彭宏　張娟　王應(yīng)軍

〔摘要〕 目的 觀察熱敏灸結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）應(yīng)用于腦梗死后肩手綜合征患者Fugl-meyer上肢運動功能評分（FMA）、血液流變學的臨床效果。方法 抽取本院60例中風后肩手綜合征患者，隨機分為對照1組、對照2組、觀察組，每組各20例，對照1組進行熱敏灸治療，對照2組采用PNF技術(shù)治療，觀察組采用熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)治療。觀察各組患者治療前、治療2個月后（全部療程結(jié)束時）療效、偏癱上肢運動功能評分、血液流變學等的改善情況。結(jié)果 治療后，觀察組患者總有效率為95%，明顯高于對照1、2組的65%、60%（P<0.05）。3組患者的Fugl-meyer上肢運動功能評分均較治療前升高，血液流變學分值均較治療前降低（P<0.05）;且觀察組較對照1、2組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)與單獨使用其中一種方法相比，可明顯改善腦梗死后肩手綜合征患者的上肢運動功能和血液流變學指標，從而提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 腦梗死;肩手綜合征;熱敏灸;PNF 技術(shù);血液流變學;上肢運動功能

〔中圖分類號〕R246;R743.3? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of heat-sensitive moxibustion combined with proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） technology on the Fugl-Meyer motor function assessment （FMA） and hemorheology of cerebral infarction patients with shoulder-hand syndrome. Methods A total of 60 patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction were selected and randomly divided into control group 1， control group 2 and treatment group， with 20 patients in each group. The control group 1 was given heat-sensitive moxibustion， the control group 2 was treated with PNF technology， and treatment group was given therapy of heat-sensitive moxibustion combined with PNF technology. The curative effect， FMA， hemorheology in the 3 groups at 2 time points before treatment and after treatment for 2 months were observed. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was 95%， which was significantly higher than 65%， 60% of the control group 1 and the control group 2 （P<0.05）. The FMA of the 2 groups were increased than before treatment， and the hemorheology indexes were decreased than before treatment （P<0.05）. The improvement in the observation group was more significant than those in the control group 1 and the control group 2. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with using one method alone， heat-sensation moxibustion combined with PNF technology can significantly improve upper limb motor function and hemorheology indexes of patients with shoulder-hand syndrome after cerebral infarction， thereby improving clinical efficacy.

〔Keywords〕 cerebral infarction; shoulder-hand syndrome; heat-sensitive moxibustion; PNF technology; hemorheology; upper limb motor function

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良[1]，好發(fā)于腦血管疾病恢復(fù)期，最大的臨床特征是疼痛及運動障礙。據(jù)統(tǒng)計，本病發(fā)生率高至12.5%～70%[2]，其不僅是影響患者上肢是否成為畸形，也是影響患者能否回歸家庭的一個重要因素。因此，本課題組運用熱敏灸聯(lián)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive nenromuscular facicitation，PNF）治療腦梗死后肩手綜合征已取得較好臨床療效[3]，此次選取血液流變學指標和上肢運動功能評分作為研究腦梗死疾病的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象來自2017年2月至2018年3月針灸康復(fù)科住院及門診診治的病人，采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為治療對照1組、對照2組、觀察組共3組，每組各20例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2? 病例選擇標準

1.2.1? 診斷標準? 所有腦梗死患者參照由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]診斷執(zhí)行：（1）急性起病;（2）一般為局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上;（4）腦CT或MRI有梗死病灶并排除腦出血和其他病變。

肩手綜合征的診斷標準參照中國康復(fù)研究中心的標準[5]：（1）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）肩部、手部的疼痛以單側(cè)為主;（3）患側(cè)局部的皮溫升高，皮膚潮紅;（4）患側(cè)手指現(xiàn)屈曲態(tài)，活動受限;（5）排除外因感染、局部外傷、周圍血管病等造成的手部疼痛、水腫。

1.2.2? 納入標準? （1）符合診斷標準;（2）年齡在39～83歲，病程在16～130 d;（3）患者在進行治療前，均被研究人員詳細告知各種事項，簽訂實驗知情同意書;（4）生命體征平穩(wěn)，意識清楚。

