孔倩雯 鄒金林 王紅娜 方波

隨著冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）的開(kāi)展普及，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（coronary slow flow，CSF）檢出率逐漸增高，已引起心內(nèi)科醫(yī)師的高度關(guān)注。CSF的概念最早是由Tambe等[1]于1972年提出，其臨床特征為在CAG中并未發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈病變，但冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注出現(xiàn)延遲。約有80%的CSF患者可反復(fù)發(fā)生胸痛、胸悶癥狀，有報(bào)道指出CSF與急性心肌梗死、惡性心律失常及心源性猝死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生密切相關(guān)[2-3]。碎裂 QRS 波群（fragmented QRS，fQRS）是目前心電學(xué)研究的焦點(diǎn)之一，其典型的特征為心電圖出現(xiàn)QRS波群的三相波（以RSR′型為主）或多相波，有研究顯示，fQRS是預(yù)測(cè)急性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一，且伴有fQRS的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[4]。血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）屬于常見(jiàn)的血小板參數(shù)之一，是評(píng)價(jià)血小板體積離散程度的重要指標(biāo)。相關(guān)臨床研究表明，PDW是一種新型的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，且是糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。fQRS、PDW是否可以作為CSF的可靠預(yù)測(cè)因子則有待進(jìn)一步研究。本研究探討fQRS、PDW與CSF的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年2月至2019年2月本院心內(nèi)科行CAG并被證實(shí)為CSF的患者80例為觀察組，男 44 例，女 36 例，年齡 51～74（57.50±9.14）歲。同期按照1∶1配對(duì)的原則選擇性別、年齡等因素相匹配的CAG結(jié)果正常，無(wú)CSF的患者80例為對(duì)照組，男 39例，女 41例，年齡 50～71（55.65±7.72）歲。排除冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張、心臟瓣膜病、心肌病、結(jié)締組織病、自身免疫系統(tǒng)疾病、已行PCI、伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、植入心臟起搏器者、預(yù)激綜合征、不完全性或完全性束支傳導(dǎo)阻滯、心電圖出現(xiàn)病理性Q波者、電解質(zhì)紊亂者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。觀察組糖尿病患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者其他一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取兩組患者空腹靜脈血，采用Beckman-Coulter AU5800型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司）檢測(cè)患者生化檢查，包括空腹血糖、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血肌酐、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿酸。采用XN-9000型血細(xì)胞分析儀（日本SYSMEX公司）檢測(cè)患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、PDW。

1.2.2 心電圖檢查 fQRS的定義標(biāo)準(zhǔn)：均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，fQRS其定義標(biāo)準(zhǔn)為[6]：≥2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群出現(xiàn)R′波（三相波），或出現(xiàn)伴有S波、R波的多個(gè)切跡或頓挫（多項(xiàng)波），且QRS波群時(shí)限＜120 ms。將觀察組按照是否合并fQRS為fQRS（+）亞組和 fQRS（-）亞組。參考首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的一項(xiàng)有關(guān)PDW預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管不良事件的大樣本臨床研究[7]，將觀察組患者依據(jù)PDW水平（正常參考值為9%～17%）分為PDW≥15%亞組和PDW＜15%亞組。記錄并比較兩組亞組左前降支（left anterior descending，LAD）、左旋支 （left circumflex，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）的平均矯正血流幀數(shù)。

1.2.3 CAG 依據(jù)Judkins技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈通路實(shí)施CAG，操作時(shí)采用多體位造影，計(jì)幀體位包括：LAD右前斜+頭位，LCX右前斜+足位，RCA正位+頭位。采用Gibson等[8]推薦的矯正TIMI血流計(jì)幀法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度。CSF定義為：心外膜主要冠狀動(dòng)脈血管無(wú)明顯狹窄（狹窄程度＜30%），血流幀數(shù)＞27幀（采集圖像速度：30幀/s[9]）的冠狀動(dòng)脈≥1支。結(jié)果均由2名心內(nèi)科醫(yī)師共同判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；CSF發(fā)生的相關(guān)因素采用非條件二分類logistic回歸方程分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀察組血肌酐、血尿酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、PDW、fQRS比例均高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者空腹血糖、TC、TG、LDL-C、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 觀察組、對(duì)照組及兩組亞組患者冠狀動(dòng)脈平均矯正血流幀數(shù)的比較 見(jiàn)表3。

表3 觀察組、對(duì)照組及兩組亞組患者冠狀動(dòng)脈平均矯正血流幀數(shù)的比較（幀）

由表3可見(jiàn)，觀察組LAD、LCX和RCA的平均矯正血流幀數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。fQRS（+）亞組 LAD、LCX、RCA 的平均矯正血流幀數(shù)高于 fQRS（-）亞組（t=2.052、1.543、3.313，均P＜0.05）；PDW≥15%亞組 LAD、LCX、RCA的平均矯正血流幀數(shù)高于PDW＜15%亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.496、2.082、1.754，均P＜0.05）。

2.3 CSF發(fā)生影響因素logistic回歸分析 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，以患者是否發(fā)生CSF為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，經(jīng)過(guò)logistic回歸方程顯示，fQRS、PDW、血尿酸、紅細(xì)胞壓積、HDL-C均為CSF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05），其中HDL-C為保護(hù)性因素。

