戶(hù)。他們把這部分改成了補(bǔ)充保險(xiǎn)。所以其實(shí)已經(jīng)有一些地方在做這樣的探索了。如果要把改革往前推的話，這一步不邁出去，那改革永遠(yuǎn)無(wú)法往下面走。所以現(xiàn)在改革個(gè)人賬戶(hù)，其實(shí)也是基于深化醫(yī)改的需要，到這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)了。我們的新醫(yī)改，從2009年啟動(dòng)到今天，已經(jīng)11年了。中間大的面，比如說(shuō)建立全民醫(yī)保，基本上已經(jīng)到了95%至99%的覆蓋率。那這也意味著其實(shí)已經(jīng)到了一個(gè)轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵點(diǎn)，決定接下來(lái)該怎么走?，F(xiàn)在就是要把硬骨頭拿出來(lái)，一個(gè)個(gè)解決，不能再拖了。

Y：改革還有一個(gè)變動(dòng)部分是提出家庭互濟(jì)，這是出于什么考量？

W：這也是為了提高基金的使用效率，消化個(gè)人賬戶(hù)的資金。其實(shí)在職工醫(yī)保建立之前，還在勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療的時(shí)期，我們的制度是實(shí)行職工家屬連帶參保的。包括德國(guó)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)是以職工為基礎(chǔ)，家屬作為附加因子，連帶保險(xiǎn)的。也就是說(shuō)保險(xiǎn)以家庭為單位。所以這一部分并不是一個(gè)新的提法。甚至未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)該怎么走，也有一些學(xué)者提出了這樣的觀點(diǎn)，即以后能不能以家庭為單位參?！，F(xiàn)在提出這部分改革，可以說(shuō)是回歸到政策的普遍做法，或者是基于提高資金使用效率的考慮。

Y：商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一個(gè)補(bǔ)充角色，你是否推薦普通民眾配置？

W：我們鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，特別是這回深化改革文件也提了，要建立多層次的醫(yī)療保障體系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它的定位是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是保障范圍是以繳費(fèi)的承受能力和國(guó)家的財(cái)力作為支撐的，如果想要很高端的服務(wù)和待遇，意味著需要有大的資金投入。如果讓你每個(gè)月拿一半的工資出來(lái)繳費(fèi)，你愿意嗎？所以它是一個(gè)基本保障，肯定有一定的限度。還有一個(gè)因素就是醫(yī)療服務(wù)的需求也是比較多樣化的，特別現(xiàn)在很多新技術(shù)、新的藥、新的治療方式，它們的背后也有大量的研發(fā)投入，不可能全部都讓社會(huì)保險(xiǎn)買(mǎi)單。因?yàn)樵僭趺促I(mǎi)單，其實(shí)最后都是參保人在支付。為了滿足這樣多元的多樣的需求，可能也需要消費(fèi)者通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)解決。