1.2.3? 排除標準? （1）大面積腦梗死，需要呼吸機治療患者;（2）合并嚴重癲癇、精神病及心、肝、腎等重要器官功能障礙患者;（3）合并肩周炎、頸椎病、風濕性關(guān)節(jié)炎等引起肩關(guān)節(jié)疼痛患者;（4）病例資料收集不完整導(dǎo)致臨床療效無法判斷者。

1.3? 治療方法

所有研究患者均予神經(jīng)內(nèi)科一般治療，如：抗血小板聚集、監(jiān)控調(diào)理血壓，控制血糖、護腦、降脂、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，并同時接受四海之腧取穴法針刺治療[6]。

1.3.1? 治療1組（熱敏灸組）? 選取河南南陽宛北艾絨廠生產(chǎn)、規(guī)格為1.8 cm×20 cm的熱敏灸條，采用《熱敏灸實用讀本》[7-8]中方法找出具有熱敏化的腧穴;在室內(nèi)溫度24～30 ℃間，患者保持健側(cè)臥位或平臥位，醫(yī)者用3根熱敏灸條進行懸灸，同時詢問患者感覺，并據(jù)患者的感覺不斷調(diào)整艾條與皮膚之間的高度，保持耐受的熱度，如患者自身感覺無熱敏化現(xiàn)象，則結(jié)束操作，時間大約30 min。

1.3.2? 治療2組（PNF技術(shù)組）? 參考《實用PNF治療》[9-10]中操作方法進行，康復(fù)治療師給予患者患肢以屈曲、外展、內(nèi)收、外旋、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等訓(xùn)練模式。具體治療：康復(fù)治療師先對患肩施以手法接觸，再對關(guān)節(jié)進行牽拉，同時給予簡單口令要求患肢用力，節(jié)律啟動，按口令運動，治療師則將手放在上肢適合施阻的位置，給予相反的阻力以抵抗患肢各項運動的產(chǎn)生，即做交替的等張運動;訓(xùn)練肩胛骨時，康復(fù)治療師將一手放置在患者肩鎖關(guān)節(jié)上，另一手放置上臂處，雙手同時給予對角線方向運動阻力，刺激患者肢體進行向心性或離心性收縮，與阻力對抗，產(chǎn)生節(jié)律性穩(wěn)定;并根據(jù)患者耐受程度進行主動肌和拮抗肌交替訓(xùn)練等張收縮，完成肩關(guān)節(jié)的4個模式訓(xùn)練，其目的為激活肩部肌肉，同時配合適度關(guān)節(jié)擠壓。每天訓(xùn)練時間共約1 h。

1.3.3? 觀察組（熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)組）? 采用1組與2組治療方法聯(lián)合治療。

1.3.4? 療程? 3組均治療10次為1個療程，療程間休息2 d，總共6個療程。

1.4? 評價指標與方法

1.4.1? 療效評價? 痊愈：肩關(guān)節(jié)能自由主動或被動運動且不引起疼痛不適，患側(cè)腫脹消失，無肌肉萎縮;顯效：疼痛在關(guān)節(jié)快速劇烈運動時發(fā)生，輕微腫脹及肌肉萎縮;有效：疼痛緩解，但體位不當、關(guān)節(jié)活動引起疼痛，肌肉萎縮較為明顯;無效：患者疼痛、腫脹無緩解或反而加重，肌肉萎縮明顯[11]。

總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.4.2? 上肢運動功能評價? 采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評估上肢運動功能，分數(shù)最高為66分，最低為0分，上肢運動功能越好則分數(shù)越高[12]。每次在治療開始前1 d和治療結(jié)束后第1天進行評估，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4.3? 血液流變學檢查? 所有患者在開始治療和結(jié)束治療的前3 d開始素食，并于開始和結(jié)束治療當天清晨，空腹抽取靜脈血5 mL，標本置于肝素抗凝管，密封標本，分別采用血流變檢測儀（SA-6900，賽科希德公司生產(chǎn)）檢測血液流變學指標（全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積等），均于采血后2 h內(nèi)完成各項檢測。

