章慧慧 袁紅 屠思佳 何海英 沈超峰 李彩榮 張妙林

冠心病嚴(yán)重威脅人類健康。隨著診治水平的提高，冠心病患者的死亡率明顯下降，冠心病患者的生活質(zhì)量和社會回歸能力受到廣泛關(guān)注，促使冠心病心臟康復(fù)得到極大重視。目前，我國的心臟康復(fù)尚處在起步階段，而且心臟康復(fù)評估也未涉及氣體交換、代謝當(dāng)量等心肺運(yùn)動指標(biāo)。心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）是指在運(yùn)動狀態(tài)下對患者心肺功能進(jìn)行測評，CPET能夠更精準(zhǔn)、全面地評價冠心病患者的心肺功能，更可靠地提供心臟運(yùn)動康復(fù)的指導(dǎo)。本研究通過CPET指導(dǎo)冠狀動脈支架植入（coronary stenting implantation，CSI）術(shù)后患者的心臟康復(fù)鍛煉，評判CPET對冠心病CSI后患者心臟康復(fù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至2019年6月在本院住院的冠心病患者150例，住院期間均行CSI術(shù)，術(shù)后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組78例，男42 例，女 36 例，年齡 45～75（64.3±7.1）歲；對照組72例，男 39例，女 33例，年齡 49～77（62.8±7.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～80歲患者，住院期間行CSI術(shù)，病變血管術(shù)后TIMI血流Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、嚴(yán)重三支病變、血管未開通、紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）Ⅳ級、先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、縮窄性心包炎、肢體活動障礙、合并重度肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭、肺栓塞等。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受CSI術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物治療，藥物治療包括抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB），以及 β受體阻滯劑改善心室重構(gòu)等，同時給予有效的冠心病健康教育，如低鹽低脂飲食、戒煙戒酒、心理疏導(dǎo)和運(yùn)動指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)等。

1.2.2 CPET 兩組患者排除禁忌后于CSI術(shù)后4 d行CPET，采用意大利科時邁公司生產(chǎn)的心肺聯(lián)合運(yùn)動測試系統(tǒng)，運(yùn)動器械為功率腳踏車，采用遞增功率（10 Watt Ramp）方案，在心臟康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下以及密切心電監(jiān)測下進(jìn)行癥狀限制性最大運(yùn)動量測試。同步測定運(yùn)動過程中氣體交換指標(biāo)、血氧飽和度、心率、血壓、心電圖等體重，至最大運(yùn)動量后結(jié)束試驗(yàn)，計(jì)算指標(biāo)包括：每公斤體重峰值氧耗量、無氧閾氧耗量、運(yùn)動能量、代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，METs）等。根據(jù)CPET相關(guān)參數(shù)給觀察組患者開具運(yùn)動處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行定期心臟有氧運(yùn)動療法,運(yùn)動處方的制定原則是患者運(yùn)動水平以運(yùn)動心率接近無氧閾的心率為標(biāo)準(zhǔn)，有氧運(yùn)動療法包括：慢跑、腳踏車、健身操、游泳等。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者隨訪半年，CSI術(shù)后6月復(fù)查各項(xiàng)心肺功能指標(biāo)、血脂、血壓、血糖、超聲心動圖以及6 min步行試驗(yàn)，復(fù)查冠狀動脈CT或冠狀動脈造影，統(tǒng)計(jì)患者半年內(nèi)冠狀動脈再狹窄率、再入院率、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular，MACE）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肺功能指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，隨訪半年后，觀察組患者在每公斤體重峰值氧耗量、無氧閾氧耗量、運(yùn)動能量、METs觀察組優(yōu)于對照組，且觀察組較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者超聲指標(biāo)及6 min步行試驗(yàn)比較 見表3。

由表3可見，隨訪半年后，左心室射血分?jǐn)?shù)和6 min步行試驗(yàn)距離觀察組優(yōu)于對照組，且較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組左心室舒張末內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、冠狀動脈狹窄率、再入院率及MACE發(fā)生率比較 見表4。

由表4可見，隨訪半年后，觀察組血脂、血壓、血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，半年內(nèi)再入院率、MACE發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者半年內(nèi)復(fù)查冠狀動脈再狹窄率，觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病患者行CSI術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一。多項(xiàng)研究表明，盡管介入技術(shù)不斷提高，心血管病死亡率、全因死亡率與術(shù)后患者低水平的心肺功能有關(guān)，心肺功能是有力而且獨(dú)立的死亡預(yù)測因子[1]。心臟康復(fù)運(yùn)動已經(jīng)成為冠心病在穩(wěn)定期的重要治療手段，其可提高冠心病患者心肺功能，不僅可以改善患者的生活質(zhì)量，也可以降低冠心病患者的病死率和二次心血管事件發(fā)生率[2]。

表2 兩組患者心肺功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者超聲指標(biāo)及6 min步行試驗(yàn)比較

表4 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、冠狀動脈狹窄率、半年內(nèi)再入院率及MACE發(fā)生率比較[例（%）]

