陸東升 王許

心絞痛是冠心病常見的臨床表現(xiàn)，因冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引起冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)心絞痛[1]。有些患者可出現(xiàn)發(fā)作頻繁、疼痛持續(xù)時(shí)間長或進(jìn)行性加重，而常規(guī)抗心絞痛積極治療無效或效果不佳，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全。臨床發(fā)現(xiàn)一部分心絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度未達(dá)到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療指征，需考慮同時(shí)存在微血管功能不全、慢血流、炎癥、內(nèi)皮功能低下等諸多因素影響。本研究對心絞痛患者在傳統(tǒng)抗心絞痛藥物治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾片，觀察臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2017年10月至2019年9月收治的心絞痛患者86例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有勞力性心絞痛癥狀；（2）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)呈陽性；（3）冠狀動(dòng)脈造影提示有中度狹窄，但未達(dá)到PCI治療指征；（4）心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌梗死、既往冠狀動(dòng)脈搭橋或PCI治療病史；（2）治療依從性差，不能定期復(fù)診及規(guī)律服藥者；（3）不愿意接受本研究的患者。按照入院先后順序分為對照組43 例，其中男 24 例，女 19 例，年齡 52～86（62.3±10.3）歲；觀察組43例，其中男26例，女17例；年齡50～85（61.8±11.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2020）倫審論文第001號(hào)]?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者根據(jù)相應(yīng)指南給予傳統(tǒng)抗心絞痛藥物治療， 包括抗血小板聚集藥物（商品名：拜阿司匹林片，德國拜耳醫(yī)藥保健公司；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg/片×30片）100mg/次、1次/d，硝酸酯類藥物（商品名：單硝酸異山梨酯片，山東魯南貝特制藥有限公司；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H10940039，規(guī)格 20 mg×48片）20 mg/次、2次/d，他汀類藥物（商品名：瑞舒伐他汀鈣片，英國阿斯利康制藥有限公司；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J2017000，規(guī)格10 mg/片×1片）10 mg/次、1次 /d，β 受體阻滯劑（商品名：琥珀酸美托洛爾緩釋片，英國阿斯利康制藥有限公司；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格47.5 mg×7片）根據(jù)患者心率及血壓情況進(jìn)行劑量調(diào)整。觀察組患者在對照組用藥基礎(chǔ)上給予尼可地爾片治療（商品名：尼可地爾片，中國天方藥業(yè)有限公司；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41024517，規(guī)格5 mg/片×24片）5 mg/次、3次 /d，12周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)參數(shù)。（1）心絞痛療效判定[2]：心絞痛等主要癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上。有效：心絞痛等主要癥狀減輕，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低＜50%。（2）動(dòng)態(tài)心電圖缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低的標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology，ACC/American Heart Association，AHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①J點(diǎn)后80 ms處測量ST段，呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，原有ST段已壓低者，在此基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV；②每次發(fā)作引起ST段明顯移位持續(xù)時(shí)間≥1 min；③兩次發(fā)作時(shí)間間隔≥5 min。記錄兩組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血發(fā)作次數(shù)，缺血次數(shù)以陽性次數(shù)表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間、缺血情況均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組治療后上述指標(biāo)較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

目前，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC），AHA/ACC 制定相關(guān)指南對心絞痛進(jìn)行臨床一線和二線抗心絞痛藥物治療[4-5]。然而，部分患者可出現(xiàn)常規(guī)抗心絞痛積極治療無效或效果不佳的情況，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近來一些研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)作存在多種病因，不僅包括冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的勞力性心絞痛，還包括微血管病變引起的心絞痛，以及由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛。

尼可地爾是一種新型冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，具有雙重作用機(jī)制的新型抗心絞痛藥物，既有硝酸鹽類藥物的特性，其類似硝酸鹽的作用可能是由其介導(dǎo)NO活化環(huán)狀鳥苷3’-5’-單磷酸鹽（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路，導(dǎo)致外周靜脈和冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張[6]；另一方面，其增加細(xì)胞膜對鉀離子通透性，增加鉀離子從細(xì)胞內(nèi)的流出，導(dǎo)致血管平滑肌松弛和血管舒張，同時(shí)起到間接的鈣通道阻斷作用，減少了腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）的消耗[7]，達(dá)到擴(kuò)張微血管的效果，降低冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力；同時(shí)，尼可地爾還能緩解患者心臟前負(fù)荷，促使冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能進(jìn)一步改善。

表1 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及缺血情況比較

有研究指出，盡管鈣通道拮抗劑是治療變異性心絞痛的首選藥物，但尼可地爾和硝酸鹽也可成功治療大部分變異性心絞痛[8]。但是，對于微血管病變引起的心絞痛患者，尼可地爾在抗心絞痛效果上明顯優(yōu)于長效硝酸鹽，長效硝酸鹽僅約50%有效[9]，對于微小冠狀動(dòng)脈阻塞幾乎沒有作用[10]。周吉利等[11]認(rèn)為，尼可地爾可加快冠狀動(dòng)脈血液流速，改善動(dòng)脈痙攣情況，有效改善心絞痛癥狀，且其對患者心率、血壓等所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少。另一項(xiàng)來自2 558例患者的多中心研究顯示，與對照組相比，尼可地爾可為心絞痛患者提供一定程度的長期心臟保護(hù)作用。尼可地爾的心臟保護(hù)機(jī)制可能與K+ATP激活線粒體缺血預(yù)處理、防止長期內(nèi)皮功能障礙、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和其他輔助特性，包括抗血小板等作用有關(guān)[12-17]。還有一些證據(jù)表明，尼可地爾可以減輕不穩(wěn)定型心絞痛患者的心律失常負(fù)擔(dān)。歐洲臨床心絞痛和血運(yùn)重建臨床研究（CESAR 2）中，短暫性心肌缺血、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速發(fā)生率均較安慰劑組低[18]。本研究結(jié)果表明尼可地爾可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及心電圖心肌缺血總發(fā)作次數(shù)。

綜上所述，對心絞痛患者在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上給予尼可地爾片治療，可進(jìn)一步提升抗心絞痛作用，具有臨床推廣意義。