1.5? 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件進行處理。計量資料用“x±s”表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1? 3組患者療效對比

觀察組患者總有效率為95.00%，明顯高于對照1組的65.00%和對照2組的60.00%（P<0.05）。見表2。

2.2? 3組治療前后Fugl-meyer上肢運動功能評分的變化

3組患者治療前的Fugl-meyer運動功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后3組評分均較前有升高（P<0.01），觀察組的評分與對照1、2組比較改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 3組患者治療前后血液流變學觀察結(jié)果

3組治療后在全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細胞壓積評分較治療前均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）;對照1、2組之間各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組各項評分與對照1、2組相比較改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦梗死主要因為腦動脈血管出現(xiàn)粥樣化改變、缺氧，導(dǎo)致腦細胞損傷、血液流速緩慢，增加血液黏滯度，使得腦血栓形成?，F(xiàn)代醫(yī)學認為在病理情況下，血液的流動性和黏滯性發(fā)生異常，造成血液黏度增高和血栓形成，引起血液流速緩慢或阻滯等現(xiàn)象，導(dǎo)致血液流變學異常[13]。周鈺等[14-16]研究表明，缺血性中風的發(fā)生與其自身血黏度的改變有著密切的關(guān)系。肩手綜合征是腦梗死后常見一種并發(fā)癥?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為中風恢復(fù)期及后遺癥期多為虛實夾雜或本虛之證，氣虛、陰虛證逐漸明顯，“氣虛血瘀”或“痰瘀阻絡(luò)”等辨證提示“血瘀”之特性;氣虛無力推動血液循行或瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)不通，肢體失于濡養(yǎng)，進而肢體廢用等發(fā)為本病。

灸法治療各種痹痛療效顯著，其中熱敏灸具有更高的敏感性，極易容易激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，不僅可以加速表皮毛細血管的血液循環(huán)，可以改善血液的黏、聚狀態(tài)，促進微循環(huán)[17];還可以有效的刺激交感神經(jīng)，興奮動脈中β-受體，可降低全血黏度，減輕血液循行阻力[13]。因而血液流變學可以作為心腦血管系統(tǒng)等疾病的前瞻性指標[18]，檢測血液流變學可了解血液流變性在腦梗死中的變化[19]。已有研究證實，對患側(cè)肩部的三陽經(jīng)通過區(qū)域進行熱敏化探查，更能溫通局部經(jīng)絡(luò)氣血，辨證施治，療效顯著[8];PNF技術(shù)則利用牽張、壓縮關(guān)節(jié)和施加阻力、牽引等本體刺激和應(yīng)用螺旋對角線的運動模式達到促進運動功能恢復(fù)，臨床運用較為廣泛[10]。有研究證實[20-22]，熱敏灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肩部腫脹，改善血液循環(huán)，緩解疼痛，促進肢體功能恢復(fù)。本課題組通過前期大量基礎(chǔ)研究，詳細論述熱敏灸及PNF各自作用機制，表明熱敏灸結(jié)合PNF在改善中風后肩手綜合征患者臨床療效優(yōu)于單純采用熱敏灸或PNF技術(shù)[3]。根據(jù)本院生化室的檢測指標，本實驗選取檢測血液流變學中全血黏度（對血液黏滯程度有效反映）、血漿黏度、紅細胞壓積等進行實驗前后對照;全血黏度有高、中、低3種全血黏度，其中高切黏度能準確反映紅細胞變形性，而低切黏度則反映紅細胞聚集度;血漿黏度反映血液黏滯程度，與全血黏度呈正相關(guān)性[23]。本研究結(jié)果顯示：3組患者經(jīng)治療后上肢運動功能評分、全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積均較治療前有明顯改變（P<0.05），且觀察組的與對照1、2組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在改善血液流變學、提高上肢運動功能評分中優(yōu)于單一采用熱敏灸或PNF技術(shù)。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合PNF技術(shù)在診治改善腦梗死肩手綜合征患者癥狀取得的令人滿意的臨床療效，是可以推廣的有效方法之一。

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（本文編輯? 匡靜之）