為冠心病患者提供合適的運(yùn)動強(qiáng)度是心臟康復(fù)運(yùn)動的重點(diǎn)，是保證康復(fù)治療有效性以及安全性的關(guān)鍵。我國心臟康復(fù)處于起步階段，尚未建立完善的從醫(yī)院到社區(qū)，再到家庭的連續(xù)、長期的運(yùn)動康復(fù)管理模式[3]。因此，在目前醫(yī)療模式下，在醫(yī)師精確指導(dǎo)下的心臟康復(fù)管理模式對冠心病患者有重要意義。CPET是一種客觀、精確評價患者心肺儲備功能的檢查方法，不是患者平靜狀態(tài)下的肺功能檢查，也不是單純觀察心電圖變化的運(yùn)動平板試驗(yàn)。通過運(yùn)動過程中實(shí)時的呼吸代謝監(jiān)測技術(shù)和心電監(jiān)測技術(shù)，定量客觀地評價患者的心肺功能，很好地反映冠心病患者的有氧代謝能力、心肺功能水平以及疾病嚴(yán)重程度[4]。根據(jù)得出的數(shù)據(jù)給予運(yùn)動康復(fù)患者合理的建議。不僅可以精確指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜地運(yùn)動康復(fù)，保證運(yùn)動康復(fù)的有效性，也可以避免運(yùn)動過程中產(chǎn)生的風(fēng)險。研究顯示，應(yīng)用CPET評估制定個體化運(yùn)動處方，指導(dǎo)冠心病CSI術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，能有效改善患者的運(yùn)動耐量及心臟功能[5]。

無氧閾是CPET中得到的一個重要數(shù)據(jù)，是指運(yùn)動過程中有氧代謝尚不需要無氧代謝來供能時的運(yùn)動水平，在這種運(yùn)動水平下，氧氣足夠提供運(yùn)動所需，而不會產(chǎn)生明顯的乳酸酸中毒，減少缺氧以及酸中毒相關(guān)事件的發(fā)生[6]。以往心臟康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)通常以最大心率作為標(biāo)準(zhǔn)來制定運(yùn)動方案，老年患者通常運(yùn)動很難達(dá)到最大心率，也存在不可預(yù)知的運(yùn)動風(fēng)險，而且心率會受藥物影響，特別是冠心病患者需要服用的β受體阻滯劑，而比較理想的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動到無氧閾水平，CPET可以精確測定患者的無氧閾，是測定無氧閾的金標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。研究表明無氧閾水平的有氧運(yùn)動聯(lián)合彈力帶抗阻訓(xùn)練可以顯著改善冠心病患者的心肺功能，提高患者的運(yùn)動能力[8]。冠心病患者每提高1MET，可提高12%生存率[9]。有效而持續(xù)的康復(fù)運(yùn)動可以不斷改善患者的心肺功能，無氧閾水平也隨之提高。隨著運(yùn)動能力的提高，適時復(fù)查CPET可以給患者不同階段的精確運(yùn)動指導(dǎo)。

本研究觀察組患者均以無氧閾水平開具運(yùn)動處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)鍛煉，經(jīng)過一定時間的鍛煉后再重新行CPET測定，得出新的無氧閾，再根據(jù)新測定的結(jié)果重新進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)的制定。如此經(jīng)過半年的密切隨訪與指導(dǎo)，結(jié)果顯示：觀察組患者無氧閾水平得到了明顯的提高，觀察組患者在每公斤體重峰值耗氧量、無氧閾氧耗量、運(yùn)動能量、METs較試驗(yàn)前明顯改善，且指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組患者，提示通過CPET指導(dǎo)的心臟康復(fù)鍛煉可以使患者運(yùn)動耐量明顯增加，心肺功能得到了明顯提升；6 min步行試驗(yàn)距離和左心室射血分?jǐn)?shù)觀察組患者明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時，78例觀察組患者在運(yùn)動康復(fù)過程中無一例發(fā)生不良事件，半年內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明，觀察組患者再入院率下降以及MACE事件發(fā)生率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CPET指導(dǎo)下的心臟康復(fù)可以明顯改善患者的預(yù)后。

同時，CPET指導(dǎo)下的心臟康復(fù)更利于提高患者的依從性，更好地控制血壓、血脂、血糖。研究顯示，定期對患者進(jìn)行包括運(yùn)動指導(dǎo)、營養(yǎng)飲食指導(dǎo)、戒煙戒酒和心理壓力管理的綜合心臟康復(fù)指導(dǎo)，可以改善血脂異常、延緩冠心病的進(jìn)展[10]。有研究顯示，心臟康復(fù)治療還可以改善心肌梗死患者的焦慮、抑郁等精神障礙[11]。同時國外也有多項(xiàng)研究證實(shí)，通過有氧運(yùn)動，康復(fù)治療組患者冠狀動脈近端增粗，橫切面積加大，支架術(shù)后管腔狹窄程度減少，再狹窄發(fā)生率下降，術(shù)后血管內(nèi)皮功能得到明顯改善[12-14]。本研究的數(shù)據(jù)顯示，隨訪半年來，觀察組患者的血脂、血壓、血糖達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組；兩組患者在冠狀動脈再狹窄率觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)意義，可能與本研究隨訪時間偏短有關(guān)，長期的血脂、血壓和血糖控制效果未得到體現(xiàn)，期待后續(xù)1年甚至2年以上的干預(yù)與隨訪，可能會有更顯著的應(yīng)用效果。

綜上所述，心臟康復(fù)能幫助冠心病術(shù)后恢復(fù)生活質(zhì)量和回歸社會，而有氧運(yùn)動是關(guān)鍵之一。CPET評估能夠根據(jù)客觀的心肺功能指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)動風(fēng)險評估、運(yùn)動處方制定及運(yùn)動康復(fù)效果評價，為冠心病運(yùn)動康復(fù)提供合理的運(yùn)動強(qiáng)度指導(dǎo)，而且能夠保障患者的安全，提高患者的心肺功能，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。