蔣慶雨

患者女性，75歲，因“胸痛11 h”于2020年2月6日10∶25就診本院急診科，預(yù)檢分檢時(shí)測(cè)得體溫37.8℃，轉(zhuǎn)發(fā)熱門(mén)診，并按胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)流程收治。患者自訴11 h前休息時(shí)出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈悶痛感，背部放射痛，伴有惡心、自汗，無(wú)嘔吐、反酸、燒心，無(wú)暈厥、氣急，持續(xù)約2 h未緩解，服速效救心丸10顆，約5 min后胸痛逐漸緩解，仍有持續(xù)性隱痛。患者神志清楚，胸骨后僅輕度隱痛，無(wú)痛苦面容，無(wú)咽痛、咳嗽、胸悶、氣急等呼吸道癥狀，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)肌肉酸痛、乏力等全身癥狀。體檢：體溫37.8℃，血壓125/60 mmHg（雙上肢血壓對(duì)稱(chēng)）；心率80次/min，指尖血氧飽和度99%，全身體檢基本正常。既往高血壓病史10余年，平素服用厄貝沙坦75 mg、1次/d控制血壓，慢性胃炎病史多年，未服用藥物。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、家族冠心病、抽煙、飲酒等病史。流行病學(xué)史調(diào)查：患者及家屬長(zhǎng)期居住杭州，新冠肺炎疫情期間一直深居家中，無(wú)湖北等疫區(qū)接觸史，無(wú)新冠肺炎確診人員接觸史，無(wú)聚集性發(fā)病接觸史。診治過(guò)程：接診后，邊詢(xún)問(wèn)病史，邊完成床邊心電圖檢查（＜10 min），心電圖顯示胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4T波輕度反轉(zhuǎn)（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白I為0.13 ng/mL（正常值＜0.05 ng/mL），其余均正常（血常規(guī)、肝腎功能、凝血類(lèi)、電解質(zhì)、心肌酶譜）。完善胸痛三聯(lián)冠狀動(dòng)脈CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查，排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺炎可能，提示冠狀動(dòng)脈左主干中度狹窄，左前降支心肌橋形成。入院1 h后患者胸痛癥狀消失，復(fù)查心電圖（圖2）示V1～V6廣泛胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，無(wú)ST段偏差，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)中正常R波且無(wú)病理性Q波。心電圖提示考慮Wellens綜合征，急予雙重抗血小板負(fù)荷劑量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg），大劑量他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀40 mg）和抑酸護(hù)胃治療（泮托洛克40 mg）。入院2 h左右取鼻拭子行院內(nèi)新冠病毒核酸檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，波動(dòng)在37.2～37.5℃，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，多次復(fù)查床邊心電圖。入院7 h新型冠狀病毒核酸第1次結(jié)果陰性，經(jīng)院內(nèi)防控疫情專(zhuān)家組會(huì)診，暫不考慮新型冠狀病毒感染，收住心內(nèi)科住院行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治療。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干遠(yuǎn)段-左前降支近段99%狹窄（圖3A），中間支可見(jiàn)60%狹窄。行PTCA并于左主干遠(yuǎn)段-左前降支近段處置入藥物洗脫支架1枚（3.50 mm×16 mm，Promus Element），重復(fù)造影見(jiàn)血流通暢，TIMI血流3級(jí)（圖3B）。再灌注治療后的心電圖在V1～V4中顯示出持續(xù)的深T波倒置（圖4），建議患者繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療出院并注意改進(jìn)生活方式。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖

圖2 患者入院1 h后復(fù)查的心電圖

討論新冠肺炎疫情給臨床工作尤其對(duì)于急危重癥帶來(lái)嚴(yán)峻考驗(yàn)[1-2]。隨著疫情的蔓延，全國(guó)各省份及境外均有確診病例，湖北省及全國(guó)各地區(qū)及時(shí)采取嚴(yán)厲的隔離措施。2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該病納入乙類(lèi)傳染?。最?lèi)管理），此次疫情暴發(fā)正值心血管疾病高發(fā)的冬春時(shí)節(jié)，因此對(duì)我國(guó)心血管急危重癥患者救治帶來(lái)不同程度的影響[3]。急性冠脈綜合征是急診工作中最為常見(jiàn)，又極易漏診、誤診的臨床急癥，其診斷有賴(lài)于臨床病史、心電圖變化以及心臟生物標(biāo)志物；但部分急性冠脈綜合征在臨床診斷過(guò)程中僅存在微小的心電圖表現(xiàn)而被忽視，Wellens綜合征就是其中之一。Wellens綜合征又稱(chēng)左前降支T波綜合征，是一種左前降支近端嚴(yán)重狹窄的急性冠脈綜合征，其典型的心電圖病變化通常發(fā)生在無(wú)痛期，表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)V2～V3出現(xiàn)雙相T波或T波對(duì)稱(chēng)性深倒置，無(wú)任何病理性Q波或ST-T改變[4]。該綜合征最大特征是臨床癥狀與心電圖表現(xiàn)不符合，胸痛時(shí)T波直立，甚至近乎正常心電圖；胸痛緩解后，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)倒置或雙相T波，易被誤診為“非特異性T波改變”，耽誤治療或?yàn)檫M(jìn)一步確診而行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)會(huì)快速進(jìn)展為廣泛的心肌梗死，甚至引發(fā)患者猝死。Wellens綜合征的臨床癥狀及心臟生物標(biāo)志物可以不典型，但其以心電圖胸導(dǎo)聯(lián)（V2～V3為主）T波對(duì)稱(chēng)性深倒置或正負(fù)雙向特征性改變及動(dòng)態(tài)演變?yōu)樘攸c(diǎn)，提示左前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易發(fā)生不良預(yù)后。

圖3 患者的冠狀動(dòng)脈造影（A：術(shù)前；B術(shù)后），箭頭示冠狀動(dòng)脈病變位置

結(jié)合目前的病例資料，新冠肺炎感染確診病例中以呼吸道癥狀為主，少數(shù)病例以消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，除此之外，亦有以胸悶、胸痛、心悸等心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀。因新冠肺炎感染與心血管疾病存在部分臨床癥狀重疊的現(xiàn)象，心血管急危重癥的典型癥狀和體征可能會(huì)被掩蓋。因此，在這新冠肺炎疫情暴發(fā)及心血管疾病高發(fā)的時(shí)期，如何做到在科學(xué)防控疫情的前提下準(zhǔn)確識(shí)別心血管危重癥及合理進(jìn)行急性胸痛救治顯得尤為重要。疫情期間，發(fā)熱門(mén)診工作中胸痛流程的處理總體貫徹執(zhí)行“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的指導(dǎo)原則[3]。首先，所有來(lái)診的體溫≥37.3℃的胸痛患者均需首診于發(fā)熱門(mén)診，完善預(yù)檢分檢工作，由發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生納入胸痛流程并進(jìn)行新冠肺炎的篩查，篩查項(xiàng)目包括：流行病學(xué)史調(diào)查、血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、生化急診、肌鈣蛋白、凝血類(lèi)、新冠病毒核酸（鼻拭子/痰液）、胸部CT或胸痛三聯(lián)CTA檢查，將患者分為確診、疑似、暫不能排除和已排除4類(lèi)。其次，急性胸痛患者應(yīng)盡量減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)和人員流動(dòng)，外出檢查需專(zhuān)人護(hù)送，專(zhuān)用通道，對(duì)于疑似或者暫不能排除新冠肺炎患者就地隔離，待排除新冠病毒感染后，收住普通病房；對(duì)于已排除的患者，可直接收住普通病房，但對(duì)于確診新冠肺炎患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療；再者，對(duì)胸痛進(jìn)行危險(xiǎn)分層，若屬主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、肺栓塞等危重患者收入住院，并做好急診手術(shù)指征的評(píng)估工作，盡早完成院內(nèi)疫情防控診治專(zhuān)家組及心內(nèi)科專(zhuān)科會(huì)診。對(duì)于低危胸痛人群盡量避免住院治療，待疫情控制后擇期入院治療。最后，治療上首選藥物保守治療，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，關(guān)注生命體征。此外，務(wù)必重視醫(yī)患雙方的防護(hù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》以及國(guó)家衛(wèi)健委頒布的有關(guān)院內(nèi)感染控制的相關(guān)規(guī)定[5-8]，結(jié)合此次新冠肺炎的流行特點(diǎn)，將防護(hù)隔離措施嚴(yán)格貫穿于心血管重癥患者救治的整個(gè)流程，盡最大可能減低醫(yī)患雙方交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱門(mén)診及急診需要及時(shí)了解并熟悉各級(jí)政策，結(jié)合最近更新的治療及防護(hù)指南以及解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。

