龔格格 李富波 伍鑫 于華

分支型室性心動(dòng)過速（fascicular ventricular tachycardia，F(xiàn)VT）是一種良性的很少引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心律失常，藥物治療有別于其他部位起源的室性期前收縮[1]，因此快速準(zhǔn)確的心電圖診斷可以協(xié)助臨床醫(yī)生選擇更加有針對(duì)性的藥物迅速終止室性心動(dòng)過速的發(fā)作，避免引起惡性的血流動(dòng)力學(xué)障礙。室性心動(dòng)過速積分法（室速積分法）是近幾年來心電圖專家總結(jié)各種室性心動(dòng)過速診斷流程及方法提煉出的一種快速鑒別診斷室性心動(dòng)過速的新方法[2-3]，本研究中評(píng)價(jià)室速積分法在FVT診斷中的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年7月至2019年6月在本院經(jīng)體表心電圖檢查確診為室性心動(dòng)過速的患者40例，其中FVT患者（FVT組）10例，男5例，女5例，年齡7～82歲，平均31歲。8例為左后FVT，2例為左前FVT。起源于非分支的室性心動(dòng)過速患者（對(duì)照組）30例，其中男19例，女11例，年齡25～87（65±17）歲。起源于右心室流出道、右心室間隔部者各8例，起源于右心室游離壁者4例，起源于二尖瓣前游離壁3例，二尖瓣前間隔2例，前乳頭肌、左后乳頭肌、左冠狀竇、三尖瓣環(huán)、右肺動(dòng)脈干各1例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查及室速積分法評(píng)分 均行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，用室速積分法進(jìn)行評(píng)分，室速積分法的標(biāo)準(zhǔn)：（1）V1QRS 波群有明顯 R 波；（2）V1或V2QRS的r波時(shí)間＞40 ms；（3）V1QRS波群中S波有切跡；（4）V1～V6QRS 波群無 RS 波形；（5）aVR QRS波群初始為R波；（6）ⅡR波達(dá)峰時(shí)間≥50 ms；（7）房室分離，包括室性融合波群和室上性奪獲[2-3]。以上7項(xiàng)中第7條房室分離積2分，余每一項(xiàng)積1分。所有心電圖均由至少兩名專業(yè)人員負(fù)責(zé)測(cè)量、診斷。依據(jù)室速積分法進(jìn)行結(jié)果判定：積分＜3分者尚不能排除室上性心動(dòng)過速合并差異性傳導(dǎo)及其他性質(zhì)的心動(dòng)過速，積分≥3分者可明確診斷室性心動(dòng)過速。比較兩組患者的室性心動(dòng)過速積分。

1.2.2 敏感度及漏診率的計(jì)算 敏感度=（真陽性/真陽性+假陰性）×100%，漏診率=（假陰性/真陽性+假陰性）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FVT組中有5例（50%）發(fā)現(xiàn)房室分離或室上性奪獲，積分≥3分者1例，敏感度10%，漏診率90%。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)房室分離或室上性奪獲12例（40%），且所有患者室速積分法的積分均≥3分，≥4分者25例（83.3%），敏感度100%，漏診率0。兩組敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.86，P＜0.01）。兩組室性心動(dòng)過速的積分結(jié)果比較見表1。

表1 兩組室性心動(dòng)過速積分結(jié)果比較（例）

3 討論

寬QRS波群心動(dòng)過速是指QRS波群寬度＞120 ms，頻率＞100次/min的心律失常，其中80%為室性心動(dòng)過速，還有20%可能為室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支、分支阻滯、預(yù)激性心動(dòng)過速[4]，因其可能引起患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死，故準(zhǔn)確鑒別非常重要，且其鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。關(guān)于寬QRS波群心動(dòng)過速鑒別的診斷流程及方案非常多，包括用于左心室室性心動(dòng)過速診斷的Wellens流程，用于鑒別室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速伴差傳的Brugada流程[6]，單用aVR的aVR四步法等[7]，平均診斷準(zhǔn)確性在69%～78%，漏診率較高，因流程太多，實(shí)際應(yīng)用時(shí)容易混淆，為此，2016年Jastrzebsi等[3]學(xué)者總結(jié)了這些診斷流程中敏感度較高的指標(biāo)，其中V1有關(guān)的占4條，其他3條包括aVR QRS波群初始R波，房室分離，ⅡR波達(dá)峰時(shí)間≥50 ms，這7條指標(biāo)分別賦予分值，研究顯示≥3分時(shí)診斷室性心動(dòng)過速的特異度為99.6%，≥4分時(shí)診斷的特異度達(dá)100%，該方法中的每一條指標(biāo)均獨(dú)立存在，不分先后順序，快速、方便、實(shí)用的特質(zhì)使其迅速被同行認(rèn)可，因此本研究重點(diǎn)是評(píng)價(jià)室速積分法在一些特殊類型的室性心動(dòng)過速中的應(yīng)用價(jià)值。

