侯小瑞，靳瑞霞，謝意茹，石太新

1安陽市第八人民醫(yī)院兒科，河南 安陽 456150

2新鄉(xiāng)醫(yī)學院一附院兒科，河南 新鄉(xiāng) 453100

急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leu-kemia，ALL）是一種異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、感染、出血和器官組織浸潤[1]。ALL的發(fā)生率相對較高，緩解率可以達到74%～93%，但治愈率不足50%，總體療效較差[2]。門冬酰胺酶在ALL患兒誘導緩解及鞏固治療過程中發(fā)揮著重要作用，有利于改善患者預后，但是，在臨床使用過程中，患者容易出現(xiàn)過敏、淀粉酶升高、脂肪酶升高、凝血功能異常和肝功能損害等不良反應，且需要反復注射，臨床應用受到限制[3]。培門冬酶是經(jīng)過化學偶聯(lián)修飾的新型門冬酰胺酶制劑，其在降低免疫原性的同時保持了門冬酰胺酶的活性，半衰期延長，相當于門冬酰胺酶的2倍，且不良反應與門冬酰胺酶無明顯差異，在臨床中得到廣泛應用[4-5]。本研究通過觀察培門冬酶對80例ALL患兒的治療效果及對凝血功能的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年2月安陽市第八人民醫(yī)院收治的80例ALL患兒。納入標準：①符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）》的標準[6]，經(jīng)臨床體征、癥狀及輔助檢查證實；②年齡為6個月～12歲；③各項指標均符合化療標準。排除標準：①慢性粒細胞白血病急變者；②合并其他嚴重基礎(chǔ)疾??；③既往接受過其他抗腫瘤治療；④一般情況下不能耐受化療。根據(jù)隨機數(shù)字表法將80例ALL患兒分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中，男23例，女17例；年齡1～12歲，平均（8.16±2.56）歲；危險度分層：低危13例，中危21例，高危6例；免疫表型：B細胞型急性淋巴細胞白血?。˙-cell acute lymphoblastic leukemia，BALL）17例，T細胞型急性淋巴細胞白血?。═-cell acute lymphoblastic leukemia，T-ALL）23例。觀察組中，男21例，女19例；年齡1～12歲，平均（8.09±2.64）歲；危險度分層：低危10例，中危22例，高危8例；免疫表型：B-ALL型15例，T-ALL型25例。兩組患兒的性別、年齡和危險度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組接受長春新堿+柔紅霉素+培門冬酶+潑尼松（VDPAP）方案治療?？诜娔崴善?0 mg/d，每天1次，共7天，進行預處理；體表面積大于0.6 m2的患者以2500 U/m2的國產(chǎn)培門冬酶注射；體表面積≤0.6 m2的患者以82.5 U/m2國產(chǎn)培門冬酶肌肉注射。所有患者均每14天注射1次，持續(xù)注射2次；長春新堿1.5 mg/m2靜脈滴注，每周1次，維持注射4次；柔紅霉素25 mg/m2靜脈滴注，每周1次。

對照組接受長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松（VDLP）方案治療。左旋門冬酰胺酶5000 U/m2，每2天進行1次，低危者共注射6次，高危患者共注射8次，其余藥物治療方法與觀察組相同。

兩組患兒于化療的第15、33天重新進行骨髓象檢查，治療3個月后觀察療效。

1.3 檢測方法

抽取患兒10 ml空腹靜脈血，置于抗凝管中，于4°C靜置60 min，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液，使用東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社生產(chǎn)的日本東芝TBA-FX8全自動生化分析儀檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activation of partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患兒血清中的γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、超敏C反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤特異性生長因子（tumor specific growth factor，TSGF）水平。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患兒治療前后的凝血功能指標、血清細胞因子水平；治療后，比較兩組不同危險度分層患兒的總有效率和不良反應發(fā)生率。參考《血液病診斷及療效標準》[7]評價療效，包括完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、未緩解（no response，NR）。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差距有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同危險度分層患兒臨床療效的比較