3 討論

目前關(guān)于CSF的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但近些年的臨床研究均證明了氧自由基增多、血管舒縮因子分泌紊亂、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮功能障礙等參與了CSF的發(fā)生發(fā)展[7，10]。隨著對(duì)本病病理生理及電生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，近些年臨床心電學(xué)研究表明，部分CSF患者中存在心電圖異常變化，如Tenekecioglu等[11]對(duì)CSF患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)Tp-e間期、Tp-e/QT和Tp-e/Q-Tc比值顯著增大，顯著高于正常對(duì)照組，且能顯著增加心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。心電圖fQRS是臨床醫(yī)師容易獲取的無(wú)創(chuàng)性心電指標(biāo)之一，相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為fQRS的形成機(jī)制與心肌缺血、心肌瘢痕等造成的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)延遲及心室除極不均一性有密切相關(guān)[12]。有研究表明，fQRS在健康成年人群中檢出率約為0.3%～5%，然而在器質(zhì)性心血管疾病患者中其檢出率高達(dá)10%～35%，且在評(píng)價(jià)心功能不全、心臟在同步化治療效果，預(yù)測(cè)室性心律失常及心血管不良事件方面具有良好的價(jià)值[13-14]。本研究結(jié)果中觀察組fQRS的檢出率明顯高于對(duì)照組，且fQRS是CSF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。主要原因?yàn)椋篊SF患者即使心外膜血管雖然并未有顯著狹窄，但已經(jīng)存在微循環(huán)缺血缺氧、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少的異常情況[10]，患者心肌細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致心肌電生理異常改變（如2相平臺(tái)期延長(zhǎng)、靜息電位降低、心肌細(xì)胞膜去極化速度及幅度均降低、心肌傳導(dǎo)性降低等），導(dǎo)致心肌細(xì)胞心電活動(dòng)的不同步性而發(fā)生QRS波群向量環(huán)異常表現(xiàn)。另有研究表明，fQRS提示了心肌血流灌注異常及微循環(huán)障礙[15]。因此，以上可能是CSF患者fQRS檢出率較高的主要原因。

表4 CSF發(fā)生影響因素logistic回歸分析

血小板在血栓性疾病、缺血性心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。PDW是血小板常規(guī)參數(shù)之一，作為急性心肌梗死患者血栓前狀態(tài)的標(biāo)志，且是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一已引起了心血管領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注[16]。PDW主要反映血小板體積的離散度，其水平增高則提示了血小板活化程度高、血液內(nèi)血小板體積懸殊大。相關(guān)臨床報(bào)道認(rèn)為，與平均血小板體積比較，在評(píng)價(jià)血小板活性程度方面PDW則能提供更加豐富的信息，優(yōu)勢(shì)更為明顯[9]。另有研究則認(rèn)為，PDW則是一種反應(yīng)炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，PDW增大則機(jī)體存在的炎癥程度越高[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PDW高于對(duì)照組logistic回歸方程顯示fQRS是CSF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?？赡艿脑?yàn)椋郝匝装Y反應(yīng)、血小板形態(tài)與功能異常是CSF發(fā)生的重要的病理生理機(jī)制。CFS患者炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能損傷能夠激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血小板聚集黏附增加，消耗增多，并刺激骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生更多體積更大的新生血小板，導(dǎo)致血液內(nèi)血小板體積離散度增大，表現(xiàn)為PDW增高。而新生的體積較大的血小板，活性程度較高，更易脫顆粒而釋放血栓球蛋白、5-羥色胺等活性物質(zhì)[18]，以促進(jìn)血小板黏附和聚集，形成微血栓和高凝狀態(tài)，加重心肌微循環(huán)障礙，從而誘發(fā)CSF。有研究顯示，在接受PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流的急性ST段抬高型心肌梗死患者中PDW顯著高于正常血流者，且是PCI后無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示了PDW水平越高則患者心肌再灌注狀態(tài)和微循環(huán)功能越差[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組fQRS比例、PDW均顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在比較各支冠狀動(dòng)脈平均矯正血流幀數(shù)方面，觀察組心外膜的三支冠狀動(dòng)脈平均矯正血流幀數(shù)均高于對(duì)照組，fQRS（+）亞組LAD、LCX、RCA的平均矯正血流幀數(shù)高于fQRS（-）亞組，PDW≥15%亞組 LAD、LCX、、RCA 平均矯正血流幀數(shù)高于PDW＜15%亞組，提示高水平PDW、伴有fQRS的患者冠狀動(dòng)脈血流速度較慢，與CSF的發(fā)生緊密相關(guān)。logistic回歸方程顯示fQRS、PDW與CSF發(fā)生的呈獨(dú)立正相關(guān)，則提示兩者均是CSF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心電圖fQRS的篩查，并密切監(jiān)測(cè)PDW的變化，以區(qū)分發(fā)生CSF的高危患者。

綜上所述，心電圖fQRS、PDW增大可能是CSF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，有利于臨床早期甄別CSF發(fā)生的高危患者。