室性心動(dòng)過速是一種常見的惡性心律失常，根據(jù)起源部分的不同可以大體分為右心室起源和左心室起源，其中左心室起源包括左心室流出道、FVT等，F(xiàn)VT又分為3型，最常見的是左后FVT，約占90%，左前分支性室性心動(dòng)過速為第2型，第3型為左心室上間隔型[8]。FVT患者多為年輕人，男性多見，有心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作病史，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，維拉帕米是治療FVT的有效藥物[9]，射頻消融也被證實(shí)安全有效[10]，雖有20%左右的復(fù)發(fā)率，但是二次消融仍有很好的效果[11]，總體預(yù)后較好。多數(shù)研究表明FVT發(fā)生機(jī)制為折返，但是具體的折返機(jī)制尚需要進(jìn)一步明確[12-13]。左后FVT心電圖表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+心電軸左偏，呈右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支圖形特點(diǎn)，而左前FVT心電圖表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+心電軸右偏，呈右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支圖形特點(diǎn)[1]，發(fā)作時(shí)若能見到房室分離或室上性奪獲，則可確診室性心動(dòng)過速。本次研究中累積3分者1例，就是因發(fā)現(xiàn)房室分離，其他未見房室分離時(shí)室速積分法在FVT中平均積分在0～1分，屬于不能診斷室性心動(dòng)過速的區(qū)域，與起源非分支區(qū)的室性心動(dòng)過速的積分有明顯的差異。郭繼鴻等[2]研究也發(fā)現(xiàn)用室速積分法診斷寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)有灰色診斷區(qū)的存在，Jastrzebski等[3，14]研究也表明室速積分法在診斷室性心動(dòng)過速時(shí)≥3分比較可靠，在0～2分的室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速均有可能。但是在灰色區(qū)之間的室性心動(dòng)過速為哪一種類，尚未有更多研究，我們此次研究發(fā)現(xiàn)室速積分法累積0～1分者中有FVT存在，且FVT應(yīng)為灰色診斷區(qū)內(nèi)的無法鑒別出的室性心動(dòng)過速。

FVT雖然用室速積分法鑒別時(shí)特異度不高，但是室速積分法在鑒別寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)仍然非常實(shí)用，本研究發(fā)現(xiàn)室速積分法在非分支起源的室性心動(dòng)過速的快速診斷中非常占優(yōu)勢(shì)，診斷特異度很高，全部積分≥3分且≥4分者25例（83.3%）。這與Jastrzebski等[14]的研究符合，在0～2分需要進(jìn)一步鑒別是室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)、室上性心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯等，這時(shí)可以結(jié)合既往心電圖、心電生理、臨床資料進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于FVT來說，其本質(zhì)仍是室性心律失常，為此應(yīng)仔細(xì)尋找心電圖上有無房室分離現(xiàn)象，與既往心電圖比較，若能發(fā)現(xiàn)單發(fā)室性期前收縮和室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)形態(tài)一致，也可為診斷提供依據(jù)；其次FVT的QRS時(shí)間均較窄，研究發(fā)現(xiàn)多在100～140 ms左右，因此當(dāng)遇到室速積分法累積積分＜3分的異位心動(dòng)過速時(shí)，一定要注意QRS形態(tài)是否符合類右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯，或類右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯，一旦符合一定要想到FVT 的可能[15]；此外 FVT 對(duì)維拉拍米治療敏感[11，16]，這也有別于其他室性心動(dòng)過速以及室上性心動(dòng)過速，當(dāng)利多卡因、維拉帕尼、腺苷治療無效時(shí)，也應(yīng)想到該類型室性心動(dòng)過速的可能，特別是兒童發(fā)作心動(dòng)過速，既往無器質(zhì)性心臟病時(shí)，更要注意QRS波群的形態(tài)[17]。

在無心內(nèi)電生理的情況下，可以根據(jù)心電圖的一些特征進(jìn)行鑒別[18]，在臨床工作上如果有條件且患者同意的情況下盡可能行食管電生理或心內(nèi)電生理檢查，明確診斷并進(jìn)行治療。作為心電圖?？漆t(yī)師必須加強(qiáng)室性心動(dòng)過速理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能提高診斷的準(zhǔn)確率，防止誤診。