低危分層中，兩組患兒的總有效率均為100%。兩組不同危險度分層患兒的總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高危分層中，與對照組相比，觀察組患兒的總有效率較高。（表1）

2.2 兩組患兒凝血功能指標的比較

治療前，兩組患兒的PT、APTT和FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患兒的PT、APTT均較本組治療前延長，F(xiàn)IB水平較本組治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，對照組患兒的PT與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但APTT長于本組治療前，F(xiàn)IB水平低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患兒的PT、APTT均明顯長于對照組，F(xiàn)IB水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.572、7.679、3.040，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組不同危險度分層患兒的臨床療效

表2 兩組患兒凝血功能指標的比較（±s）

表2 兩組患兒凝血功能指標的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.01

指標PT（s）APTT（s）FIB（g/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=40）14.20±1.61 15.89±1.56a b 29.04±5.52 41.02±6.14a b 1.50±0.56 1.17±0.32a b對照組（n=40）14.25±1.45 14.66±1.52 28.96±5.47 30.63±5.96a 1.52±0.48 1.42±0.41a

2.3 兩組患兒血清細胞因子水平的比較

治療前，兩組患兒的血清IL-6、hs-CRP、IFN-γ、TSGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒的IFN-γ水平較本組治療前升高，IL-6、hs-CRP、TSGF水平均較本組治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患兒的的IFN-γ水平明顯高于對照組，IL-6、hs-CRP、TSGF水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=10.294、10.309、10.670、7.275，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患兒血清細胞因子水平的比較（xs）

2.4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況的比較

所有患兒均未發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、胰腺炎、腎功能損害等不良反應。觀察組患兒過敏反應的發(fā)生率低于對照組，低白蛋白血癥的發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=3.914、4.528，P＜0.05）。兩組患兒肝損傷、高血糖、胃腸道反應、感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

3 討論

ALL是兒童造血系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，惡性度高，易于復發(fā)，預后效果差。ALL的治療困難，腫瘤細胞可快速生長，且易于大量繁殖，嚴重影響治療效果[8]。為了提高小兒ALL的臨床療效，亟待尋找有效的治療方案。目前，門冬酰胺酶對ALL具有明確的治療效果，由于其高度的免疫原性，左旋門冬酰胺酶在患兒體內(nèi)產(chǎn)生酶抗體，這可能引起過敏反應，從而影響治療效果[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，當兒童首次接受左旋門冬酰胺酶治療時，急性過敏反應的發(fā)生率為24%[10-11]。培門冬酶是將左旋門冬酰胺酶與聚乙二醇和磷脂雙層連接而成的制劑，不僅保持左旋門冬酰胺酶的活性，而且由于物理包埋和化學修飾而獲得更優(yōu)異的性能，包括增加水溶性、降低免疫原性、提高生物利用度、降低腎臟清除率、延長半衰期等[12]。同時，培門冬酶避免了小兒反復注射的痛苦，可大大縮短小兒住院時間，明顯減少培門冬酶引起的過敏反應[13]。

表4 兩組患兒的不良反應發(fā)生情況[n（%）]

左旋門冬酰胺酶和培門冬酶均對兒童ALL的治療發(fā)揮著不可替代的作用[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組不同危險度分層患兒的療效相當。有研究指出，門冬酰胺酶和左旋門冬酰胺酶均可以在ALL的治療中獲得滿意的結(jié)果，均可降低FIB，延長APTT和PT，與本研究的結(jié)果一致[14]。本研究中，治療后，觀察組患兒的PT、APTT均較本組治療前延長，F(xiàn)IB水平較本組治療前下降（P＜0.05）；觀察組患兒的PT、APTT均明顯長于對照組，F(xiàn)IB水平明顯低于對照組（P＜0.01）。提示觀察組患兒FIB的下降程度更明顯，分析原因主要是大部分凝血因子為蛋白質(zhì)類分子，由于門冬酰胺酶引起蛋白質(zhì)合成原料不足、肝細胞合成蛋白質(zhì)功能下降，進而造成凝血因子合成減少，纖維蛋白原及多種凝血因子濃度降低，發(fā)生了凝血功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，門冬酰胺酶會同時造成抗凝血與凝血因子途徑中的蛋白質(zhì)合成減少，但與凝血因子途徑相比，其對抗凝血因子途徑的影響尤為顯著，導致抗凝血因子的濃度明顯降低，血液處于高凝狀態(tài)，進而誘發(fā)血栓形成。在臨床使用此兩種天冬酰胺酶制劑時，應定期監(jiān)測兒童的凝血功能，及時使用適當?shù)难褐破芬詰獙Σ涣挤磻?。同時，應根據(jù)兒童的凝血功能，及時更換合適的藥物。