圖4 患者術(shù)后的心電圖

急診工作中Wellens綜合征并不少見(jiàn)。其T波改變與胸痛或癥狀發(fā)作并非呈同步關(guān)系，特別容易被忽視，直到發(fā)生廣泛心肌梗死伴明顯胸痛、心肌壞死標(biāo)志物升高或猝死時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。識(shí)別Wellens綜合征心電圖特征尤顯重要。通常，Wellens綜合征根據(jù)T波形態(tài)的不同分為1型和2型，1型較為常見(jiàn)，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波在V2～V3中雙支對(duì)稱(chēng)性深倒置（大約占75%）；2型大約占25%，有雙相T波，初始為正，終極為負(fù)。心電圖中T波改變除V2～V3常見(jiàn)外，亦可出現(xiàn)于V1、V4～V6中。有些患者在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)榈怪茫?型），與冠狀動(dòng)脈缺血再通延遲相關(guān)，此類(lèi)患者1型病變更為嚴(yán)重，病情更兇險(xiǎn)[4]。Sobnosky等和Patan分別在2006年、2011年提出Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）既往有胸痛病史；（2）胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常；（3）心肌壞死標(biāo)志物正?；蜉p度升高；（4）無(wú)病理性Q波或QRS波群振幅下降或消失；（5）V2～V3ST段在等電位線或輕度抬高（抬高幅度＜1 mV），呈凹面型或水平型；（6）胸痛緩解期間，心電圖V2～V5T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置或正負(fù)雙向性改變；（7）冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支近段嚴(yán)重狹窄。

本例Wellens綜合征診斷及時(shí)，并且及早地予以了抗血小板藥物負(fù)荷保守治療的同時(shí)，有效并及時(shí)地完成了手術(shù)前的新冠肺炎篩查工作，使得患者盡快完成了手術(shù)治療?；颊呷朐簳r(shí)雖測(cè)有體溫升高，但并無(wú)流行病學(xué)史，無(wú)呼吸道癥狀以及胸部CT無(wú)炎性病灶，當(dāng)時(shí)參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[10]，經(jīng)院內(nèi)防控專(zhuān)家組會(huì)診，暫不考慮新型冠狀病毒感染可能，由發(fā)熱門(mén)診保守治療后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科病房?；颊咴谛蠵CTA治療前，持續(xù)性心電監(jiān)測(cè)，多次復(fù)查肌鈣蛋白、心肌酶譜及床邊心電圖，患者臨床癥狀未加重，且未進(jìn)展成急性心肌梗死。另一方面，患者入院后納入胸痛流程，從急診分診到第一張心電圖的完成＜10 min，床邊采集病史的同時(shí)，醫(yī)護(hù)合作盡早完成采血，30 min內(nèi)作出心肌酶學(xué)的診斷，提前準(zhǔn)備好急救藥物，如抗血小板、他汀類(lèi)、硝酸酯類(lèi)等藥物，及時(shí)給予藥物治療，有效地縮短了患者的救治時(shí)間。