化療藥物會損害兒童的消化道上皮細胞，在體內(nèi)引起炎性反應，改變腸道的通透性，使腸道菌群失衡，并引起兒童的水、電解質(zhì)紊亂，損害腸黏膜的屏障功能，降低機體免疫功能，刺激相關(guān)炎癥細胞釋放大量的炎性因子，加劇感染，形成惡性循環(huán)[15]。改善早期化療的效果，減少化療相關(guān)不良反應的發(fā)生率具有重要意義。正常情況下，人體的血清hs-CRP濃度很低，但若出現(xiàn)損傷，發(fā)生感染或炎性反應，血清hs-CRP的濃度會迅速升高。由于血清hs-CRP不易受內(nèi)部環(huán)境的影響，因此，在臨床上，其被視為細菌感染的監(jiān)測指標。細胞因子可促進中性粒細胞的滲出，IL-6由T細胞和成纖維細胞活化產(chǎn)生，具有多種生物活性，可誘導白血病細胞的增殖和分化[16]。TSGF是惡性腫瘤的臨床檢測指標之一，通過促進腫瘤病變周圍的毛細血管生成從而促進惡性腫瘤細胞的生長和增殖[17]。作為輔助性T細胞1（T helper cell 1，Th1）細胞因子，IFN-γ具有多種生物學功能，可以發(fā)揮雙向免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤和抗病毒的作用，并可以抑制白血病細胞的增殖[18]。治療后，兩組患兒的IFN-γ水平較本組治療前升高，IL-6、hs-CRP、TSGF水平均較本組治療前下降（P＜0.05）；治療后，觀察組的的IFN-γ水平明顯高于對照組，IL-6、hs-CRP、TSGF水平均明顯低于對照組（P＜0.01）。提示在血液腫瘤患兒化療過程中應用左旋門冬酰胺酶與培門冬酶可以有效提高免疫力，降低化療引起的炎性因子水平，且培門冬酶的作用更明顯。因此，血清IL-6、hs-CRP、TSGF和IFN-γ水平與兒童ALL密切相關(guān)，有助于指導兒童ALL的診斷和預后評估。治療后，兩組患兒肝損傷、高血糖、胃腸道反應、感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒過敏反應的發(fā)生率低于對照組，低白蛋白血癥的發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。分析原因是培門冬酶的半衰期比左旋門冬酰胺酶的半衰期更長，這顯著減少了ALL患兒的臨床用藥數(shù)量，不僅減輕了痛苦，而且縮短了住院時間；此外，培門冬酶化學修飾可以避免被人類免疫系統(tǒng)識別，從而降低了其免疫原性及過敏反應的發(fā)生風險。

目前，臨床研究多集中于培門冬酶與左旋門冬酰胺酶治療ALL后凝血功能異常與否及出現(xiàn)的概率方面，關(guān)于治療后患者免疫功能變化的研究較少。本研究結(jié)果顯示，培門冬酶可明顯改善ALL患兒化療所致的免疫抑制，減輕炎性反應，且安全可靠，值得推廣應用[19-21]。

綜上所述，培門冬酶治療小兒ALL療效與左旋門冬酰胺酶的療效相似，但可減少過敏反應的發(fā)生，但應注意可能導致凝血功能障礙，提高低白蛋白血癥的發(fā)生率，臨床治療過程中應密切監(jiān)測。